1. Preceptor do Grupo de Coluna do Hospital da Baleia. Chefe do Grupo de Coluna do Instituto de Previdência dos Servidores de Minas Grais-IPSEMG. Mestre em Ciências e Técnicas Nucleares pelo Departamento de Engenharia Nuclear da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil.
2. Preceptor do Grupo de Coluna do Hospital da Baleia - Belo Horizonte (MG), Brasil.
3. Médico Ortopedista, PhD e Professor da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil.
4. Médico Ortopedista do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (RS), Brasil.
Endereço para correspondência: Rua dos Sabiás, 1.994, Estância Serrana - 34000-000 - Nova Lima (MG) - Brasil. Tel.: (31) 9953-5311. E-mail: rodrigodalessandro@ terra.com.br
A utilização de parafusos pediculares como sistema de fixação da coluna vertebral é considerada segura e eficaz no tratamento de doenças da coluna lombossacra. Entretanto, sua utilização na coluna torácica tem sido motivo de controvér-sias(1).
A técnica do emprego de parafusos pediculares na coluna foi introduzida por Boucher, na década de 50, e popularizada por Roy-Camille et al, publicando o primeiro artigo na língua inglesa sobre o uso de parafusos pediculares na coluna torácica em 1986, apesar de o autor descrever o seu uso rotineiro desde 1961(2). Desde então, diversos trabalhos vêm demonstrando resultados satisfatórios com a sua utilização(3-4). Em setembro de 1994, Yuan et al apresentaram dados que comprovaram a eficácia e a segurança dos parafusos pediculares no tratamento de fraturas ocorridas distalmente a T10 e em casos de espondilolistese degenerativa(5).
Na coluna torácica, a utilização do sistema de parafusos pediculares é menos comum. A anatomia singular e as potenciais complicações, associadas a lesões de estruturas neurais e vasculares, são as principais razões da limitação de seu uso, ape-sar de esse sistema fornecer maior estabilidade na fixação(6-7).
Considerando-se que o motivo da limitação da utilização dos parafusos pediculares, em especial na coluna torácica, é a presença de complicações neurovasculares, que são detectadas no período per e pós-operatório inicial, foi proposto um estudo prospectivo, de curto seguimento, de uma série de pacientes portadores de escoliose idiopática do adolescente (EIA) e de cifose de Scheuermann (CS) submetidos à instrumentação com sistema de parafusos pediculares. O objetivo deste estudo é avaliar as características da amostra em questão, as complicações imediatas ocorridas, especialmente quanto a neurovasculares, e o grau de correção das deformidades alcançado.
MÉTODOS
Protocolo de pesquisa autorizado pelo comitê de ética do Hospital da Baleia, Fundação Benjamim Guimarães.
Foram incluídos no estudo 43 pacientes, portadores de escoliose idiopática do adolescente (EIA) e de cifose de Scheuermann (CS), admitidos para tratamento cirúrgico entre maio de 2002 e janeiro de 2004. A amostra foi composta por 32 (74,4%) portadores de EIA e 11 (25,6%) casos de CS. A idade dos pacientes variou de 10 a 33 anos, com média global de 17,7 anos. A distribuição dos pacientes quanto à doença de base, ao sexo e à idade está representada na tabela 1.
procedimento empregado, em todos os casos, foi a artrodese da coluna vertebral com instrumentação utilizando, predominantemente, o sistema de fixação por parafusos pediculares.
Os dados do pré, per e pós-operatório imediato foram colhidos prospectivamente e arquivados em formulário de pesquisa especial para posterior análise estatística. O formulário consistia das características da amostra quanto a idade, sexo, classificação das escolioses conforme descrito por Lenke et (8), da medida das curvaturas iniciais e das correções obtidas pelo método de Cobb e da rotação vertebral pelo método de Nash e Moe(9), tipos de acessos cirúrgicos empregados, número de níveis incluídos na fusão, número de parafusos e ganchos utilizados e os registros das complicações ocorridas.
A rotina de exames de imagem consistiu da propedêutica radiográfica completa (AP, perfil e inclinações), acrescida da ressonância nuclear magnética nos casos atípicos. No período pós-operatório a tomografia computadorizada é solicitada apenas em caso de suspeita de mau posicionamento dos parafusos ao exame radiológico ou comprometimento neurológico (3-4,10).
Na avaliação da cifose de Scheuermann, considerou-se 40o de curvatura como valor normal máximo. A tabela 2 mostra as medidas pré-operatórias das curvaturas no plano coronal e sagital. Na determinação do valor da curva nas escolioses idiopáticas do adolescente considerou-se o valor da maior curva-tura(8).
O grau de rotação do corpo vertebral segundo o método de Nash e Moe(9) mostrou dois (6,3%) casos no tipo I, 21 (65,6%) no tipo II, sete (21,9%) no tipo III e dois (6,3%) no tipo IV.
