LESÃO DE TURCO: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Pavilhão Fernandinho Simonsen, São Paulo, SP, Brasil

A articulação de Lisfranc, ou tarsometatarsal, é assim chamada em homenagem ao médico francês Jacques Lisfranc, que foi o primeiro a descrever uma amputação através dessa articulação.1-4 Esse complexo é formado por elementos ósseos (base dos metatarsos, cuneiformes e cuboide) e ligamentos que dão estrutura e suporte ao arco transverso do mediopé. Entre o cuneiforme medial e o segundo metatarso existe um forte ligamento oblíquo chamado ligamento de Lisfranc, que, associado ao efeito de encaixe mais proximal do segundo metatarso, constitui o principal estabilizador dessa articulação.1,3,5-8

A complexa anatomia de ossos e ligamentos dessa região, associada aos múltiplos padrões e mecanismos de lesão, torna a interpretação radiográfica e o diagnóstico um desafio, principalmente no atendimento de emergência.9

As fraturas-luxações da articulação de Lisfranc são lesões incomuns do pé e ocorrem a uma taxa de 1:55.000 a 60.000 anualmente, o que corresponde a 0,1% a 0,9% de todas as fraturas. Aproximadamente um terço dessas lesões não é diagnosticado, o que pode levar a dor crônica no pé acometido, osteoartrose e deformidades.1,3,10-13

Entre os diversos mecanismos de lesões descritos, o mais comum é uma flexão plantar sobre os metatarsos, associado ao estresse rotacional.9 Dessa forma, é importante que os médicos se familiarizem com os tipos de apresentação da fratura-luxação de Lisfranc, especificamente a discutida neste trabalho, denominada lesão de Turco, já que o diagnóstico e a intervenção precoce são essenciais para um melhor prognóstico.14,15 A lesão de Turco é uma lesão cujo mecanismo de trauma envolve baixa energia e causa apenas ruptura ligamentar, com ou sem a luxação dessa articulação, e ocorre especialmente em atletas.9

Esta lesão, portanto, se caracteriza pela abertura de até 5mm do espaço intermetatarsal do primeiro e do segundo metatarsos e pode variar, segundo a classificação de Nunley e Vertullo, dos estágios I a IV.16

Anatomia e biomecânica

O entendimento da anatomia do complexo tarso-metatarsal é essencial para que seja possível avaliar, diagnosticar e tratar as lesões dessa articulação. A estabilidade desse complexo é obtida por meio de uma arquitetura óssea e um suporte ligamentar. O primeiro, o segundo e o terceiro metatarsos se articulam com os cuneiformes medial, intermédio e lateral, nessa ordem, e o quarto e o quinto metatarso se articulam com o cuboide. O segundo metatarso, além de estar entre o primeiro e o terceiro metatarsos, tem a superfície de contato aumentada com os ossos que o circundam, já que a cunha intermédia está localizada mais proximalmente do que as cunhas medial e lateral, forma um encaixe do tipo chave-fechadura e aumenta, dessa forma, a estabilidade.17,18

Além do estruturado arcabouço ósseo, existe um suporte ligamentar. Os ossos do metatarso estão unidos pelos ligamentos intermetatarsais dorsais e plantares, assim como os cuneiformes e o cuboide, porém não existe ligamento que una a base do primeiro ao segundo metatarsal. Há ainda uma rede variável de ligamentos longitudinais e oblíquos que segura os quatro últimos metatarsais nos cuneiformes e no cuboide nos aspectos plantar e dorsal, além de dois ligamentos longitudinais que ancoram o primeiro metatarso no cuneiforme medial.17,18

O maior ligamento e o mais forte do complexo tarso- -metatársico é o denominado ligamento de Lisfranc, cuja origem se dá na superfície lateral do cuneiforme medial e se insere no aspecto medial da base do segundo metatarsal17,18 (fig. 1).

