Fraturas expostas*

DEFINIÇÃO

Fratura exposta é toda aquela em que ocorre comunicação do seu foco com o meio externo contaminado com germes. Não é necessariamente exposição para o exterior mas, também, para cavidades contaminadas, como a boca, o tubo digestivo, vias aéreas, vagina e ânus. Assim, uma fratura da pélvis que sofre exposição através da parede vaginal é considerada fratura exposta e tem especial gravidade pela riqueza da flora bacteriana local.

As fraturas expostas envolvem, em geral, elevada energia para sua ocorrência, com concomitante lesão das partes moles, o que favorece a infecção pelos germes, além de dificultar sua consolidação.

Dessa forma, a fratura exposta, de forma especial, está sujeita a infecção e a retarde de consolidação, que são os grandes problemas relacionados com ela.

HISTÓRICO

Muito se evoluiu desde os tempos de Hipócrates, quando o tratamento das fraturas expostas era dirigido apenas à conseqüência quase inevitável, a infecção.

O desbridamento e a ênfase na precocidade do seu processamento, os quimioterápicos (sulfa) e os antibióticos, especialmente a penicilina, foram marcos que conseguiram melhorar o prognóstico das fraturas expostas. No en-tanto, a elevação da energia envolvida nos traumatismos devido à maior velocidade dos automóveis e à maior potência lesiva dos armamentos continua a desafiar a capacidade do médico em restaurar a função em níveis satisfatórios. Continua em mais de 50% a percentagem de amputação após fratura que compromete a perfusão distal do membro(1).

EPIDEMIOLOGIA

A incidência de fraturas expostas varia, evidentemente, de região para região, dependendo da atividade das pessoas, do tamanho das cidades, entre outras variantes. Court-Brown et al (1996)(2) relatam incidência de 21,3% de fraturas expostas de ossos longos. Nesse estudo, o osso mais afetado foi a tíbia, com 21,6%, seguida do fêmur, com 21,1% das fraturas expostas.

CLASSIFICAÇÃO

Qualquer classificação tem por objetivo escalonar a gravidade e com isso ter implicações no prognóstico e na escolha do tratamento. Outro aspecto importante das classificações é permitir comparações entre diferentes casuísticas.

Brumback (1992)(3) definiu muito bem os parâmetros mais importantes que devem servir de base para qualquer classificação. São eles: 1) história e mecanismo do trauma; 2) estado vascular da extremidade; 3) tamanho da ferida cutânea; 4) lesão ou perda da musculatura; 5) desperiostização, desvitalização e necrose óssea; 6) traço de fra-tura, cominuição e/ou perda óssea; 7) contaminação; 8) síndrome de compartimento. A avaliação diferenciada de cada um desses itens e todos somados é que vai fornecer a "personalidade da fratura". A completa avaliação só pode ser feita, em muitos casos, apenas após o desbridamento.

A classificação mais consagrada mundialmente e que, até certo ponto, está referendada pela prática clínica e pela literatura é a proposta por Gustilo e Anderson(4), em 1976. Três tipos de fraturas eram identificados: o daquelas secundárias à exposição através do fragmento que perfura a pele, ou seja, de baixa energia (tipo I); o daquelas secundárias a trauma externo de baixa energia que expõe o osso no local da violência, produz ferimento limitado (tipo II); e o daquelas mais graves, em que há extensa exposição, contaminação e/ou desvitalização (tipo III).

Em 1984, Gustilo et al(5) propuseram uma subdivisão do tipo III em três subtipos, com base na possibilidade de fechamento da ferida pelo tegumento cutâneo e a presença de lesão vascular (quadro 1).

Apesar de ser ainda a mais adotada mundialmente, a classificação de Gustilo e Anderson mostra baixa reprodutividade entre diferentes observadores(6).

Tscherne e Südkamp (1990)(7) descreveram classificação para fraturas com lesão concomitante das partes moles, com e sem exposição da fratura. Chamaram a atenção para que, a despeito da não exposição, algumas fraturas se comportavam como expostas, pelo comprometimento da barreira de partes moles que as separam do meio externo (quadro 2). As fraturas fechadas foram divididas em quatro tipos (graus 0 a 3) e as abertas em quatro tipos (graus 1 a 4). Esse sistema é o mais usado na Europa. Seu aspecto forte é que considera cada componente do envelope de partes moles e valoriza a lesão das partes moles nas fraturas sem exposição.