As curvas escolióticas apresentaram distribuição conforme demonstrado na tabela 3.
Foram instrumentados segmentos entre T2 e S1, sendo utilizados 598 parafusos e 16 ganchos de transversos que estabilizaram 321 níveis nos portadores de EIA (média de 10 por paciente) e 122 níveis nos casos de CS (média de 11,1 por paciente). Utilizaram-se dois sistemas de conexão transversal por paciente.
Técnica cirúrgica
A indicação cirúrgica para os portadores de escoliose idiopática foi curva maior que 40o. Em pacientes com curvas flexíveis, ou seja, aquelas com correção maior que 50% nas incidências com inclinação, utilizou-se unicamente a via posterior. Em curvas rígidas, os pacientes foram submetidos à dupla abordagem cirúrgica, com sete dias de intervalo, man-tendo-se o paciente internado. No primeiro estágio, por via anterior (VA) - toracotomia aberta -, realizou-se discectomia de cinco a sete discos do ápice da curva e artrodese com enxerto da costela ressecada sem instrumentação. No segundo estágio, por via posterior (VP), foram realizadas instrumentação e artrodese.
A variação na necessidade do uso desses tipos de acessos cirúrgicos empregados em nossos pacientes com escoliose idiopática do adolescente encontra-se na tabela 4. Em uma paciente, foi necessário realizar três acessos: toracotomia, lombotomia e via posterior por se tratar de uma dupla curva rígida (torácica, 96 graus e lombar, 80 graus).
A indicação cirúrgica para pacientes com cifose de Scheuermann foi dorsalgia crônica, com deformidade mínima de 60o. Em todos os pacientes, foi utilizada a abordagem dupla (VA e VP) em dois estágios, devido à falta de flexibilidade das cur-vas.
A técnica de instrumentação seguiu os seguintes passos: posicionamento do paciente em decúbito ventral; incisão me-diana ampla sobre a região a ser instrumentada e liberação de partes moles. Utilizou-se como ponto de inserção do parafuso pedicular a intersecção da borda superior do processo trans-verso e a linha vertical lateral da faceta articular superior(3,11). Introdução de fio de Kirschner sob controle radioscópico nas incidências em perfil e ântero-posterior (AP). Se bem posicionado, era utilizada uma broca de 3,2mm, com trépano de baixa rotação, e por percepção manual da resistência óssea avan-çava-se vagarosamente, sempre certificando por pequenas incursões a presença de osso no fundo do orifício(12).
Após perfuração de cerca de 3cm, utilizava-se um palpador para confirmar a presença de osso nas paredes superior, inferior, medial, lateral e no fundo do trajeto. Realizava-se novo estudo radioscópico em perfil e AP e após a confirmação do posicionamento ideal eram introduzidos os parafusos e a seguir acopladas as hastes. Em alguns pacientes, com comprometimento de níveis muito proximais, em que houve dificuldade técnica na passagem dos parafusos devido à deformidade e a alteração da anatomia vertebral, foram usados 16 ganchos para complementação da instrumentação, visando aumentar a segurança do procedimento.
Para correção das deformidades eram feitas manobras de derrotação, translação e distração, dependendo da doença de base. Realizava-se artrodese facetária com utilização de enxerto ósseo dos processos espinhosos e transversos.
Ao final da correção eram instalados dois sistemas de interconexão transversal entre as hastes com objetivo de aumentar a rigidez e estabilidade da instrumentação(1).
Os pacientes receberam alta em torno do terceiro dia de pós-operatório (PO), sem o uso de órtese toracolombossacra (OTLS). Estudos radiográficos foram feitos no primeiro e sétimo dia de PO. O acompanhamento clínico foi semanal até a retirada dos pontos de sutura de pele. A avaliação final deste estudo foi feita com um mês de pós-operatório.
Na análise estatística, feita no programa Epi-Info 6.04, fo-ram estudadas as medidas de tendência central, de variabilidade e estudos comparativos em percentagem e médias.
RESULTADOS
O grau de correção das deformidades variou conforme a doença. Houve diferença estatisticamente significante (p < 0,05) na correção das deformidades principais, tanto para as escolioses quanto para as cifoses. Obteve-se correção média de 68% do valor da curva inicial nas escolioses e de 112,1% nas cifoses (considerando como 100% uma correção para 40 graus).
Em relação às deformidades rotacionais, houve variação estatisticamente significante (p < 0,05) na distribuição da deformidade entre o período pré e o pós-operatório entre os pacientes com EIA. A tabela 5 mostra os valores de correção em graus e em percentagem, com relação ao plano sagital na CS e no plano coronal na EIA, e a tabela 6 demonstra a variação das deformidades rotacionais.