Fisiopatologia

As lesões de Lisfranc podem ser causadas por mecanismos diretos ou indiretos. Traumas diretos no dorso do pé são raros e podem complicar por contaminação, comprometimento vascular e síndrome compartimental. As lesões por mecanismos indiretos são responsáveis pelo maior número de casos e resultam tanto de uma força rotacional aplicada ao antepé com o retropé fixo quanto de uma carga axial em um pé fixo e em flexão plantar.14

A causa mais comum de trauma indireto descrita na literatura é o acidente automobilístico, que representa aproximadamente 40% a 45% das lesões.17 Outras causas descritas são quedas de alturas, acidentes com cavalos, acidentes motociclísticos e lesões em atletas.14,17

Figura 1 - Representação da anatomia óssea do médio e retropé na qual se observa encaixe tipo "chave-fechadura" do segundo metatarso com as cunhas. Em destaque o ligamento de Lisfranc e a identificação dos metatarsos (I ao V).

Diagnóstico

A história clínica e o exame físico bem feito são fundamentais para o diagnóstico. O paciente geralmente revela o mecanismo de trauma e refere uma dor no mediopé que varia muito em intensidade. Geralmente assintomático ao caminhar, apresenta dor ao correr, ao saltar e a outros movimentos esportivos. A localização dos pontos dolorosos é importante. Dor à palpação entre a base do primeiro e do segundo metatarsais é umachado importante mesmo sem lesões com diástase do espaço intermetatarsal.12,15-17

Testes provocativos também podem ser de grande ajuda. Os dois testes mais frequentemente usados são a compressão lateral e o teste de estabilidade axial entre o primeiro e segundo metatarsais, que são positivos quando reproduzem dor no médiopé. Shapiro et al.19 concluíram que os dois testes são positivos quando há ruptura do ligamento de Lisfranc. Há ainda um teste específico para lesões tarsometatarsais, que consiste na pronação passiva com abdução do antepé com o retropé fixo. Essa manobra produzirá dor no local do ligamento lesado.

Radiografias bem feitas também são fundamentais para o diagnóstico. As incidências anteroposterior (AP), perfil (P) e oblíqua (O) devem ser feitas, se possível com carga. A comparação com radiografias do pé contralateral podem ser úteis para detectar lesões sutis. Na incidência AP a face medial do cuneiforme intermédio deve estar alinhada com a face medial do segundo metatarsal. Na incidência oblíqua, o parâmetro de normalidade é a face medial do cuboide, que deve estar alinhada com a face medial do quarto metatarsal. No perfil observamos a presença de luxação ou subluxação anterior ou posterior das articulações tarsometatarsais. Em casos de dúvidas, devem ainda ser obtidas radiografias AP e P com carga, o que pode ajudar a evidenciar uma diástase entre o primeiro e o segundo metatarsal na incidência AP. Na incidência P com carga observa-se a queda do arco plantar ou subluxação dorsal.11,12,14-17

Classificação

A classificação usada para a lesão de Turco é a proposta por NunLey e Vertullo, especificamente para lesões no mediopé de atletas. Essa classificação divide as lesões em três estágios. Na entorse estágio I do ligamento de Lisfranc não há diástase ou perda do arco plantar. Na entorse estágio II há uma diástase de 2mm a 5mm por causa da falha do ligamento de Lisfranc, porém não há perda do arco plantar. No estágio III há diástase entre o primeiro e o segundo metatarsos e perda do arco plantar16 (fig. 2).

Materiais e métodos

Foram levantados artigos científicos que discutem a lesão de Lisfranc e a lesão de Turco propriamente dita de 1985 a 2012 nas bases de dados Scielo e Pubmed, com os seguintes descritores: "Lisfranc joint", "tarsometatarsal joint", "injuries", "fracture", "dislocation", "treatment" and "outcome". Foram encontrados 193 artigos, dos quais excluíram-se os com lesão osteoligamentar da articulação de Lisfranc, os por trauma de alta energia e os relatos de caso, os quais foram confrontados com casos levantados num típico hospital-escola de uma grande cidade entre 2006 e 2011 quanto a tratamento empregado, seguimento, avaliação pós-operatória e retorno a atividade pré-lesão e organizados por atividade esportiva, idade, lado acometido, classificação, tratamento e seguimento (tabela 1).