O grupo AO propõe uma classificação mais detalhada, diferenciando entre a lesão óssea e a das partes moles. Para a lesão óssea propõe uma classificação alfanumérica bastante minuciosa, que é a mesma adotada para fraturas fe-chadas(9). Para as lesões das partes moles subdividem em três itens: lesão da pele, lesão neurovascular e lesão dos músculos e tendões. Também incluem as lesões de pele que não redundam em exposição inicial, mas, como enfatizado por Tscherne e Gotzen(8), se comportam como expostas (quadro 3).

Embora detalhada, a classificação AO é prática apenas para aqueles muito habituados a ela. A grande vantagem dela é permitir caracterização precisa das lesões, facilitando com isso a comparação de casuística de forma mais fidedigna.

Um grande problema que aparece em casos muito graves de lesão de partes moles é a decisão, ainda na fase aguda, de amputar ou tentar manter o membro. Classicamente, se diz que a condição mínima é a manutenção da perfusão. Também se dizia que de nada adianta manter uma perna que teve seu nervo tibial posterior lesado, o que resulta em pé insensível e não funcional. Também aqueles casos de síndrome de esmagamento são de indicação inquestionável de amputação. Atualmente, o julgamento é mais baseado em parâmetros como o resultado funcional final que se pode, provavelmente, alcançar, a duração e o custo desse tratamento, o impacto social (e familiar!) que a opção por não amputar acarreta, etc.

Na tentativa de criar maneira objetiva de tomar tal decisão, diferentes índices foram propostos: o MESI (Mangled Extremity Severity Index), o PSI (Predictive Salvage Index), MESS (Mangled Extremity Severity Score), o LSI (Limb Salvage Index) e o NISSSA (Nerve injury, Ischemia, Soft-tissue contamination, Skeletal injury, Shock and Age). Cada um deles estabelece um escore que tenta refletir a gravidade do trauma.

Bonnani et al (1993)(10) e Roessler et al (1991)(11), analisando a literatura em que esses índices foram empregados, mostram que eles não são totalmente confiáveis e que o julgamento clínico pelo médico que faz o desbridamento é talvez mais importante. Há anos, estudos publicados relatam certo percentual de casos que deveriam ser amputados pelo uso desses índices e que tiveram resultado funcional aceitável, e outros que, apesar de índice favorável, não evoluíram para resultado funcional adequado. Segundo Dirschl e Dahners (1996)(12), a recomendação ao ortopedista que se vê frente a essa decisão é de que, além de eventualmente empregar esses índices, faça no prontuário anotação detalhada das lesões encontradas, tirando inclusive fotografias. Também a solicitação de segunda opinião de colega experimentado ou de cirurgião vascular pode ser de valia na decisão e nos aspectos médico-legais.

TRATAMENTO

Objetivos

Os objetivos do tratamento das fraturas expostas são: evitar a infecção, consolidar a fratura e preservar ou restaurar a função dentro do limite possível.

Alcançar esses objetivos pode tornar-se tarefa complexa que envolve combate aos múltiplos fatores que favorecem a infecção, especialmente a instabilidade do foco de fratura e a falta de cobertura adequada pelas partes moles.

Abordagem inicial

A assistência ao paciente portador de fratura exposta deve começar no local do trauma. A ferida deve ser isolada o quanto antes do meio externo contaminado e contaminante(8). Para isso, o ideal seria aplicar gazes ou compressas estéreis, mas, na falta destas, roupas limpas, não usadas, ou mesmo um jornal novo pode servir (a tinta é anti-sépti-ca). Imobilização improvisada pode ajudar a evitar mais trauma às partes moles, mas tentativas de redução devem ser evitadas, pois, além de não se saber a exata natureza da lesão, existe o risco de levar detritos para a profundidade.

No primeiro atendimento, no hospital, ou na sala de urgência, é imperioso isolar a ferida, caso isso já não tenha sido feito. Esse ambiente é altamente contaminado com germes hospitalares. Se houver necessidade de examinar a ferida, isso deve ser feito em ambiente favorável, onde curativos contaminados não tenham sido feitos recentemente.

Quando possível, deve-se indagar sobre o agente causador e o mecanismo do trauma. É importante fazer exame da extremidade distal à fratura, pesquisando pulsos, motricidade e sensibilidade; os achados devem ser anotados no prontuário.

Existe tendência, em casos de politrauma grave, de não pedir radiografias nesse momento, para evitar perda de tempo, enviando o paciente para o centro cirúrgico. Isso acarreta, muitas vezes, dificuldade em obter radiografias adequadas, de forma que essa conduta deve ser reservada para casos que realmente a necessitem.

Antibióticos sistêmicos
Considerando-se a obrigatória contaminação, a desvitalização e o estado das defesas imunológicas muitas vezes diminuído pela gravidade do trauma, é importante o uso de antibiótico profilático.

