Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP - São Paulo (SP), Brasil. Obtenção do título de Doutor em Medicina pela FCMSCSP.
1. Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP - São Paulo (SP) - Brasil.
2. Professor Consultor do Grupo de Quadril da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP - São Paulo (SP) - Brasil.
3. Professor Assistente Doutor da da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP - São Paulo (SP) - Brasil.
4. Professor Assistente Doutor da da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP - São Paulo (SP) - Brasil.
5. Professor Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSCSP - São Paulo (SP) - Brasil.
Endereço para correspondência: Pavilhão "Fernandinho Simonsen", Rua Dr. Cesário Motta Jr., 112 - 01221-020 - São Paulo (SP) - Brasil. Tel.: (11) 3225- 0958.
Provavelmente, a fratura que mais sintetiza a dificuldade de um tratamento ortopédico é a fratura do colo femoral. Existem centenas de diferentes métodos de tratamento disponíveis, o que acaba por convencer-nos de que nenhum é absolutamente satisfatório. Assim, cabe-nos procurar saber qual é o menos insatisfatório, aquele que menos complica, o menos difícil, o que é mais capaz de fornecer bons resultados, porque sabemos que o assunto chama atenção, afinal, ainda "não está resolvido" com grandes controvérsias, tanto na escolha do método de fixação quanto outras formas de tratamento.
Nosso intuito é fixar a fratura conseguindo estabilidade por método rígido, utilizando os pinos de Garden. Isso demanda a obrigatoriedade da redução anatômica; muitos ortopedistas desistem de tratá-la, optando por outro princípio tecnicamente mais fácil, a compressão no foco de fratura, ou mais fácil ainda, amputando a cabeça femoral e implantando uma prótese. Dada a heterogeneidade de opções, é importante conhecer os princípios do tratamento, muito mais que os métodos disponíveis.
O objetivo deste trabalho é entender melhor as duas principais complicações do método de fixação, ou seja, a perda da redução (PR) e o colapso segmentar da cabeça femoral (CSCF); além disso, procurar reconhecer os vários aspectos envolvidos nos mecanismos capazes de provocar essas complicações e sua relação com as variáveis estudadas.
MÉTODOS
No período compreendido entre 1982 e 1996, no "Pavilhão Fernandinho Simonsen" da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, foram encontrados 67 prontuários de pacientes com fratura do colo femoral, tratados com redução e fixação pelo método de Garden.
Com o objetivo de homogeneizar a casuística, excluíramse as fraturas provocadas por traumatismo de alta energia (sete casos), fratura patológica (dois casos), pacientes sem dados suficientes nos prontuários (sete casos), infecção (um caso), fraturas consideradas estáveis na avaliação inicial (dois ca-sos) e pacientes com tempo de seguimento inferior a dois anos (sete casos). Os nove casos com tempo de seguimento inferior a dois anos que evoluíram com PR foram mantidos, totalizando 41 casos estudados.
A idade variou de 37 a 81 anos, com média de 63,1 ± 9,1 anos. O sexo feminino foi acometido em 31 casos (75,6%) e o masculino em 10 casos (24,3%). Dos pacientes, 40 eram da raça branca (97,6%) e um da negra (2,4%).
O lado direito foi operado em 19 casos (46,3%) e o esquerdo em 22 casos (53,6%), nenhum bilateral.
O tempo mínimo de seguimento nos pacientes acompanhados por mais de dois anos foi de 24 meses e o tempo máximo foi de 180 meses, média de 76,7 ± 36,3 meses. Considerando os nove casos que evoluíram com PR e que foram acompanhados até a ocorrência desta, o tempo mínimo foi de um mês e o máximo de 10 meses, média de 5,2 ± 3,0 meses. O tempo decorrido entre o traumatismo e a realização da fixação variou de um a 17 dias, média de 6,2 ± 3,6 dias. O tempo operatório variou de 65 a 240 minutos, média de 121,4 ± 42,7 minutos.
Todas as radiografias foram avaliadas em três períodos. No período pré-operatório e denominado inicial, no período pósoperatório imediato, denominado POi, e no período pós-ope-ratório mais tardio possível, denominado POt, nas incidências radiográficas ântero-posterior (AP) e em perfil.
