Trabalho realizado nos Serviços de Cirurgia de Ombro do Hospital Ortopédico-AMR e Hospital Belo Horizonte, Belo Horizonte (MG), Brasil.
1. Chefe dos Serviços de Cirurgia de Ombro do Hospital Ortopédico-AMR e Hospital Belo Horizonte, Belo Horizonte (MG), Brasil.
2. Assistente dos Serviços de Cirurgia de Ombro do Hospital Ortopédico-AMR e Hospital Belo Horizonte (MG), Brasil.
3. Assistente do Serviço de Cirurgia de Ombro do Hospital Ortopédico-AMR, Belo Horizonte (MG), Brasil.
4. Residente do Serviço de Cirurgia de Ombro do Hospital Ortopédico e Hospital Belo Horizonte (MG), Brasil.
Endereço para correspondência: Hospital Ortopédico, Rua Professor Otávio Coelho de Magalhães, 111, Mangabeiras - 30210-300 - Belo Horizonte (MG) - Brasil. Tel.: (31) 3289-1212; fax: (31) 3227-0666.
A artroplastia de ressecção do ombro tem uma longa história. Foi descrita em 1916, por Nové-Josserand e Tuffier como procedimento de salvação utilizado em lesões de guerra(1). Esse procedimento, ao longo do tempo, vem tendo o seu lugar no arsenal cirúrgico do ortopedista como indicação de salvação e última opção de tratamento nos casos de infecção crônica, pós-osteossíntese com perda óssea, ou após artroplastias infectadas do ombro(2-4). A proposta atual, como opção, tem sido a prótese reversa, procedimento oneroso, sem estudos de resultados a longo prazo e ainda inviável em nosso meio.
O objetivo deste estudo é relatar os resultados funcionais satisfatórios da artroplastia de ressecção e apresentá-la como opção viável, como procedimento de salvação do ombro.
MÉTODOS
Foram analisados no estudo oito pacientes submetidos a artroplastia de ressecção da cabeça umeral no período compreendido entre dezembro de 1993 e setembro de 2002 nos Hospitais Belo Horizonte e Ortopédico. O tempo médio de seguimento foi de 6,2 anos, variando de 2,6 anos a 10,8 anos (gráfico 1).
Entre os pacientes, quatro eram do sexo masculino (50%) e quatro do feminino (50%). A média de idade era de 63,5 anos, variando entre 39 e 85 anos. Cinco pacientes apresentavam acometimento do lado dominante e três, do lado não dominante.
Quanto à indicação da cirurgia inicial: dois pacientes tinham sido submetidos a artroplastia parcial para tratamento de artrose primária; dois, à artroplastia parcial por fratura em quatro partes do 1/3 proximal do úmero; três, à artroplastia parcial - dois deles para tratamento de artrose secundária, um por necrose avascular da cabeça umeral; e um paciente fora submetido a osteossíntese para cura de fratura do colo cirúrgico do úmero (gráfico 2).
Dos oito pacientes, seis foram submetidos a artroplastia de ressecção em virtude de quadro infeccioso - um por osteomielite crônica, pós-osteossíntese em fratura do colo cirúrgico do úmero, com 20 anos de evolução do processo infeccioso e cinco, por infecção crônica pós-artroplastia de substituição; um, por reação ao material da prótese (metalose); um, devido à instabilidade glenoumeral ântero-superior grave, pós-artro-plastia de substituição (paciente com artropatia do manguito rotador) (gráfico 3).
Métodos de avaliação
Todos foram avaliados radiograficamente nas incidências em ântero-posterior (AP) verdadeiro, ou seja, paciente posicionado com o membro superior em rotação neutra, com 30o de inclinação do tronco sobre o lado examinado, perfil axilar simples e perfil de escápula.
A avaliação laboratorial, por meio do hemograma completo com leucograma e velocidade de hemossedimentação (VHS) para monitoramento da atividade infecciosa pré e pós-cirúrgi-ca, foi feita em todos os casos.
Durante a cirurgia, foram colhidas amostras para exames de bacterioscopia, cultura e antibiograma.