A maioria dos ortopedistas inicia a profilaxia com antibiótico de amplo espectro que cubra germes gram-positi-vos e negativos: em geral a cefalosporina de primeira geração. Em casos selecionados de contaminação com detritos orgânicos ou de contaminação intensa, o acréscimo de um aminoglicosídeo visando os gram-negativos é recomendado(13).

A profilaxia do tétano (soro ou vacina) associada à penicilina não deve ser esquecida em casos de feridas sujeitas a infecção por clostrídeos.

A duração da antibioticoterapia é assunto controverso. Estudos mais recentes recomendam que ela não ultrapasse 24 a 48 horas, para evitar a seleção de germes resistentes.

Desbridamento
O ambiente próprio para fazer o desbridamento é a sala cirúrgica. O objetivo é conseguir ferida limpa e sem tecidos desvitalizados.

A base do desbridamento é a retirada de todos os tecidos que tenham perdido a perfusão.

O uso de torniquete é excepcional, para aqueles casos que apresentem sangramento de difícil controle. Um boa tática é aplicar o torniquete, mas não inflá-lo, deixando-o apenas para quando necessário.

A pele é preparada lavando-a de forma centrífuga em torno da ferida, que não deve ser explorada ainda. Tricotomia pode ser feita, se isto for necessário. A pele é então pintada de forma também centrífuga, evitando a penetração da solução anti-séptica nos tecidos expostos. Os campos estéreis são então colocados. Embora não existam estudos prospectivos que indiquem que cirurgia em dois tempos seja vantajosa, é recomendável que, após o desbridamento, a pele seja novamente pintada e novos campos colocados. O material cirúrgico utilizado no desbridamento é descartado e a equipe troca de luvas. Só então começa a fase de estabilização da fratura e cobertura da ferida.

A ferida original muitas vezes é suficiente para o desbridamento. Caso necessário, pode-se ampliar a ferida, evitando, contudo, desperiostizações e desinserções musculares extensas. Ao final da cirurgia as extensões provocadas podem ser suturadas.

Atenção especial deve ser dada à musculatura. O músculo desvitalizado é excelente meio de cultura, principalmente para anaeróbios(8). Os clássicos sinais desfavoráveis em caso de dúvida quanto à vitalidade do músculo são: coloração escura (cianose), ausência de contratilidade após estímulo mecânico (pinça) ou elétrico (eletrocautério) e ausência de sangramento ao corte. Se a dúvida persiste e a remoção é por demais radical, pode-se aguardar a revisão após 24 a 48 horas, quando então as características do músculo necrótico não deixarão dúvida.

A pele, quando desvitalizada, pode ainda ser utilizada como enxerto ou curativo biológico provisório. A gordura é retirada e a pele pode ser recolocada, ou guardada em geladeira à temperatura ao redor de zero grau por vários dias, podendo ser usada como enxerto livre ou como cobertura provisória.

Em lesão arterial ou venosa que requeira ligadura, esta deve ser feita com fio monofilamentado não absorvível, que resiste melhor à infecção. Nervo lesado e que requeira reparo pode ter seus cotos aproximados com fio monofilamento longo para facilitar a ulterior localização no momento do reparo definitivo.

O osso desvitalizado deve ser removido, mesmo que disso resulte perda óssea extensa. Fragmentos ainda aderidos às partes moles podem ser mantidos. Fragmentos articulares devem ser mantidos para a reconstituição da superfície articular. Detritos incrustados no osso podem ser removidos cuidadosamente com escova, sem aumentar a desperiostização. Somente após a completa retirada de todo o tecido desvitalizado a irrigação deve ser feita(14).

Por mais meticuloso que seja o desbridamento, pode permanecer tecido desvitalizado. Quando houver a menor dúvida, a ferida deve ser novamente explorada, sob anestesia e na sala cirúrgica, 48 a 72 horas após (second look).