Quanto aos dois pinos de Garden, aquele posicionado anteriormente no colo femoral foi denominado pino varo e aquele posicionado posteriormente, pino valgo. As radiografias foram observadas quanto às variáveis classificação, índice de Garden, ângulo de inserção dos pinos, distância do pino à região subcondral da cabeça femoral, contato do pino valgo com o calcar femoral nas duas incidências radiográficas, lateralização do fragmento distal após a fixação, quadrantes da cabeça femoral atingidos pelos pinos, encurtamento do colo, extrusão dos pinos, classificação de Singh(1) e diferenças nas medidas entre o POi e POt, cujo objetivo foi o de verificar a movimentação relativa da cabeça femoral em relação ao colo e se existe relação com o CSCF, naqueles que não apresentaram PR (n = 32).
RESULTADOS
Clinicamente, notou-se a necessidade de reoperação nos casos que evoluíram com CSCF, o que foi observado em nove pacientes (N = 41, 21,9%). Desses, três (33,3%) já haviam sido submetidos a outro procedimento operatório no quadril devido ao CSCF e seis (67,7%), não.
A redução foi cruenta em três casos (7,3%) e incruenta em 38 (92,7%), não apresentando associação significante com a presença ou ausência de CSCF e PR (p > 0,05). Quanto à faixa etária, sexo, cor e lado operado, não existiu associação significante.
De acordo com a classificação proposta por Garden(2), 30 fraturas foram classificadas como grau III (73,1%) e 11 fraturas como grau IV (26,9%). A classificação de Garden apre-sentou associação significante com a presença ou ausência de CSCF (p = 0,042) e PR (p = 0,041). A percentagem de pacientes classificados como Garden III é significantemente maior entre os pacientes sem CSCF e com PR; chama atenção o fato de que todos os que tiveram essa complicação foram classificados como grau III de Garden.
Quanto ao índice de Garden, o propósito de sua medição foi o de comparar a redução obtida com os resultados. Os valores obtidos estão expostos na tabela 1, que nas radiografias do período pós-operatório imediato foram baseados em 41 casos e, no período pós-operató-rio tardio, em 32 casos, pois foram excluídos os que evoluíram com PR.
Quanto à diferença entre as medidas realizadas nos dois períodos (POi menos POt), observamos diferença estatisticamente significante entre os pacientes que evoluíram com ou sem CSCF no tocante ao índice de Garden, tanto na incidência radiográfica AP como em perfil. A média de perda do ângulo nos pacientes com CSCF na incidência AP nos pacientes que evoluíram com CSCF foi de 4,9o, contra 1,4o nos que evoluíram sem CSCF e no perfil, 6,4o, contra 2,3o (tabela 2).
Quanto às diferenças entre os períodos POi e POt, há evidências de que o índice de Garden nas incidências AP e em perfil apresentam valores maiores no período POi quando comparado com o POt. As medidas descritivas da tabela 3 confirmam esses resultados.
Para comparação desses resultados nos períodos POi e POt foram realizados testes de Wilcoxon para os índices de Garden AP e em perfil. Os valores p encontrados foram menores que 0,001, indicando que há diferença significante entre esses resultados. Assim, pode-se dizer que os índices de Garden AP e de perfil no período POi em relação ao período POt foram diferentes, com maiores valores obtidos no período POi, ou seja, há movimentação da cabeça femoral, com tendência à diminuição do ângulo de redução obtida durante o transcurso do período pós-operatório. A média das diferenças do índice de Garden AP do POi em relação ao POt foi de 2,4º ± 3,3º e, no em perfil, de 3,4º ± 5,1º (tabela 3).
Quanto ao ângulo de inserção dos pinos, a medição foi realizada para verificar alterações na angulação dos pinos durante o processo de consolidação ou CSCF e se as diferentes angulações encontradas apresentam correlação significante com a complicação. Pode-se dizer que os ângulos dos pinos valgo e varo no período POi em relação ao POt foram diferentes, com maiores valores obtidos no POi, ou seja, a angulação dos pinos também diminui durante o período pós-operatório, indicando cia do pino posicionado em posição de varo (anteriormente que os pinos se movem em conjunto com a cabeça femoral no colo) nas duas incidências radiográficas (p = 0,036) com (tabela 4). CSCF. Em todos os casos observamos as maiores diferenças
Quanto à distância dos pinos à região subcondral da cabeça médias no grupo de pacientes com CSCF, ou seja, ocorreu maior femoral, os resultados indicam que não existe associação sig-alteração desses resultados do período POi para o período POt nificante entre a que os pinos mantinham com a região sub-entre os pacientes com CSCF, provavelmente pelo movimento condral da cabeça femoral com a presença ou ausência de PR de retroversão da cabeça femoral no processo de consolida-(p > 0,05) e que existe associação significante entre a distân-ção.