Para inclusão nesse estudo, foram selecionados pacientes atletas profissionais ou amadores, com lesão ligamentar exclusiva da articulação de Lisfranc (lesão de Turco), a qual foi diagnosticada pela história, pelo exame físico, pelas radiografias e pela ressonância magnética. Como fatores de exclusão, pacientes não atletas e lesões ósseas associadas. Chegou- -se a 10 pacientes: seis homens (60%) e quatro mulheres (40%), média de idade de 35 anos (20 a 61), lado acometido oito esquerdos (80%) e dois direitos (20%), avaliados pela classificação de Nunley e Vertullo,16 quatro tipo I (40%), quatro tipo II (40%) e dois tipo III (20%), com seguimento médio de 44,9 meses (17 a 76).

Figura 2 - Classificação de Nunley e Vertullo.16

Os pacientes foram tratados conservadoramente ou cirurgicamente, conforme a classificação da lesão.

Todos foram submetidos a um protocolo-padrão de reabilitação do nosso grupo, que consistia em quatro a seis semanas de imobilização com órtese e sem carga, fisioterapia analgésica e treino do gesto esportivo.

Para analisar os resultados, empregamos uma avaliação subjetiva que leva em consideração a dor e o desempenho na prática esportiva, considerados ruins, satisfatórios, bons e excelentes. Resultados ruins foram considerados os pacientes que apresentavam dor e não retornaram ao esporte; resultados satisfatórios foram considerados quando os pacientes mantinham dor, mas retornaram à prática esportiva em nível de rendimento abaixo do nível pré-lesão; resultados bons foram aqueles que apresentavamdor, porém retornaram à prática esportiva em um nível similar ao nível pré-lesão; resultados excelentes foram aqueles em que os pacientes não apresentavam dor e retornaram ao esporte em um nível igual ao da pré-lesão.

Nos seguimentos foram feitas radiografias nas incidências A, P e O, comcarga para avaliação da evolução.

Resultado

Após análise criteriosa individualizada de cada prontuário (paciente), foram estratificados os casos com base no tipo de tratamento, nas complicações pós-operatórias, nos resultados, no tempo de seguimento e nos sinais radiográficos de artrose.

Os pacientes com lesão tipo I (4, 5, 7 e 10) foram tratados de forma conservadora conforme nosso protocolo-padrão, os 5 e 7 evoluíram com bom resultado e os 4 e 10 comexcelente resultado.

Os pacientes com lesão tipo II (1, 2 e 9) foram submetidos a tratamento cirúrgico, o 1 e o 9 foram tratados com redução aberta e fixação interna (Rafi) com dois parafusos paralelos de pequenos fragmentos (3,5mm) passados um da cunha medial para a base do segundo metatarso e o outro da cunha medial para a cunha intermédia. No seguimento, ambos apresentaram bom resultado, porém o 1 evoluiu com deiscência de sutura e infecção superficial de pele e sem artrose e o 9 semcomplicações da ferida operatória (FO) e com sinais radiográficos de artrose. O paciente 2 foi tratado com Rafi com um parafuso oblíquo de pequenos fragmentos (PF) passado da cunha medial para a base do segundo metatarso, evoluiu com infecção superficial de pele no pós-operatório e no seguimento apresentou um resultado ruim, o qual atribuímos à redução não anatômica obtida na cirurgia. Evoluiu com artrose. O paciente 8, também com lesão tipo II, foi tratado de forma incruenta, por causa do diagnóstico tardio e da evidência radiográfica de anquilose do médiopé, e apresentou um resultado ruim.