Irrigação
Existe concordância geral que a irrigação abundante ajuda a evitar a infecção, embora o volume a ser empregado e o método a ser aplicado não estejam ainda estabelecidos. A ação da irrigação é essencialmente mecânica, carreando os detritos. Nesse sentido, quanto mais volume, melhor. Vale o ditado: "a solução para a poluição é a diluição". O uso de lavagem pulsátil mostrou resultado iniciais fa-voráveis(15,16), mas estudos mais recentes apontam possível desvitalização mecânica causada pelo sistema, além de poder levar material estranho particulado para a profundidade da ferida. O velho método gravitacional ou o uso de seringa (pera de borracha) ainda é aceito e eficaz, além de pouco dispendioso. Com relação à solução a ser empregada, os trabalhos mostram que a melhor é a de Ringer. No entanto, soluções menos dispendiosas, como a salina fisiológica, podem ser empregadas. Na FMRP-USP empregamos água destilada armazenada em garrafões, à qual é acrescentada, momentos antes do uso, quantidade adequada de cloreto de sódio previamente pesada, embalada e esterilizada. Esses garrafões são colocados em plataforma elevada 1 a 1,5m acima do local cirúrgico e drenados por cifonagem com uma mangueira de látex para o campo cirúrgico. Bandeja estéril grande para coletar o fluido que extravasa é colocada sob a extremidade, com aspirador aplicado em seu fundo. O fluxo abundante e o dedo enluvado são eficazes na remoção de detritos particulados. Com relação ao uso de antibióticos e anti-sépticos tópicos no líquido de irrigação, embora existam evidências de que possam ser eficazes(17), existem outros trabalhos(18,19), que indicam efeitos nocivos tóxicos sobre as células (inclusive osteoblastos). Mais evidências precisam dar suporte a essa técnica para que seja recomendável.

Estabilização
Existe considerável evidência indicando que a fixação estável da fratura exposta diminui a probabilidade de ela tornar-se infectada(20,21). A antiga conduta de aguardar al-guns dias após o desbridamento para ver se a infecção ocorre ou não e, a partir daí, fazer a estabilização, não tem sustentação. Perde-se com essa conduta a vantagem da estabilização no combate à infecção.

A estabilização, com a reconstituição do comprimento e do alinhamento, restabelece a tensão das partes moles, reduzindo assim os espaços mortos e a formação de hematomas, além de abolir a mobilidade anormal e ulterior trauma adicional, que ocorreria com a fratura não estabilizada. Isso proporciona melhores condições às partes moles para lutarem contra a infecção. Adicionalmente, a estabilização possibilita movimentação precoce e indolor, o que ajuda a diminuir o edema e a estimular a formação de calo ósseo.

Muitos princípios usados para outras fraturas são válidos também para as expostas. Assim, as fraturas articulares e epifisárias devem ser tratadas com osteossíntese rígida, em geral com uso mínimo de implantes (parafusos e fios), ao passo que as da região diafisária são tratadas de forma elástica, com princípio de estabilidade relativa (fixador externo, placa ponte, haste intramedular). Na região metafisária o uso de placas pode ser adequado, ou então o uso de fixador externo do tipo híbrido pode ser alternativa para casos de má cobertura de partes moles.

Fatores da maior importância são o respeito às partes moles, evitando a desvitalização adicional e o cuidado de evitar implantes cobertos com partes moles traumatizadas, que possam vir a sofrer exposição secundária. As técnicas minimamente invasivas que empregam parafusos canula-dos e a colocação de implantes com o auxílio de intensificador de imagem podem ser de muita valia.

A escolha do método de fixação deve resultar de um balanço entre o benefício da estabilização no combate à infecção e a desvitalização que ela requer; o balanço deve ser claramente positivo no sentido de mínima desvitalização.

Descolamentos musculares extensos e desperiostizações devem ser evitados.

Na fratura exposta de grau I a indicação de estabilização deve ser a mesma, como se ela não fosse exposta. Por exemplo, se o tipo de fratura é indicativo de tratamento conservador, o mesmo pode ser feito no caso de exposição grau (22). Da mesma forma a escolha do implante pode seguir a mesma orientação, conforme ditado pelo tipo da fratura.

As fraturas expostas de graus II e III são inerentemente instáveis, requerendo estabilização adequada. A escolha do implante vai depender do osso comprometido, do grau de desperiostização, da qualidade do envoltório de partes moles e da necessidade de procedimentos de cobertura ulteriores. Aqui é importante lembrar que nem sempre se estará fazendo a fixação definitiva da fratura; por exemplo, um fixador externo pode ser usado temporariamente até que as partes moles se encontrem em melhor estado (em geral, uma a três semanas) e então outro tipo de fixação (definitiva) substituirá o primeiro. Nesse sentido o fixador pinless é de especial utilidade, por não penetrar o canal medular, evitando assim sua contaminação, tornando a aplicação de haste menos propensa à infecção.

Placa
A placa tem espaço claro na fixação das fraturas expostas que acometem a região metafisária. Nessa eventualidade, o seu posicionamento deve ser cuidadosamente escolhido, evitando que ela fique coberta com partes moles traumatizadas.