Quanto ao contato do pino valgo (posterior) com o calcar femoral, o objetivo dessa observação foi averiguar se o contato com o calcar ou o contato posterior tem influência na estabilidade da fixação e, conseqüentemente, no índice de complicações. Observou-se nas radiografias em AP que o pino fazia contato com o calcar femoral em 26 casos (63,4%) e não em 15 casos (36,6%).
Quanto ao contato do pino posterior ao calcar femoral na radiografia em perfil, foi observado contato em 30 casos (73,1%) e não em 11 (20,9%). Essas variáveis apresentaram associação significante (p < 0,05) com a presença de PR. Não ocorreu relação estatisticamente significante entre essas variáveis e o CSCF, ou seja, o apoio correto do pino no calcar femoral melhora a estabilidade da fixação (figura 1).
Quanto à lateralização do fragmento distal após a fixação, o objetivo dessa medição foi procurar falhas na consolidação e CSCF por esse motivo. Mediram-se valores de lateralização entre zero e 9mm, média de 2,5 ± 2,4mm. Quando estudamos a relação da lateralização com a presença das complicações, observamos não haver diferença significante entre os valores.
Quanto ao encurtamento do colo, nos casos que consolidaram (N = 32) variou de zero a 22mm, média de 5,0 ± 6,7mm.
Não se conseguiu provar estatisticamente a diferença entre o grau maior ou menor do encurtamento do colo femoral como causa para o CSCF. Observou-se, porém, que nos casos que evoluíram com CSCF o valor foi em média de 7,4 ± 8,6mm e nos casos sem CSCF, em média de 4,0 ± 5,9mm (figura 2).
Quanto à extrusão dos pinos, o objetivo foi avaliar a quantidade de movimento de extrusão dos pinos com relação à cortical lateral do fêmur que ocorre no período pós-operató-rio, pela movimentação da cabeça femoral no processo de consolidação ou CSCF. Observamos que os resultados da extrusão nos pinos valgo e varo no período POi em relação ao período POt foram diferentes, com maiores valores obtidos no período POt, ou seja, os pinos também tendem a extruir durante o transcurso do período pós-operatório, seguindo o movimento que ocorre na cabeça femoral.
Quanto à classificação de Singh(1), o objetivo foi o de observarmos se existe maior tendência à perda da redução, diretamente proporcional ao grau de osteoporose. Há associação significante com a PR (p = 0,045), ou seja, o grau de osteoporose é diretamente proporcional ao índice de perda de redução.
Quando comparamos o grau de osteoporose com o CSCF, não houve relação significante (tabela 5).
Coincidentemente, observou-se CSCF e PR em nove casos (21,9%). O tempo de aparecimento das alterações radiográficas do CSCF variou de 16 a 96 meses, média de 28,6 ± 25,4 meses, e o da PR, de dois a 10 meses, média de 5,3 ± 2,9 meses.
Uma vez que avaliamos a associação de todas as variáveis quantitativas e qualitativas disponíveis para o presente estudo e a presença ou ausência de CSCF e PR nas fraturas do colo femoral, observamos fatores associados e fatores não associados com as complicações mais comuns, atingindo o objetivo proposto. No entanto, vale destacar que, sendo o número de pacientes com CSCF e PR igual a nove, a possibilidade de apresentação de análises mais complexas é menor e, no entanto, a importância dos resultados descritivos é maior.
DISCUSSÃO
O tratamento das fraturas do colo do fêmur é um problema secular para os ortopedistas. Em anos passados era o evento terminal nas vidas de frágeis indivíduos, que geralmente morriam após alguns dias por complicações cardíacas, pulmonares ou renais, agravadas pelo repouso forçado e imobilismo compulsório. Nos dias de hoje, sua incidência parece estar aumentando no mundo inteiro, provavelmente associada ao aumento da idade da população. A morbimortalidade tende a diminuir devido ao melhor entendimento dos mecanismos provocadores da fratura e das técnicas cirúrgicas para mobilização precoce.
