1. Professor Titular da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (RS), Brasil; Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre - SOT-CHSCPA-RS - Porto Alegre (RS), Brasil.
2. Médico Ortopedista do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre - SOT-CHSCPA-RS - Porto Alegre (RS), Brasil.
3. Chefe do Grupo do Pé do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (RS), Brasil.
4. Membros da SBOT e Assistentes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de (RS), Brasil.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Carlos Roberto Schwartsmann, Rua Leopoldo Bier, 825 - Bairro Santana - 90620-100 - Porto Alegre (RS), Brasil. Tel.: (51) 3214-8074 (manhã). E-mail: schwartsmann@santacasa.tche.br
De todas as fraturas tratadas pelo ortopedista, a fratura maleolar no nível do tornozelo está entre as mais freqüentes(1-2). Caso Iniciais Sexo Idade / Seguimento / anos meses
Inúmeros fatores epidemiológicos contribuem para esse fato; entre eles estão: o aumento da expectativa de vida, atividades esportivas de alta energia, maior número de motocicletas e dispositivos de proteção à vida do motorista em automóveis.
Classicamente, o tratamento dessas fraturas era a imobilização em aparelho gessado. O manejo dessas fraturas, no entanto, foi alvo, nas últimas três décadas, de ampla discussão, principalmente em torno da decisão entre a conduta cirúrgica ou conservadora(3-6). O desenvolvimento dos materiais de síntese bem como da técnica operatória contribuiu sobremaneira para incentivar a indicação cirúrgica no tratamento de tais lesões, principalmente as mais graves. Entretanto, o manejo conservador das fraturas do tornozelo tipo B de Weber mantém-se como método seguro e de bons resultados.
MÉTODOS
Foram incluídos no estudo 50 pacientes com fraturas maeolares do tornozelo tratados conservadoramente. Os pacientes apresentavam fraturas do tipo B de Danis-Weber em todos os casos. Os pacientes foram incluídos nos registros da Ortocenter e do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, RS.
Todas as imobilizações contaram com a participação do autor principal (CRS). As fraturas bi ou trimaleolares foram incluí das no estudo somente se a redução incruenta foi considerada aceitável. Quando a redução foi considerada insatisfatória, o tratamento cirúrgico foi indicado.
A média de idade dos pacientes no momento da fratura foi de 48,7 anos (DP = 13,72), tendo 20 anos o paciente mais jovem e 75 anos o mais idoso. O tempo médio de seguimento foi de 48 meses (DP = 33,15), sendo o menor seguimento de 17 meses e o maior de 171 meses. A distribuição dos sexos foi de 23 pacientes do feminino e 27 do masculino. Os pacientes possuíam profissões variadas; seis dos 50 eram médicos.
Todos os 50 pacientes encontravam-se em boas condições para um procedimento cirúrgico no momento do trauma. Nenhum paciente foi tratado de maneira incruenta por falta de condições clínicas para a cirurgia.
As fraturas foram classificadas como unimaleolares, se somente o maléolo lateral foi afetado (39 casos, 78%), bimaleolares (seis casos, 12%) ou trimaleolares (cinco casos, 10%). Média - O desvio lateral do tálus foi mensurado de acordo com a crição de Michelson(7). Esse desvio foi classificado como "pequeno padrão" (P) quando menor que 2,0mm (20 casos, 40%), "mo- Fonte: ORTOCENTER / CHSCPA, Porto Alegre/ RS.
Lado Subtipo Desvio do tálus
Em 30 casos (60%) houve a necessidade de redução incruenta da fratura por manipulação, controle radiológico, re-ferindo-se manutenção com tala ou bota gessada. Em 20 ca-sos não houve necessidade de manipulação. A imobilização foi mantida por seis semanas nas fraturas unimaleolares e em oito semanas nas fraturas bi ou trimaleolares. A partir de então, houve liberação parcial e progressiva de apoio, com controle radiológico periódico.
O resultado do tratamento foi aferido avaliando-se os critérios de dor residual, função da articulação (grau de atividade física), distância máxima de marcha percorrida pelo paciente e dificuldade de marcha em diferentes superfícies. Esses critérios fazem parte do escore da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), proposto por Kitaoka et al, em 1994, para avaliação clínica do pé e tornozelo(8). Os resultados foram classificados em bons ou ruins, de acordo com os critérios acima citados.
A tabela 1 mostra as principais características dos pacientes incluídos neste estudo.
RESULTADOS
De acordo com os critérios da AOFAS, em todos os casos (100%) os resultados foram considerados bons.