Nas fraturas diafisárias simples do "tipo A" em ossos com boa cobertura (úmero, fêmur), a placa de compressão pode ser empregada, garantindo excelente estabilidade e pouca desvitalização.

Haste intramedular
É a forma mais comumente usada de fixação definitiva na fratura exposta. No passado a haste já foi contra-indica-da nas fraturas expostas pelo risco de disseminação de eventual infecção através do canal medular(9).

Com a possibilidade de travamento, o potencial da haste aumentou. O aparecimento das hastes maciças permitiu a redução de seu calibre, abolindo o espaço morto no seu interior, possibilitando sua introdução sem o uso de fresamento, o que, experimentalmente, preserva substancialmente a circulação endostal, diminuindo, em caso de infecção, a formação de seqüestro tubular(23). A sua confecção em titânio garante mais resistência à infecção(24).

A supressão do fresamento trouxe, contudo, índice maior de retarde de consolidação, de desvios secundários e de quebra de implantes, pois o fresamento representa estímulo importante para a formação de calo ósseo(25).

Estudos mais recentes indicam não haver diferença, com relação à infecção, entre fresar e não fresar nas fraturas expostas(26,27), de forma que existe tendência mais recente de usar haste fresada nas fraturas expostas, o que acarreta-ria menor tendência a retarde e quebra dos implantes, em-bora esta conclusão careça ainda de mais evidências.

Fixador externo
É a forma menos invasiva de fixação; por isso mesmo, a que tem tido a preferência de muitos ortopedistas.

As montagens unilaterais com quatro pinos são as preferidas, mas, nas regiões epifisária e metafisária, quando o fragmento é muito curto, o fixador do tipo circular é vantajoso, pois garante maior pega e emprega fios mais finos.

A colocação dos pinos pode dificultar procedimentos de cobertura, de forma que ela deve ser bem planejada.

A consolidação retardada é freqüente após a fixação externa, motivo pelo qual a eleição do fixador como opção definitiva deve ser complementada muitas vezes com procedimentos adicionais, como a dinamização com ou sem flexibilização, através de desmontagem progressiva a partir, em geral, do final do primeiro mês e a enxertia óssea ao final do terceiro ou quarto mês.

Cada vez mais freqüente se torna o uso do fixador externo como fixação provisória, até que as partes moles este-jam em melhor estado. Aí aparece o problema da infecção que pode ocorrer quando se aplica placa e, especialmente, haste em osso com pertuitos dos pinos infectados. A litera-tura aponta como período limite seguro de implantação dos pinos até duas semanas(28), após as quais a probabilidade de infecção se eleva significantemente. Quando o fixador está há longo tempo implantado e está indicada a sua substituição por fixação interna, é prudente removê-lo, desbridar os trajetos dos pinos e aguardar um período de três a seis semanas em gesso ou órtese, para então se fazer a osteossíntese interna. Embora a presença de infecção de baixo grau não contra-indique totalmente o emprego da placa, é grande o risco quando a síntese empregada é a haste intramedular, que pode ativar e disseminar a infecção.

Cobertura de partes moles
É clássico que fraturas expostas não devem ser fechadas primariamente pelo risco de retenção de tecidos desvitalizados. Essa deve ser a conduta em praticamente todas aquelas em que exista trauma extenso às partes moles com ou sem grande contaminação. Entretanto, existem algumas fraturas expostas com pouco trauma de partes moles e praticamente limpas, que podem ser consideradas para fechamento primário.

Segundo Tscherne e Gotzen (1983)(8), o fechamento primário só deve ser feito se as seguintes condições estiverem satisfeitas: 1) fechamento absolutamente sem tensão; 2) ausência de espaços mortos; 3) paciente bem equilibrado hemodinamicamente; 4) tecidos cobrindo o osso com vitalidade inquestionável; 5) desbridamento absolutamente completo. Segundo eles, isso é excepcional, preconizando, para a maioria dos pacientes, o fechamento diferido, após cinco a sete dias, quando todo o tecido desvitalizado foi seguramente eliminado nas revisões do desbridamento. O fechamento secundário é feito muitas vezes sob anestesia local, sempre sem tensão da pele suturada.

Em casos de perdas extensas de cobertura, uma consulta, ainda no intra-operatório, a um cirurgião plástico com experiência em trauma de partes moles é de muito valor e recomendável.