Em 1889, Senn(3) propôs a redução e fixação das fraturas desviadas do colo femoral com osso, marfim ou ferro estéreis. Espantoso foi observar que, naquela época, já afirmava que a única causa de pseudartrose em uma fratura intracapsular do colo femoral é a nossa incapacidade em manter a coaptação e a imobilização dos fragmentos durante o tempo necessário para que tenha lugar a consolidação. As complicações e a grande oposição à técnica na época cederam lugar ao tratamento conservador, que se manteve por muito tempo.
Como os resultados iniciais do tratamento substitutivo à cabeça femoral geralmente são bons, ocorreu natural entusiasmo com a técnica. Coventry(4), em 1959, chamou atenção para que, tecnicamente, a fixação bem sucedida de uma fratura do colo femoral é mais difícil que a inserção de uma prótese, porém, o melhor resultado após a artroplastia nunca é tão bom quanto aquele após a redução fechada e a fixação interna com subseqüente consolidação da fratura, afirmação que não pode ser mais moderna e consensual nos dias de hoje(5-10).
Coventry(4) e Deyerle(11) salientam que o entusiasmo pelo uso da cabeça femoral artificial tomou o lugar dos esforços entusiásticos de obter a união óssea. Esta conduta pode estar associada também ao ao fato de que a artroplastia encurta o tempo de recuperação funcional, quando considerada em relação ao pré-operatório(12).
Todos os métodos disponíveis para a fixação das fraturas do colo femoral encaixam-se em dois princípios: estabilização ou compressão. Assim, é mais fácil o entendimento do método baseado no princípio utilizado, nossa proposta nesta discussão.
O princípio da estabilização consiste em utilizar do método que proporcione fixação mais rígida possível e bloqueie ao máximo qualquer movimento no foco de fratura. Para conse-guir-se isso, geralmente são necessários vários parafusos ou pinos, com diferentes diâmetros e rosca longa o suficiente para cruzar o foco de fratura.
O princípio da compressão consiste em utilizar do método que provoque o contato íntimo entre os fragmentos por compressão entre o coto do colo fraturado e o fragmento cefálico. Para isso, as roscas têm que ser inseridas somente no fragmento proximal, não cruzando o foco de fratura.
Somente com dois princípios em mente, o grande objetivo é evitar que a fratura, uma vez fixada, perca a redução. Essa é a mais temida das complicações, já que, diante dela, invariavelmente enfrentaremos novo procedimento cirúrgico se o desejo for o de restabelecer a melhor funcionalidade ao quadril.
Independente da simplificação conceitual dos princípios, muitos outros conceitos devem ser melhor avaliados. Nem o traço de fratura ainda é bem entendido; existe a tendência a considerá-lo como de padrão único tipo helicoidal, comum a todas as fraturas desviadas do colo femoral(13-14).
O termo necrose muitas vezes é citado como sinônimo de colapso e isso deve ser diferenciado. A necrose é fenômeno precoce e microscópico, que ocorre na maioria das fraturas do colo femoral. O colapso é fenômeno tardio e macroscópico, decorrente da incompleta revascularização que invariavelmente ocorre na tentativa natural de reparação(15).
O diagnóstico do colapso segmentar da cabeça femoral apresenta vários critérios para sua definição, porém, o mais aceito é a ocorrência de deformidade variável na área de car-ga após a consolidação, podendo acontecer até o terceiro ano do período pós-operatório, também utilizado neste estudo(16-19), embora tenhamos observado que um dos casos desenvolveu sinais radiográficos de colapso aos oito anos do pós-ope-ratório (figura 3).