Os pacientes com lesões tipo III (3 e 6) foram submetidos a tratamento cirúrgico, o 3 foi submetido a Rafi com dois parafusos esponjosos de rosca parcial de pequenos fragmentos divergentes, um da cunha medial para a base do segundo metatarso e outro da cunha medial para a intermédia, associado a fio de Kirschner do segundo metatarso para a cunha intermédia. Na evolução apresentou bom resultado e sem artrose. Foi submetido à retirada do fio de Kirschner com seis semanas. O paciente 6 foi tratado com Rafi e parafusos paralelos, com evolução satisfatória e artrose (tabela 2).

Discussão

Segundo a literatura, mais de 20% das fraturas-luxações de Lisfranc não são diagnosticadas na avaliação inicial,3,4 o que torna a suspeição e o diagnóstico precoce um prerrequisito para o correto manejo dessa lesão. Para evitar sequelas em longo prazo e impotência funcional dessa articulação, o consenso advoga a redução anatômica e a estabilização articular para um adequado seguimento e uma adequada recuperação.20-24 Geralmente as leões de Lisfranc são decorrentes de trauma de alta energia.3 O acidente automobilístico é a principal causa dessas lesões. Na nossa casuística, o mecanismo de trauma mais comum foi o de baixa energia. O principal durante a prática esportiva é a flexão plantar sobre os metatarsos, associada com estresse rotacional, em concordância com o descrito no artigo original de Turco.15

O diagnóstico é obtido pelo exame físico minucioso, que demonstra pacientes com dificuldade ou até impossibilidade de suportar carga no membro acometido, com dor {a palpação na topografia da articulação entre o primeiro e segundo metatarsais e eventualmente edema e sudorese local. É de grande importância a feitura de radiografias com carga, nas posições frente, perfil e oblíqua do pé acometido. Em caso de dúvida, está indicada a ressonância magnética para o diagnóstico.

Foi usada a classificação descrita por Nunley e Vertullo16 para interpretação e a classificação das lesões, que guiou também o tratamento. Não há consenso na literatura com relação ao tratamento: redução aberta ou fechada com o uso de fios ou parafusos, posicionamento dos parafusos e a própria indicação da artrodese. Em nossa casuística nenhum paciente foi submetido a artrodese. Esse é o fim previsível para as lesões não reduzidas adequadamente associado ou não a falha da síntese, ou não diagnosticados, que evoluíram com artrose sintomática. Porém houve umcaso (paciente 8) no qual o diagnóstico não foi feito no atendimento inicial em outro serviço. Deu entrada em nosso serviço com uma evolução de dois meses da lesão e optou-se pelo tratamento conservador. O paciente evoluiu com artrose e anquilose, porém sem sintomas que justificassem uma artrodese.

Conforme publicado em trabalhos recentes, a redução anatômica e a fixação interna são os fatores essenciais para um bom resultado terapêutico nas lesões tipos II e III pela classificação de Nunley e Vertullo, o que está em concordância com os nossos resultados, como evidenciado no paciente 2, com o qual não foi obtida a redução anatômica e o paciente evoluiu com resultado ruim.7,25-31

O tratamento conservador fica indicado para lesões grau I apenas, visto que a redução inicial se perde com a melhoria das partes moles e também por causa da tendência ao seu desvio inicial.22

As lesões grau II e III admitem várias técnicas e abordagens, que variam de acordo com a experiência e a preferência do cirurgião e podem ser redução fechada e fixação percutânea com fios ou parafusos,32 redução aberta e fixação interna com os mesmos materiais20,24,17,33 e até artrodese primária.30

Perugia et al.34 em 2003 fizeram tratamento deste tipo de lesão com redução fechada e fixação interna com parafusos esponjosos de 4mm percutâneos em 42 pacientes, 12 com lesões puramente ligamentares e 30 osteoligamentares com seguimento próximo de 58 meses. Os resultados foram avaliados pelo Aofas midfoot functional score com a média de 81 pontos. Nesse trabalho não foram diferenciados o tratamento e os resultados obtidos para os pacientes com lesões exclusivamente ligamentares (lesão de Turco) e lesões osteoligamentares (fratura-luxação de Lisfranc). Além disso, os autores não mencionam na evolução de seus casos a artrose, o retorno ao trabalho e a dor residual.