Muitas vezes, a exposição de tecidos profundos que resistem mal a essa situação por longo tempo (osso, tendões, nervos, artérias, fáscias) pode levar à perda desses tecidos, o que precisa ser evitado. Isso se aplica especialmente aos casos que aguardam cobertura definitiva com retalho. A cobertura temporária adequada é essencial. Segundo Esterhai (1990)(29), oito são as características importantes dessas coberturas provisórias: 1) efeito na velocidade e qualidade da cicatrização; 2) efetividade como barreira antibacteriana; 3) capacidade de absorver o exsudato; 4) oclusividade; 5) biocompatibilidade; 6) hipoalergenicidade; 7) características de liberação e de contato com a ferida; 8) isolamento térmico. Dentro dessas características, podem-se compreender quatro categorias de curativo: filmes semipermeáveis, hidrogéis, hidrocolóides oclusivos e substitutos sintéticos da pele.

Em nosso meio, cobertura provisória adequada pode ser obtida com o vacuseal, que é feito a partir de materiais existentes no mercado (Steri-Drape®, espuma de gelatina Gelfoam® e dreno de sucção contínua) e não muito dispen-diosos(30). Sobre as falhas de cobertura, um ou dois drenos são colocados por debaixo de camada de Gelfoam®, que é recortado segundo os contornos da ferida. Sobre o Gelfoam® e aderida às bordas de pele previamente preparadas com éter ou benzina para aumentar a sua adesividade, uma folha de Steri-Drape®, fechando a ferida hermeticamente. O vácuo é então aplicado, o que aumenta a aderência do curativo. Essa cobertura pode permanecer por três a cinco dias, podendo ser inspecionada por transparência, para ver se o Gelfoam® não está excessivamente embebido, o que indica necessidade de troca. Ela é trocada sucessivamente até que o momento de cobertura definitiva seja alcançado.

O fechamento definitivo não deve ser excessivamente diferido. Godina (1986)(31) e Cierny e Byrd (1983)(32) mostraram que a cobertura precoce, dentro de 72 horas do trauma, é efetiva e segura e diminui os riscos de infecção.

O fechamento diferido pode ser feito de diversas maneiras: fechamento primário, enxerto livre de pele, retalho local e retalho removido de região distante.

Incisões de alívio podem ser empregadas eventualmente, com cuidado, podendo ser acompanhadas de múltiplas pequenas incisões na fáscia subjacente, o que facilita a mobilização e expansão do retalho cutâneo. Entretanto, cuidado deve ser tomado para não incluir pele traumatizada no retalho.

Enxerto livre de pele requer leito limpo e bem vascularizado, além de não ser de boa qualidade para cobertura de estruturas como o osso e tendões, pois é facilmente traumatizável. Sua aplicação é bastante limitada.

O fechamento definitivo envolve muitas vezes técnicas complexas de obtenção de retalhos, que fogem do domínio da maioria dos ortopedistas. Nesse sentido, é importante que o ortopedista identifique, o mais precocemente possível, a necessidade de emprego desses retalhos e solicite então a colaboração de um cirurgião plástico, que domine inclusive as técnicas microcirúrgicas.

Casos em que exista falha óssea extensa e que vão necessitar de enxertia futura podem ser preenchidos com espaçadores por debaixo do retalho para evitar seu colabamento e a formação de espaço morto(33). Cimento com antibiótico, silicone ou resina biodegradável podem ser empregados. Oestermann et al (1993)(34) e Moehring et al (2000)(35) sugerem mesmo que cimento com antibiótico na forma de pérolas pode ser mais efetivo que o antibiótico sistêmico para evitar a infecção.

Poucos ortopedistas usam enxerto ósseo primariamente, preferindo fazê-lo após algumas semanas, embora exista suporte experimental indicando que a colocação primária de enxerto em território limpo e vascularizado funciona. Se existe dúvida com relação à adequação do desbridamento, é sem dúvida melhor postergar a enxertia por algumas semanas.

Seguimento
Sempre que houver dúvida com relação à permanência de tecido desvitalizado ou detritos contaminantes na ferida, esta deverá ser novamente submetida a desbridamento sob anestesia na sala cirúrgica 48 a 72 horas depois (second look). Esse procedimento, quando desnecessariamente realizado, traz muito pouca morbidade, sendo de grande eficácia quando necessário e oportunamente indicado. Na dúvida, portanto, a revisão no desbridamento deve ser realizada. É aconselhável como regra após fraturas expostas resultantes de trauma de alta energia ou muito contaminadas.

O fechamento definitivo deve ser analisado a partir do momento em que haja certeza de que não existe mais tecido desvitalizado na ferida. Muitas vezes, ele se resume na sutura das bordas cutâneas sob anestesia local por volta de cinco a sete dias. Quando se conclui que será necessária cobertura por retalho, este procedimento não deve ser postergado, sob risco de comprometimento secundário de outras estruturas (fáscias, tendões, osso). Um cirurgião plástico experiente deve acompanhar o caso desde as fases iniciais para intervir tão logo se faça necessário e possível.