Na avaliação radiográfica de revisão cirúrgica para este trabalho, realizamos a incidência em ântero-posterior com abdução ativa máxima, como forma de avaliação da estabilidade glenoumeral.
Utilizamos como critério de avaliação clínica pré e póscirúrgica o escore da UCLA (University of California at Los Angeles), como adotado por Ellman et al(5).
Técnica cirúrgica
Os pacientes foram submetidos a anestesia geral, associada a bloqueio de plexo braquial, sendo posicionados semi-senta dos (cadeira de praia) com um coxim de apoio sob a escápula ipsilateral. Artroplastia de ressecção da cabeça umeral como procedimento de salvação em complicações pós-cirúrgicas
Foi utilizada a via de acesso deltopeitoral com aproximadamente 8 a 10cm, distalmente ao processo coracóide, com afastamento lateral da veia cefálica.
Foi utilizado o plano de clivagem entre os músculos deltóide e peitoral maior (sulco deltopeitoral). O acesso articular é intracapsular, longitudinal, tomando-se como referência o intervalo dos rotadores com preservação máxima do manguito rotador. Se necessário, o músculo subescapular é desinserido parcialmente.
Quando presente, a prótese é retirada juntamente com o cimento do interior do canal medular.
Habitualmente, a retirada de cimento do canal medular é um gesto delicado e com alto risco de provocar fraturas. Utilizamos para isso osteótomos finos e estreitos para mobilizarmos ao máximo o cimento no canal medular. Outra opção é a abertura de uma "janela" na diáfise umeral ao longo de toda a área cimentada, o que permite a limpeza completa do canal.
É instalado um sistema de irrigação contínua com equipos comuns de soro, um para entrada e outro de saída de líquido do espaço articular e canal medular. Os tendões do manguito rotador, se desinseridos, são reinseridos nas bordas ósseas proximais do úmero através de pontos transósseos com a utilização de fios Ethibond 5®. É feito fechamento da cápsula, intervalo dos rotadores e demais planos com fios não absorvíveis. Feito o curativo, o membro é imobilizado em tipóia do tipo Velpeau.
Seguindo o protocolo adotado em nosso Serviço, o sistema de irrigação contínua é mantido por 48h com solução fisiológica a 0,9% associada a 5.000UI de heparina e N-acetilcisteí-na, uma ampola de 3ml, com objetivo de evitar a formação de coágulos e grumos de fibrina dentro do sistema de irrigação. O paciente permanece internado por três dias em uso de antibioticoterapia venosa. O antibiótico padronizado em nosso Serviço é a cefazolina na dosagem de 1g IV em intervalos de seis horas. A antibioticoterapia oral com cefalexina é instituída à alta e mantida até obtenção do resultado da cultura e antibiograma. Se a cultura é negativa, interrompe-se a antibioticoterapia. Caso contrário, mantém-se o uso do antibiótico específico por um período de sete semanas. O paciente é estimulado a movimentar dedos, punho e cotovelo precocemente. São trocados os curativos de três em três dias. Os pontos são retirados com 10 dias após a cirurgia.
Após a sexta semana, a tipóia é retirada e se inicia a fisioterapia para ganho de amplitudes dos movimentos, com exercícios passivos.
O fortalecimento muscular, com trabalho especialmente dirigido para os rotadores externos e internos do ombro, é iniciado 90 dias após a cirurgia, evoluindo de exercícios isométricos nos três primeiros meses, para isotônicos após 120 dias.
RESULTADOS
A avaliação clínica segundo a UCLA mostrou que três pacientes (37,5%) apresentavam resultado bom, três (37,5%) regulares e dois (25%) ruins. O índice funcional pré-operatório foi de 8,25 pontos (ruim), contra 23,63 no pós-operatório (razoável) dentro do total de 35 pontos da UCLA (gráfico 4).