Não foram observadas complicações vasculares ou neurológicas no período de tempo observado. Dessa forma, não houve necessidade de estudos de imagem mais sofisticados nesse período.
Foi detectado um caso de infecção, resolvida com desbridamento cirúrgico, sem necessidade de retirada do material de instrumentação. Em um caso de CS houve soltura parcial do material de instrumentação na vértebra distal, sendo necessária reintervenção para reposicionamento dos parafusos e instrumentação de um nível complementar distal, sendo utilizada OTLS no período pós-operatório.
Nas figuras 1 e 2 estão demonstrados dois casos operados com a utilização de parafusos pediculares.
DISCUSSÃO
Na análise da população portadora de EIA de nosso estudo, a distribuição de mulheres e homens foi 7:1, achado em acordo com a média encontrada na literatura(13). A predominância do sexo feminino aumenta à medida que a magnitude das cur-vas aumenta, chegando a serem relatadas proporções de até 10:1, o que dependerá da gravidade dos casos estudados(13). Em nossa amostra as curvas apresentaram média de 55,4o.
Entre os pacientes portadores de CS observou-se predominância do sexo masculino, com proporção de 1,75:1, o que concorda com a maior parte dos estudos, que trazem proporção de 2:1 em média(14).
Apesar de a média de idade dos nossos pacientes se encontrar próxima aos 17 anos, alguns deles são bastante jovens, sendo 10 anos a idade do mais novo. Em relação a essas colunas esqueleticamente imaturas, foi observado, em estudos anatômicos, que o ângulo transversal é semelhante ao dos adultos, mas com a distância do córtex anterior marcadamente diminuída.
Em relação à distância interpedicular do canal medular, demonstrou-se pequeno aumento após os três anos de vida(15). O outro dado importante é que o diâmetro do parafuso pode variar de 80 a 150% em relação ao diâmetro do pedículo sem que ocorra fratura, devido à plasticidade do mesmo. Baseando-se nesses dados, é possível aferir que os pedículos em crianças maiores que 10 anos podem aceitar parafusos seguramente(16-17). Esses dados são reforçados por outros autores que defendem seu uso inclusive em crianças tão novas quanto um e dois anos de idade(18).
Entretanto, cuidado deve ser tomado em medir meticulosamente o tamanho do pedículo em seu comprimento ântero-posterior no planeja-mento da cirurgia, devido à grande variedade de comprimento em relação ao córtex anterior(15). As complicações relacionadas a essa variabilidade podem ainda ser prevenidas com a cuidadosa preservação da cortical vertebral anterior, durante a preparação do furo no pedículo e corpo vertebral, realizando a medida in situ no peroperatório do trajeto onde será inserido o parafuso. Finalmente, podemos aumentar ainda mais a segurança do procedimento utilizando parafusos que não penetrem mais que 50 a 70% do corpo vertebral, uma vez que estudos demonstram que a força de fixação não é significativamente afetada pela profundidade de inserção assim que esta ultrapassa a metade do corpo vertebral(3).
Em nosso estudo utilizamos a técnica de Nash e Moe para classificação do grau de rotação vertebral e encontramos diferença estatisticamente significante entre as medidas pré e pósoperatórias, na distribuição dos pacientes com EIA, entre as classes citadas. No pré-operatório havia concentração dos pacientes (64,5%) com rotação grau II, enquanto que no pósoperatório observou-se maior concentração de pacientes com rotação grau I (48,4%). Esses dados concordam com outros trabalhos que demonstram a superioridade dos parafusos pediculares em corrigir as deformidades rotacionais, quando comparados com outros métodos, como uso de fios sublaminares ou ganchos(19-20). Nossos dados não podem ser diretamente comparados com outros estudos devido à diferença dos métodos de medida de rotação vertebral.
A classificação das curvas dos nossos pacientes portadores de EIA obteve distribuição conforme ilustrada na tabela 3. Nossos dados apresentam algumas diferenças quanto à freqüência dos tipos de curva em relação ao trabalho em que Lenke et al(8) propõem originalmente essa divisão, mas mantém a predominância das curvas do tipo I (tabela 7).
Foi necessário instrumentar em média 10 níveis nos pacientes com EIA e 11 níveis nos pacientes com CS. Apesar de não dispormos de grupo controle utilizando outros métodos, essa comparação foi feita por Liljenqvist et al(21-22), demonstrando fusão mais curta quando comparado o sistema de parafusos com o sistema de ganchos. Isso é explicado pela necessidade de instrumentação de apenas um nível além da vértebra limite com os parafusos, diferente dos dois níveis necessários para o sistema de ganchos. Sistemas mais antigos, em alguns casos, exigiam instrumentação de até três níveis além da vértebra limite. Isso permite o uso dos parafusos pediculares, de fusões mais curtas, e conseqüente manutenção dos movimentos da coluna vertebral, assim como menor sobrecarga dos níveis não incluídos na artrodese.