Dos 50 pacientes avaliados, nenhum referiu dor diária, moderada ou grave. Entre eles, seis (12%) queixavam-se de desconforto eventual, não diário, relacionado ao exercício ou atividade física. Nenhum paciente referiu uso de órtese ou dificuldade na marcha durante grandes distâncias, mas um paciente (2,0%) referiu dor e dificuldade de marcha em terre-nos irregulares e aclives acentuados. Nenhum dos 50 pacientes relatou intercorrências durante o uso do aparelho gessado ao longo do tratamento. Não houve caso de infecção superficial ou profunda, distrofia simpático-reflexa, eqüinismo ou pseudartrose. Todos os pacientes tratados retornaram às suas atividades laborativas e esportivas regulares, prévias à fratura. Em nenhum dos pacientes avaliados foi necessário qualquer procedimento cirúrgico adicional ao longo do tratamento. As figuras 1 a 4 exemplificam a evolução de quatro dos pacientes estudados.
DISCUSSÃO
Existem basicamente dois métodos de classificação das fraturas do tornozelo, levando em consideração dois parâmetros distintos: o nível da lesão na fíbula (classificação de Danis-Weber) ou o mecanismo da lesão que resultou na fratura (classificação de Lauge-Hansen). Na classificação de Danis-We-ber, fraturas fibulares infra-sindesmais são do tipo A, transindesmais são do tipo B e supra-sindesmais são do tipo (9). A mais comumente encontrada é a que se enquadra no tipo B de Danis-Weber(1).
A classificação de Lauge-Hansen diz respeito ao mecanismo da lesão e avalia a posição do pé no momento da lesão e a direção da força atuante(10). Classificando pelo método de Lauge-Hansen e assim entendendo o mecanismo da lesão, têm-se os subsídios para redução incruenta da lesão e as bases para tratamento não-cirúrgico das fraturas do tornozelo(1).
Motivados pela controvérsia em relação à conduta, inúmeros autores tentaram demonstrar, através de ensaios clínicos, as vantagens de uma ou outra forma de tratamento. Phillips et (11), em um ensaio clínico prospectivo randomizado, comparam o resultado clínico do tratamento aberto e fechado em fraturas graves do tornozelo. Encontraram melhores resultados com o tratamento cirúrgico, mas com algumas complicações maiores e menores. Harper et al(5) encontraram resultados semelhantes comparando tratamento cruento e incruento em fraturas do maléolo posterior. Bauer et al(3) demonstraram pequena vantagem no tratamento cirúrgico em fraturas maleolares nas primeiras semanas de tratamento, mas que não se confirmou com o seguimento dos pacientes. Ambos os métodos apresentaram resultados clínicos semelhantes. Kristensen et al relataram uma série de 94 casos de fraturas supinaçãoeversão estágio II de Lauge-Hansen, tratadas conservadoramente, com 89 pacientes apresentando bons resultados clínicos e cinco com resultado médio(12). Bauer et al, em outra série de casos com 30 anos de seguimento, mostraram ótimos resultados com o tratamento conservador(13). Rowley et al, em um ensaio clínico randomizado prospectivo, comparando manejo cirúrgico e conservador, concluíram que, quando a redução é obtida e mantida de maneira não cruenta, os resultados são semelhantes aos do manejo cirúrgico(6). Beauchamp et al(13), revisando 86 pacientes, não encontraram diferença funcional, mas relataram altos índices de complicações pósoperatórias em pacientes acima dos 50 anos submetidos à redução cruenta. Santin et al(14) demonstraram bons resultados com o tratamento cirúrgico de fraturas simples do tornozelo, mas encontraram um nível alto de complicações maiores e menores no pós-operatório.
Em nossa série de casos, os resultados do tratamento conservador de fraturas maleolares do tornozelo suportam a indicação dessa conduta nesse tipo de lesão. O alto índice de pacientes assintomáticos (88%), o baixo índice de pacientes com desconforto eventual (12%) e a ausência de pacientes com dor moderada, grave ou diária, confirmam relatos de que a simples redução incruenta e imobilização levam a bons resultados clínicos(3,12,16).
O tratamento conservador das fraturas deve obedecer aos princípios básicos de tratamento da traumatologia: redução, manutenção da redução, obtenção da consolidação e recuperação funcional(17).
A redução desse tipo de fratura é uma das mais fáceis para o especialista com moderada experiência e tenacidade, isto é, ela é fácil, mas há necessidade de ser tenaz, porque, se a redução não é satisfatória, é preciso revisá-la. Entretanto, a manutenção da redução é mais difícil. Em geral, a imobilização com bota gessada exige eqüinismo ou varismo. A troca para bota gessada em posição funcional geralmente só é possível após duas ou três semanas. O paciente deve ter contato freqüente com o ortopedista para prevenir complicações e realizar controle radiológico seriado.
Mesmo considerando que não se atinja redução anatômica dos fragmentos com a manipulação fechada, o que é indesejável, e que isso teoricamente levaria a má posição da articulação tibiotalar, verifica-se que, na prática, o paciente não desenvolve restrições de movimento significativas, dor ou distúrbios de marcha.