Quanto ao quadro álgico, nenhum paciente apresentava dor o tempo todo e que necessitasse de analgésico forte. Cinco (62,5%) apresentavam dor ocasional e fraca ou ausente; um (12,5%), dor em atividades pesadas e específicas; e dois (25%), dor fraca, em atividades leves. O índice médio pré-operatório passou de 2,6 pontos (26%) para 7,5 (75%) no pós-operatório (máximo de 10 pontos).
Em relação à função, três pacientes (37,5%) eram capazes de realizar atividades acima do nível do ombro, um (12,5%) tinha apenas restrição leve, dois (25%) eram capazes de realizar apenas atividades da vida diária (AVD). Dois pacientes (25,0%) eram capazes de realizar apenas atividades limitadas de AVD, sem elevação do membro. Observamos que a média de 1,8 (18%) ponto subiu para 5,3 pontos (53%) no pós-ope-ratório (máximo de 10 pontos).
Cinco pacientes (62,5%) apresentavam flexão ativa superior ou igual a 90o; um, 60o; enquanto dois, menos de 30o de flexão (gráfico 5). A elevação média do ombro, pós-cirúrgica, foi de 89,3o (figuras 1, 2 e 3).
A força de flexão variou de 1,7 ponto no pré-operatório (34%) para 2,8 pontos (56%) no pós-operatório (máximo de cinco pontos).
Em relação à satisfação, sete pacientes (87,5%) estavam satisfeitos e apenas um (12,5%), insatisfeito.
DISCUSSÃO
Processo infeccioso complicando artroplastia do ombro é um fenômeno raro, abrangendo cerca de 0,3% a 0,5% dos casos, sendo essa taxa inferior às que se seguem à infecção pós-artroplastia de outras grandes articulações(6). Em nosso meio, são desconhecidos os dados estatísticos, mas presume-se que ela seja maior. Para Levy(7), a artroplastia de ressecção é procedimento padrão no tratamento das infecções em prótese de ombro. Esse procedimento oferece alívio da dor em metade a dois terços dos pacientes, além de propiciar razoável estabilidade articular(4,8).
A experiência no tratamento de infecção pós-artroplastia ou pós-osteossíntese do ombro evidencia um processo doloroso, duradouro e geralmente acompanhado de soltura do implante, levando à necessidade de um ou mais procedimentos cirúrgicos subseqüentes.
Além da infecção, o alto índice de falhas após artroplastia de revisão leva-nos a questionamentos: fazer tratamento clínico medicamentoso, retirar o implante e substituir por outro num mesmo tempo cirúrgico após desbridamento, retirar o implante mantendo o uso de antibiótico e espaçador, aguardando para nova artroplastia com implante num segundo procedimento, realizar artroplastia de ressecção ou artrodese escapuloumeral.
A partir de 1985, com a descrição da prótese reversa de Grammont et al, surge uma nova opção para o tratamento das complicações acima descritas(9). O inconveniente é que se trata de procedimento caro, não disponível no nosso meio e com resultados a longo prazo ainda não avaliados.
Artroplastia de ressecção da cabeça umeral como procedimento de salvação em complicações pós-cirúrgicas
Na análise biomecânica das cirurgias reconstrutoras da articulação glenoumeral é descrita uma relação direta entre o off set, ou seja, a distância entre o centro geométrico da cabeça umeral e o aspecto lateral do tubérculo maior, e o grau de elevação do braço(10). Esse conceito tem levado a maioria dos ortopedistas a tentar preservar a todo custo a cabeça umeral ou o implante, para que essa relação seja mantida.
Transpondo o mesmo raciocínio para a artroplastia de ressecção, deveríamos prever impossibilidade de recuperação funcional, o que não ocorre.
Em 1916, Nové-Josserand e Tuffier relataram 237 artroplastias de ressecção do ombro pós-infecção, como procedimento cirúrgico que, na maioria dos casos, determina perda da função do ombro(1).
Jones descreveu três casos de artroplastia de ressecção com interposição de fascia lata, em que os melhores resultados estavam relacionados com o alívio do quadro álgico, estabilidade e recuperação média de 90o de abdução ativa; o mesmo autor recomendou a reinserção do manguito rotador, como recurso para melhorar a função(2-3).