A falha na consolidação das fraturas do colo femoral pode ocorrer basicamente por dois motivos. A osteossíntese foi insatisfatória para manter a posição de uma cabeça femoral frá-gil até que a consolidação aconteça ou a fratura deixa de consolidar, mecanismo similar a qualquer pseudartrose do sistema músculo-esquelético, diretamente proporcional à estabilização conseguida.
propósito de qualquer técnica é limitar o movimento no foco de fratura ao máximo. Isso é difícil, já que se trata de fragmento pequeno, submetido a grandes solicitações mecânicas. O correto entendimento desses fenômenos mecânicos é muito importante. Linton(20), ao estudar o mecanismo que leva ao desvio da fratura, observou que o fator comum a todas elas é a quantidade de rotação externa. O grau de impacto do colo femoral posterior contra a borda posterior do acetábulo, provocado pela rotação externa, é capaz de causar todos os tipos de desvio que conhecemos. Quando o choque é suficiente para provocar cominuição da cortical póstero-medial do colo femoral, a fratura tende a desviar-se em maior ou menor grau.
A estabilização dessa cominuição é dada também pela posição em rotação externa, na tentativa natural de colocar o foco fraturário em íntimo contato, mesmo que isso represente uma deformidade. Em outras palavras, a fratura sempre tenderá a retornar à sua posição inicial após a redução. A função de qualquer método é evitar esse fenômeno(18-19,21). Concordamos com a observação de que a perda de redução resulta com freqüência em extrusão ou intrusão do método de fixação e que o encurtamento do colo é aparente na radiografia AP e não real, pois é decorrente da progressiva perda em rotação externa(20,22).
Resta conhecer o que realmente é capaz de impedir ao máximo o movimento no foco de fratura. A forma de fixação, o grau de osteoporose e a quantidade de cominuição da cortical posterior do colo femoral muito provavelmente são os principais envolvidos. Quanto à osteoporose, nosso estudo demonstra relação significante entre o seu grau pela classificação de Singh e as perdas de redução, o que é previsível, apesar das críticas a esse tipo de classificação, puramente radiográfica(23). A má técnica de fixação realmente piora o resultado, como também observamos. Nos nossos casos, a técnica foi considerada ruim em 11 fraturas (26,8%). Chama-nos atenção o fato de que todos os casos que complicaram com perda de redução estarem contidos nesse grupo(17-19,24-25).
Há evidências de que a irrigação é determinante na conso-lidação(19), porém, a cabeça femoral pode revascularizar-se, corroborando a idéia de que a estabilização é o fator determinante no resultado final(15,17,19,26).
Quanto à classificação de Garden(27), 30 fraturas (73,1%) foram classificadas como grau III e 11 (26,9%) como grau IV, nas quais observamos associação significante com a presença ou ausência de CSCF e PR. A percentagem de pacientes classificados como grau III é significantemente maior entre aqueles sem CSCF e com PR. Isso também chama atenção, pois esperávamos que, nos graus IV de Garden, as fraturas se comportassem com maior número de complicações no tocante à consolidação, o que não ocorreu neste estudo.
A classificação de Garden é a mais utilizada em todo o mundo, porém, enfrenta alto grau de discordância entre diferentes observadores(28), além de não levar em consideração a projeção de perfil. Existem autores que não observaram influência da classificação no índice de complicações quanto à qualidade da redução obtida e incidência de pseudartrose(29-30).
Diante dessas informações, interrogamos se não é melhor classificar as fraturas simplesmente naquelas desviadas, instáveis (dos graus III e IV de Garden) ou não desviadas, estáveis (dos graus I e II de Garden). Esses dois grupos compor-tam-se diferentemente quanto às complicações e também quanto ao tratamento a ser instituído(29,31-34).
Quanto ao tempo de retardo entre o traumatismo e a realização da fixação, também não encontramos diferença significante entre aqueles que foram submetidos à fixação precoce ou tardiamente, tanto quanto à PR como ao CSCF(35,36).
Garden chama atenção para a descrição da absorção dos fragmentos que ocorre no foco de fratura como sendo uma grande ilusão radiográfica. Mesmo que ocorra verdadeira absorção nas fraturas não consolidadas de longa data, a aparência dessa imagem radiográfica na fratura recente é criada pela recorrência da deformidade com rotação externa do fragmento distal e aparente encurtamento do colo femoral na radiografia AP, fato também por nós observado. Esse encurtamento é apontado como a causa da perda de redução, ou seja, o método foi incapaz de manter a redução(23).
Quanto à fisiologia do CSCF, é consenso que não ocorre em fraturas que não consolidam. É necessária carga sobre uma área infartada para que o colapso se manifeste radiografica-mente(26) (figura 4).