Embora o regime de movimentação e suporte de carga pós-operatório não possa seguir os mesmos padrões adotados usualmente para as fraturas fechadas, deve-se estimular o paciente a iniciar a movimentação articular de acordo com as lesões das partes moles. Tão logo haja cobertura adequada, a movimentação e a carga parcial que a estabilização óssea permite podem ser iniciadas.

Em nosso meio, grande parte das fraturas expostas é fixada inicialmente com fixador externo, sendo a maioria como fixação definitiva. Infelizmente, a maior parte dessas fraturas evolui para retarde de consolidação e pseudartrose. Para evitar isso, três condutas podem ser adotadas: enxertia de osso esponjoso, flexibilização do fixador e troca da fixação externa por fixação interna.

A enxertia de osso esponjoso, em geral do ilíaco, pode ser feita logo na terceira semana, em casos de perda óssea ou, mais freqüentemente, por volta do terceiro ou quarto mês, logo que se note a precariedade de formação de calo ósseo.

A flexibilização do fixador externo começa em geral a partir do final do primeiro mês. Ela pode ser conseguida através da dinamização, remoção de uma barra (quando são originalmente duas), aumento do distanciamento da barra ao osso. Isto pode tornar a montagem menos rígida, estimulando com isso a formação de calo ósseo.

A troca da fixação externa por interna deve ser diferenciada entre a troca precoce, e planejada, daquela que é feita tardiamente, quando os sinais de retarde e/ou soltura e infecção dos pinos motivam essa troca.

Na troca precoce, o fixador externo é removido em prazo não superior a duas semanas e a osteossíntese interna feita a seguir e imediata. Blachut et al (1990)(36) demonstraram que o risco de infecção na troca de fixador externo por haste intramedular é pequeno, quando esta troca é realizada num período inferior a duas semanas. Essa tática deve ser reservada para as fraturas mais complexas. O implante de escolha para substituir o fixador externo é a haste bloqueada, de preferência maciça e de titânio, que não deixa espaço morto e é feita de material que facilita a defesa do paciente contra os germes.

A troca tardia do fixador externo implica a existência de pertuitos infectados no local de implantação dos pinos ou fios do fixador. A colocação de haste leva ao risco de dis-seminar a infecção via canal medular. A colocação de placa pode ser mais segura na presença de infecção de baixo grau(37) e pode ser uma opção nas fraturas mais proximais ou distais. De qualquer maneira, é prudente a interposição de um período de espera de duas a quatro semanas entre a remoção do fixador externo e a colocação da síntese inter-na. Nesse período, o membro pode ser mantido em tala ou órtese. É importante que se faça desbridamento dos trajetos de pinos na retirada do fixador externo.

1. Lange R.H., Bach A.W., Hansen S.T., et al: Open tibial fractures with associated vascular injuries: prognosis for limb salvage. J Trauma 25: 203-208, 1985.

2. Court-Brown C.M., Brewster N: "Management of open fractures" in: Epidemiology of open fractures. London, Martin Dunitz, 25-35, 1996.

3. Brumback R.J.: Open tibial fractures: current orthopedic management. Instr Course Lect AAOS 41: 101-117, 1992.

4. Gustilo R.B., Anderson J.T.: Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty five open fractures of long bones: retrospec- tive and prospective analyses. J Bone Joint Surg [Am] 58: 453-458, 1976.

5. Gustilo R.B., Mendoza R.M., Williams D.N.: Problems in the manage- ment of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma 24: 742-746, 1984.

6. Brumback R.J., Jones A.L.: Interobserver agreement in the classifica- tion of open fractures of the tibia: the results of a survey of two hundred and forty-five orthopedic surgeons. J Bone Joint Surg [Am] 76: 1162- 1166, 1994.

7. Tscherne H., Sudkamp N.P.: Pathophysiology of open fractures and prin- ciples of their treatment: review. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 57: 193-212, 1990.

8. Tscherne H., Gotzen L.: Fraktur und Weichteilschaden. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo, 1983.

9. Müller M.E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H.: Manual of Internal Fixation. Berlin, Springer Verlag, 152-157, 1991.

10. Bonnani F., Rhodes M., Lucke J.F.: The futility of predictives scoring of mangled low extremities. J Trauma 34: 99-104, 1993.

11. Roessler M.S., Wisner D.H., Holcroft J.W.: The mangled extremity: when to amputate? Arch Surg 126: 1243-1249, 1991.

12. Dirschl D.R., Dahners L.E.: The mangled extremity: when should it be amputated? J Am Acad Orthop Surg 4: 182-190, 1996.