Cofield afirmou que a artroplastia de ressecção aliviava a dor em 50 a 75% dos pacientes, conferia estabilidade articular e que o retensionamento do manguito rotador era dispen-sável(4).
Como rotina, temos feito a reinserção do manguito rotador e fortalecimento do mesmo após 90 dias pós-operatórios, período esse considerado necessário para cicatrização que permita força de tração. Neer et al apresentaram 19 casos com resultados considerados satisfatórios em 14 (73,6%)(11). Copeland et al avaliaram nove casos de artroplastia de ressecção após falha de artroplastia total e concluíram que a articulação glenoumeral apresentava-se estável e clinicamente melhor do que após a primeira artroplastia(12).
Comparando os nossos resultados, encontramos 87,5% dos pacientes satisfeitos e 12,5%, insatisfeitos. Na nossa casuística constatamos, como Lettin et al o fizeram, que a articulação glenoumeral se encontrava estável(12).
Fink et al, em 2001, analisaram os resultados de 104 artroplastias de ressecção com interposição de fascia lata em om-bros acometidos por artrite reumatóide e outras artrites, concluindo que os resultados considerados bons tendem a degradar com o passar do tempo(13).
Analisando-se os trabalhos descritos e comparando com este estudo, observamos que a artroplastia de ressecção do úmero sem interposição é procedimento viável, com resultados satisfatórios em um seguimento médio de 6,2 anos, como podemos depreender da análise dos casos por nós estudados, segundo os critérios de classificação da UCLA.
CONCLUSÃO
Diante dos resultados analisados neste estudo e principal-mente do grau de satisfação dos pacientes, podemos concluir que a artroplastia de ressecção da cabeça umeral é procedimento viável, de baixo custo, com resultados considerados satisfatórios, tanto do ponto de vista clínico quanto funcional. Contudo, não o recomendamos como procedimento primário e, sim, como cirurgia de salvação.
1. Nové-Josserand, Tuffier. Sur les résultats fonctionnels des résections articulaires en chirurgie de guerre. Arch Med Pharm Mil. 1916;LXV(3): 145-66.
2. Jones L. Reconstructive operation for non-reducible fractures of the head of the humerus. Ann Surg. 1933;97:217-25.
3. Jones L. The shoulder joint: observations on the anatomy and physiology with an analysis of a reconstructive operation following extensive injury. Surg Gynecol Obstet. 1942;75:433-44.
4. Cofield RH. Shoulder arthrodesis and resection arthroplasty. Instr Course Lect. 1985;34:268-77.
5. Ellman H, Hanker G, Bayer M. Repair of the rotator cuff. End-result study of factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg Am. 1986;68(8): 1136-44.
6. Goss TP. Shoulder infections. In: Bigliani LU. Complications of shoulder surgery. Baltimore: Williams and Wilkins; 1993. p.202-17.
7. Levy O. Tratamento das infecções em artroplastias do ombro. Clín Ortop. 2004;5(2):253-63.
8. Sperling JW, Kozak TK, Hanssen AD, Cofield RH. Infection after shoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2001;(382):206-16.
9. Grammont P, Trouilloud P, Laffay JP, Deries X. Étude et realisation d'une nouvelle prothèse d'épaule. Rhumatologie. 1987;39(10):407-18.
10. Rietveld AB, Daanen HA, Rozing PM, Obermann WR. The lever arm in glenohumeral abduction after hemiarthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 1988;70(4):561-5.
11. Neer CS, Brown TH Jr, McLaughlin HL. Fracture of the neck of the humerus with dislocation of the head fragment. Am J Surg. 1953;85(3): 252-8.
12. Lettin AW, Copeland SA, Scales JT. The Stanmore total shoulder replacement. J Bone Joint Surg Br. 1982;64(1):47-51.
13. Fink B, Sallen V, Guderian H, Tillmann K, Ruther W. Resection interposition arthroplasty of the shoulder affected by inflammatory arthritis. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10(4):365-71.