Com isso, dificilmente podemos atribuir as falhas somente à não confirmada isquemia, tachada como a principal responsável pelas complicações. Sabe-se que alterações avasculares acompanham a consolidação, mas não que a previnam. Fatores biomecânicos estão envolvidos(26). Até que seja provado que a perda precoce de redução seja resultado de isquemia, essa idéia deve ser levada somente como conveniente desculpa pelo insucesso. Mais difícil ainda é explicar como muitas fraturas que consolidam em boa posição conseguem evitar as deformidades radiográficas atribuídas à necrose avascular, enquanto que essas alterações são observadas regularmente quando a união ocorre, após reduções ruins ou reduções em posição de acentuado valgo(26-27,37).
Guimarães(37), estudando o CSCF nas fraturas do acetábulo, conclui que, quanto mais anatômica for a redução de uma fratura acetabular, ou seja, menos incongruente a superfície articular, menor a probabilidade da ocorrência de CSCF. Gar-(26) interroga se o colapso que se segue às fraturas do colo femoral não pode ser decorrente da falta de redução anatômica, o que resulta em incongruência articular e colapso.
Quanto ao método de redução ou fixação da fratura, não existe diferença quanto à ocorrência de CSCF(18,33,36,38). Apesar disso, observamos neste estudo, porém não pudemos comprovar estatisticamente, provavelmente por falta de maior número de casos, que os pacientes com CSCFevoluem com maior quantidade de encurtamento do colo femoral durante o processo de consolidação.
Além disso, os pacientes com CSCF apresentam diferenças na mensuração do índice de Garden tanto na radiografia AP como de perfil, porém, maiores ainda na incidência em perfil quando comparadas com os casos sem CSCF, o que nos faz pensar que, quando existe total estabilidade no foco da fratura, a mesma tende a consolidar sem complicações. Quando ocorre algum movimento entre os fragmentos, mas a fratura consolida, tende a ocorrer o CSCF, e quando esse movimento é extremo, ocorre a perda da redução.
Charnley(39) observa, baseado no grau de extrusão do método de osteossíntese, que o mesmo pode ser preditivo de complicações, e que, quanto maior o grau de extrusão, maior o índice de CSCF. Apesar de preocupante complicação, o CSCF nem sempre representa novo procedimento cirúrgico. Encontramos que 67,7% dos pacientes com CSCF não necessitaram de outro procedimento cirúrgico no seguimento. Esse fenômeno foi também observado por outros autores(16,18,26,36,38-40, 43).
Quanto à distância que os pinos devem manter em relação à região subcondral da cabeça femoral para ótima fixação, é geralmente aceito que piores resultados ocorrem nos posicionados acima de 10 milímetros dessa região(35); por isso, talvez tantos autores preconizem a fixação a até 10 milímetros do osso subcondral(18,21,35,41). Outros recomendam a fixação mais profunda, até cinco milímetros da região subcondral da cabeça femoral(25,38). Outros, mais profundamente ainda, ancorando os pinos à região subcondral da cabeça femoral(24).
Parker(32) não encontra diferença nos resultados baseados nessas distâncias. Este estudo não conseguiu estabelecer qual é a melhor distância que o pino deve ser implantado com relação à região subcondral da cabeça femoral, porém, espera-se que, quando muito distante, possa favorecer a perda da redução e, quando muito próximo, possa protruir para dentro da articulação quando os movimentos da cabeça femoral têm início, tanto no processo de consolidação como perda de redução ou CSCF.
Quanto à redução da fratura do colo femoral, a opinião mais aceita é de que a fratura deve ser bem reduzida(5,18,21,23-27,30-33,37-38,42-43).
Para qualificar a redução da fratura como aceitável, baseados no índice de Garden ideal, também existem diferentes opiniões. A mais aceita é a de simplificar o conceito, aceitando entre 155º e 180º na radiografia AP e entre 180º e 155º na radiografia em perfil(6,27).
Há também que levar em consideração as dificuldades na medição do índice de Garden, principalmente na projeção radiográfica em perfil. A utilização transoperatória de radioscopia torna quase impossível visibilizar linhas de força em am-bas as projeções, restando a confiança do ortopedista em sua experiência pessoal para conseguir bom ângulo de redução(26).