13. Patsakis M.J.: Management of the open fractures wounds. Instr Course Lect AAOS 36: 367-369, 1987.

14. Norris B.L., Kellam J.F.: Soft tissues injuries associated with high-ener-gy extremity trauma: principles of management. J Am Acad Orthop Surg 5: 37-46, 1997.

15. Gross A., Cutright D.E., Bhaskar S.N.: Effectiveness of pulsating water jet lavage in treatment of contaminated crushed wounds. Am J Surg 124: 373-377, 1972.

16. Rodeheaver G.T., Pettry D., Thacker J.G., et al: Wound cleansing by high pressure irrigation. Surg Gynecol Obstet 141: 357-362, 1975.

17. Dirschland D.R., Wilson F.C.: Topical antibiotic irrigation in the pro- phylaxis of the operative wound infections in orthopedic surgery. Or- thop Clin North Am 22: 419-426, 1991.

18. Kaysinger K.K., Nicholson N.C., Ramp W.K., et al: Toxic effects of wound irrigation solutions on cultured tibia and osteoblasts. J Orthop Trauma 9: 303-311, 1995.

19. Cooper M.L., Boyce S.T., Hansbrough J.F., et al: Cytotoxicity to cultured human keratinocytes of topical antimicrobial agents. J Surg Res 18: 190-195, 1990.

20. Rittman W.W., Perren S.M.: Cortical bone healing after internal fixation and infection. Berlin, Heidelberg, New York, Springer-Verlag, 1974.

21. Worlock P., Slack R., Harvey L., et al: The prevention of infection in open fractures: an experimental study of the effect of fracture stability. Injury 25: 31-38, 1994.

22. Court-Brown C.M., Christie J., McQueen M.M.: Closed intramedullary nailing. Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg [Br] 72: 605-611, 1990.

23. Lhowe D.W., Hansen S.T.: Immediate nailing of open fractures of the femoral shaft. J Bone Joint Surg [Am] 70: 812-820, 1988.

24. Melcher G.A., Hauke C., Metzdorf A., Perren S.M., et al: Infection after intramedullary nailing: an experimental investigation on rabbits. Injury 27: 23-26, 1996.

25. Reichert I.L., McCarthy I.D., Hughes S.P.: The acute vascular response to intramedullary reaming. Microsphere estimation of blood flow in the intact ovine tibia. J Bone Joint Surg [Am] 77: 490-493, 1995.

26. Sanders R., Jersinovic I., Anglen J., et al: The treatment of the tibial shaft fracture using an interlocked intramedullary nail without reaming. J Orthop Trauma 8: 504-510, 1994.

27. Keating J.F., O'Brien P., Blachut P., et al: Interlocking intramedullary nailing of open fractures of the tibia: a prospective randomized compar- ison of reamed and unreamed nails. J Bone Joint Surgery [Br] 77 (Supp 1): 73, 1995.

28. Blachut P.A., Meek R.N., O'Brein P.J.: External fixation and delayed intramedullary nailing of open fractures of the tibial shaft: a sequential protocol. J Bone Joint Surg [Am] 72: 729-735, 1990.

29. Esterhai Jr. J.L.: Management of soft tissue wounds associated with open fractures. Instr Course Lect 39: 483-386, 1990.

30. Stadler J.: Curso básico AO-Ribeirão Preto, 1999.

31. Godina M.: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg 78: 285-292, 1986.

32. Cierny III G., Byrd H.S.: Primary versus delayed soft tissue coverage for severe open tibial fractures: comparison of results. Clin Orthop 178: 54-63, 1983.

33. Levin L.S.: The reconstructive ladder: an orthoplastic approach. Orthop Clinic North Am 24: 393-409, 1993.

34. Oestermann P.A.W., Henry S.L., Seligson D.: The role of focal antibiot- ic therapy in the management of compound fractures. Clin Orthop 295: 102-111, 1993.

35. Moehring H.D., Gravel C., Chapman M.W., Olson S.A.: Comparison of antibiotic beads and intravenous antibiotics in open fractures. Clin Or- thop 372: 254-261, 2000.

36. Blachut P.A., Meek R.N., O'Brien P.J.: External fixation and delayed intramedullary nailing of open fractures of the tibial shaf: a sequential protocol. J Bone Joint Surg [Am] 72: 729-735, 1990.

37. Weber B.G., Cech O.: Pseudarthrosis. Bern, Stuttgart, Vienna, Hans Huber Publishers, 1976.