Perez et al.,24 Rammelt et al.25 e Tan et al.26 usaramredução aberta e fixação interna com fios de Kirschner (2,5 a 3,5mm) por uma ou duas vias de acesso. Em seu trabalho, de todas as complicações possíveis (infecção, perda da redução, necrose de pele), Perez et al.24 apresentaram um caso de infecção e três com necrose de pele num seguimento de 76 meses. Rammelt et al.25 mostraram um caso com necrose de pele e um com infecção. Tan et al.,26 emumseguimento de 36 meses, evidenciaram 10 artroses da articulação tarsometatársica, porém todos voltaram ao trabalho e 11 (dos 12 pacientes) apresentaram melhoria total ou parcial da dor. Nenhum dos autores apresentou perda de redução em seus seguimentos e as sínteses foram retiradas com oito semanas de pós-operatório. Temosumcasoemque foi usada síntese mista (parafuso e fio), no qual o fio foi retirado com seis semanas de pós-operatório. Não houve complicações e obtivemos um bom resultado.

A grande maioria dos autores7,25,27-30,33,34 usa redução aberta e fixação interna com parafusos de pequenos fragmentos. Apenas Mulier et al.31 fizeram o tratamento com parafusos de grandes fragmentos (4,5 mm). Em seu estudo feito com 16 pacientes e com um seguimento de 30 meses, foi retirado o material de síntese em 12 semanas, após evidência de consolidação óssea e/ou cicatrização ligamentar. Apresentaram como resultado: dois pacientes com distrofia simpático-reflexa, 15 que evoluíram com artrose precoce dessa articulação e dois casos, pela gravidade da lesão, foram submetidos a artrodese primária. Em concordância com a literatura, usamos Rafi com parafusos de pequenos fragmentos.

Dos trabalhos em que os pacientes com lesões osteoligamentares da articulação de Lisfranc foram submetidos à redução aberta e fixação interna com dois parafusos, Arntz et al.7 tiveram como resultados com 34 pacientes: 20 evoluíram com artrose sem necessidade de artrodese, 21 voltaram ao trabalho e 29 tiveram melhoria total ou parcial da dor. Kuo et al.28 tiveram problemas com a fixação (soltura do material de síntese e perda de redução) em 12 de seus 48 pacientes que evoluíram com artrose, porém apenas seis necessitaram de artrodese.

Ly e Coetzee,29 em seu estudo, submeteram os pacientes com lesão puramente ligamentar (20 casos) a redução aberta e fixação interna com dois parafusos. Apresentaram falha da síntese em 16 casos e 15 evoluíram com artrose. Desses, cinco foram reabordados e submetidos a artrodese. Dos 20 pacientes tratados, apenas seis voltaram ao trabalho. Dos nossos 10 casos de lesões puramente ligamentares, cinco foram cirúrgicos e quatro foram submetidos a Rafi com dois parafusos. Desses, um evoluiu com infecção e deiscência da sutura (paciente 1), porém apresentou bom resultado e sem artrose. Dois apresentaram bons resultados e umdeles evoluiu com artrose assintomática (paciente 9) e o outro sem artrose (paciente 3). E o último (paciente 6) apresentou resultado satisfatório com artrose assintomática.

Não usamos o escore Aofas na nossa avaliação por não ser um método de avaliação satisfatória em atletas. Por esse motivo, sugerimos a avaliação descrita nos materiais e métodos, que estratifica os resultados em ruim, satisfatório, bom e excelente e sua correlação clínica.

Conclusão

O diagnóstico correto influencia diretamente no tratamento e no resultado final obtido e o desconhecimento da lesão é o principal responsável pelo subdiagnóstico da lesão de Turco e suas complicações. Há necessidade de estudos prospectivos randomizados que comparem os tipos de síntese e a evolução dos casos tratados com as mesmas para uma definição do melhor tratamento.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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