Quanto ao CSCF e sua relação com a redução obtida, observamos que o fato de ser cruenta ou incruenta, o tempo entre o traumatismo e a fixação em posição de varo não o influenciaram, além do que, mesmo nos casos onde ocorre o colapso, as fraturas consolidam no mesmo tempo(21).
Quanto ao desvio medial da cabeça femoral com relação ao colo, muitas vezes citado como "desvio no calcar femoral" após a redução, também é considerado fator determinante nas perdas de redução. Saito(30) considera o desvio medial maior que 20mm como causa. Observamos nesta série valores entre zero e nove milímetros, média de 2,5 ± 2,4mm, não estatisticamente significantes como causa de perda de redução.
Quanto à medida do encurtamento do colo femoral, apesar de a mensuração de estruturas tridimensionais em radiografias que fornecem imagens bidimensionais estar aberta a críticas, procuramos determinar um critério objetivo, por medição radiográfica direta, determinando dois pontos razoavelmente constantes e que englobassem todo o colo femoral. Obtivemos valores que variaram de zero a 22mm, média de 5,0 ± 6,7mm (figura 2).
Quando estudamos esses números naqueles que não tiveram CSCF, a média obtida foi de 4,0 ± 5,8mm e, nos que o apresentaram, 7,4 ± 8,5mm, valores não estatisticamente significantes, porém de diferença chamativa. Se tivéssemos tido maior número de casos, talvez pudéssemos afirmar categoricamente essa observação, que nos reforça a idéia de que a incongruência articular propiciada pela perda progressiva em rotação externa, com encurtamento, que é apenas aparente, tem papel bem estabelecido nesse processo natural de acomodação dos fragmentos no período pós-operatório.
O método escolhido para a fixação tem por obrigação evitar ao máximo essas forças. A quantidade dessa "perda" pôde ser determinada estatisticamente em algumas variáveis pareadas estudadas, em que se observou significância quanto ao índice de Garden na projeção AP e em perfil. Nos casos sem CSCF, na incidência AP, a média foi de 1,4º e, nos casos com CSCF, de 4,9º. No perfil, 6,4º contra 2,3º.
Finalizando, nossa proposta é a de continuar utilizando do método de Garden para a redução e a fixação das fraturas do colo femoral, pois provou-se satisfatório dentro dos padrões atuais disponíveis, fazendo-se necessário estabelecer um padrão de tratamento.
Apesar de estar sujeita a críticas, a categorização por idade é o único dado objetivo de que dispomos para avaliar o estado físico dos pacientes.
Nos pacientes abaixo dos 70 anos de idade, com boas condições físicas e sem alterações clínicas associadas, o melhor é optar pela fixação. Dos 70 aos 80 anos de idade, a opção pode ser entre a fixação e a artroplastia total, dependendo de certos fatores como a atividade do paciente, doenças associadas e o grau de osteoporose. Acima dos 80 anos de idade, pode-se optar pela artroplastia, total ou parcial. O profundo conhecimento dos princípios do tratamento, as indicações e a qualidade da redução e fixação são o melhor a fazer para a "fratura ainda não resolvida".
CONCLUSÃO
Existe movimentação da cabeça femoral com diminuição do ângulo de redução durante o transcurso do período pósoperatório, o que leva também à diminuição da angulação dos pinos e à extrusão dos mesmos. O maior grau de osteoporose está envolvido numa razão diretamente proporcional ao índice de PR, assim como má redução e/ou má técnica. O contato dos pinos no calcar femoral proporcionou menor quantidade de perdas de redução.
Os pacientes com CSCF apresentam diferenças na mensuração do índice de Garden, tanto na radiografia AP como em perfil, o que nos faz pensar que, quando existe total estabilidade no foco da fratura, a mesma tende a consolidar sem complicações. Quando ocorre algum movimento entre os fragmentos, a fratura consolida, mas tende a ocorrer o CSCF e, quando esse movimento é extremo, ocorre a PR.
Há indícios de que os pacientes com CSCF evoluem com maior encurtamento do colo femoral durante o processo de consolidação. Como, na verdade, esse "encurtamento" não é real, significa que a perda progressiva da redução em retroversão, com incongruência articular, também faz parte do processo e em que devemos prestar mais atenção daqui por dian-te.
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