Utilizamos em nossas instrumentações, em média, dois sistemas de travamento transverso. Estudos biomecânicos demonstram maior rigidez das montagens quando esses sistemas são utilizados(23).
Para a utilização da técnica é imprescindível o conhecimento detalhado da morfologia e anatomia dos pedículos, de forma que diversos trabalhos prévios a este nos orientaram quanto à escolha do ponto de entrada dos parafusos utilizada neste estudo, conferindo a segurança comprovada pelos nossos resultados(11,15-17,24-26).
Estudos realizados por Vaccaro et al em cadáveres adultos concluem que: 1) o pedículo é uma estrutura oval em que o diâmetro transverso é o principal determinante do tamanho do parafuso; 2) a angulação no plano transverso converge progressivamente em relação à linha mediana de T12 a níveis mais cefálicos; dessa forma há uma inclinação mais medial dos pedículos em T4; 3) outra observação importante no estudo foi que em 95% dos pedículos estudados, o centro se localiza na borda superior do processo transverso de T4-T9 e de T9-T12 ocorre uma transição gradual para o meio do processo transverso. Em geral, os dados desse trabalho estão de acordo com estudos de outros autores(26-27).
As modificações na técnica em relação ao ponto de inserção no ápice da concavidade, formado pelo processo transverso e a porção lateral de faceta articular superior, e a utilização da broca com inserção vagarosa detectando a presença de osso esponjoso no fundo do trajeto, permitem, a nosso ver, maior convergência dos parafusos, aumentando a estabilidade da fixação e diminuindo a probabilidade de penetração da cortical medial do pedículo e da cortical anterior da vértebra(28). Essa escolha adequada do ponto de inserção é a chave para a instrumentação segura dos pedículos, permitindo a alguns autores, inclusive, a passagem de parafusos à mão livre, sem necessidade de controle radiológico(29).
Com relação ao grau de correção das deformidades, alguns estudos clínicos têm comprovado a sua superioridade em relação ao sistema de ganchos e hastes(3,5,19,21-22). Apesar de não dispormos de outros grupos para comparação dos nossos resultados com outros métodos, eles se equiparam aos dos estudos que utilizam o mesmo sistema, tanto em relação à correção absoluta, quanto relativa das curvas. Apresentamos, inclusive, resultados superiores a alguns deles.
Apesar de a utilização de parafusos pediculares na coluna torácica ser controversa, sendo a principal consideração relacionada com a segurança da técnica(4,24-25), não observamos nenhuma complicação grave em nossa série. Dado que concorda com a literatura disponível sobre a técnica. Nesses estudos são citados diversos problemas com relação ao posicionamento dos parafusos, mas, com pequenas exceções, sem repercussão clínica notável.
Suk et al, em dois artigos, apresentaram a avaliação do uso de parafusos para o tratamento de escoliose. No seu último artigo, que representa a maior casuística escrita na língua inglesa, com um total de 462 pacientes, tratados com 4.602 parafusos pediculares, os autores relatam 1,5% de parafusos malposicionados sendo que lateral corresponde a 27%, medial a 6%, superior a 18% e inferior a 49%.
Ocorreu apenas um caso de paraparesia, que foi atribuído à perfuração da cortical medial e, conseqüentemente, hematoma epidural tardio, tendo sido tratado com laminectomia e drenagem, com conseqüente resolução do quadro. Fraturas ocorreram em 11 pedículos (0,24%). Como o próprio autor admite no seu trabalho, possivelmente o número de parafusos malposicionados seja maior, uma vez que não foi feito TC em todos os pacientes; porém, o que chama atenção é a baixa taxa de complicações clínicas(3,19).
CONCLUSÕES
Apesar da casuística limitada e do curto seguimento, não foi observada nenhuma complicação temível, como lesão vascular ou déficit neurológico em nossos pacientes.
A possibilidade de ocorrerem lesões graves realmente existe, sendo necessário, para evitá-las, o conhecimento da técnica e da anatomia da coluna vertebral, experiência ampla com instrumentação com parafuso na coluna lombar e planejamento cirúrgico cuidadoso para cada paciente. Os resultados apresentados são promissores, como observado no grau de correção e na estabilização cirúrgica obtida com o sistema de parafusos pediculares, dispensando-se o uso de órteses no período pós-operatório.
Neste momento, podemos inferir apenas quanto à segurança e eficiência imediata do sistema estudado, sendo necessários ainda outros estudos em relação aos resultados em longo prazo. O seguimento de nossos pacientes futuramente nos proporcionará a avaliação dos resultados clínicos e nos esclarecerá diversas questões a respeito dessa nova forma de corrigir deformidades da coluna vertebral.
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