Nos últimos anos, houve uma tendência à indicação cirúrgica em pacientes com fratura do maléolo lateral, baseada na justificativa de que seria necessária a redução anatômica para uma função articular aceitável. Em oposição a isso, alguns autores(9,18) afirmam que a rotação externa do tálus, e a conseqüente instabilidade articular, é definida mais pela lesão das estruturas mediais do que das laterais, e que, dessa forma, não é necessária redução anatômica do maléolo fibular para a congruência da pinça. Em um estudo com tomografia computadorizada, Michelson et al afirmam que a aparente rotação externa do maléolo medial seria, na verdade, uma rotação interna da diáfise da fíbula, e que, em relação ao tálus, o maléolo lateral permanece na posição anatômica(7,18). Isso sugere que a indicação cirúrgica baseada somente na não congruência das estruturas laterais não tem suporte do ponto de vista biomecânico do tornozelo. Dahners, Lantz et al, Vangsness et al, Parlasca et al e Cedell et al discutem a necessidade de redução anatômica, aceitando desvios laterais da fíbula de até (19-23). Bauer et al, revisando 143 casos com longo segui-mento, concluíram que desvios de até 3mm podem ser bem tolerados(13).
A justificativa de que o manejo deve ser cirúrgico, baseada na indicação de exploração do lado medial nas fraturas isoladas do maléolo lateral, não tem suporte, visto que, mesmo quando a indicação cirúrgica é indiscutível nesses casos, a exploração medial é controversa.
A idéia de que pacientes idosos devem ser tratados de maneira cirúrgica não parece lógica, visto o elevado índice de complicações trans e pós-operatórias nessa faixa etária e a dificuldade da osteossíntese estável devido à osteoporose. Há ainda outros fatores que pioram o prognóstico, como diabete melito, déficit circulatório distal nos membros inferiores e outras patologias associadas.
Uma pergunta faz-se necessária: "Se o tratamento conservador leva a bons resultados, por que operar?". Provavelmente, porque existe atualmente tendência à abordagem cirúrgica das fraturas. Há ainda a crença de que a fratura do tornozelo "é cirúrgica". Na realidade, a maioria é de indicação cirúrgica: as bi e trimaleolares. Existe o falso conceito da freqüente perda de redução da fratura. Inegavelmente, ocorre, ainda, uma constante influência da indústria de implantes na decisão final. A falta de treinamento em conduta conservadora por parte dos jovens ortopedistas é outro fator a se considerar. Adicionalmente, o tratamento cirúrgico é mais fácil e menos trabalhoso e mais rentável.
Admitindo-se até que ambos os métodos de tratamento levem a resultados semelhantes, um fator digno de ponderação é o elevado, se não inadmissível, índice de complicações trans e pós-operatórias relatadas na literatura. Jacobsen et al(24), em estudo retrospectivo com 66 casos, relatam que 89,4% dos pacientes apresentavam queixas relacionadas à hipersensibilidade e sensação subjetiva de dor na região do implante, através da cicatriz operatória. Infecção superficial e profunda tem incidência variando de 3 a 20% dos casos; Boone reporta índice de 11,2% dessa complicação(25). Em 71 casos revisados, Beauchamp et al relatam 12%(13). Santin et al citam 14,28% de infecção, sendo que um caso evoluiu para artrodese(14). Tucci Neto et al referem 4,5% e Baptista et al, 5,7% de infecção(2,26). Van Laarhoven et al relatam seis casos de infecção em 81 operados(27). Outras complicações importantes são a soltura do material de síntese, perda da redução e pseudartrose. Nesses casos, existe a necessidade de novos procedimentos. San-tin et al, Jacobsen et al e Makwana et al relatam, respectivamente, 17,15%, 89% e 21,1% de necessidade de nova intervenção para retirada do material de síntese(15,24,28). Tucci Neto et al, Baptista et al e Fernandez reportam 14%, 19,8% e 9%, respectivamente, de necessidade de nova interven-(2,26,29). Há ainda relatos de má cicatrização da ferida, distrofia simpático-reflexa, osteoartrose (mesmo com redução anatômica), e até mesmo óbito no transoperatório.
Reconhecemos que, neste estudo, o tempo médio de seguimento foi relativamente curto. É necessário o acompanhamento desses pacientes por um tempo maior, visando detectar a ocorrência de dor e artrose. Entretanto, na literatura encontramos dois trabalhos com longo seguimento. Kristensen et al(11) revisaram 94 casos com fraturas deslocadas tratadas conservadoramente; relatam que, após seguimento entre 16 e 25 anos (média de 21 anos), clínica e radiologicamente, 89 desses pacientes não apresentavam quaisquer queixas, apenas cinco referiam dor quando submetidos a intensos esforços e nenhum apresentava sinal radiológico de artrose(12). Bauer et al revisaram 143 casos com seguimento médio de 29 anos, sendo 20 fraturas tipo Weber A, 103 do tipo Weber B e 20 do tipo C, obtendo os seguintes resultados: 118 pacientes não referiram qualquer queixa no momento do exame, 24 relatavam dor ocasional após grandes esforços e um apresentava "moderados sintomas" e sinais radiológicos de artrose, mas ainda sem necessitar de tratamento adicional(13).
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