TRANSFERÊNCIA MUSCULAR LIVRE FUNCIONAL DO GASTROCNÊMIO MEDIAL EM LESÃO DO PLEXO BRAQUIAL: RELATO DE DOIS CASOS

INTRODUÇÃO

As lesões de plexo braquial geralmente ocorrem devido a mecanismos de alta energia (acidentes de trânsito, ferimentos por armas, quedas de grandes alturas), que estão cada vez mais comuns no mundo atual, atingindo pessoas em faixa etária jovem e produtiva. Essas lesões podem ser incapacitantes, dependendo de sua gravidade. A abordagem cirúrgica depende do tempo de evolução e do nível de lesão. Nas lesões antigas, as cirurgias de reparo nervoso não são indicadas porque já existe atrofia definitiva. As transposições musculares clássicas são possíveis nas lesões parciais.

São poucos os trabalhos em que o músculo gastrocnêmio medial (MGM) foi utilizado a distância como músculo livre para transferência funcional, na tentativa de restabelecer a função de um grupo muscular lesionado. Liu et al, em 1992, descreveram o seu uso para o tratamento da contratura isquêmica de Volkmann no antebraço, com bons resultados funcionais(1). Serafin, em 1996, propôs que o MGM teria potencial significativo para restabelecer a flexão ou extensão do cotovelo(2). Não encontramos na literatura relatos de sua transferência para o membro superior no tratamento de lesões do plexo braquial.

O objetivo deste trabalho é relatar dois casos, estudados no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, em que foi utilizado o MGM para transferência muscular livre funcional (TMLF), atuando como flexor do cotovelo, no tratamento de lesões do plexo braquial.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Incisão longitudinal mediana curvilínea iniciando 8cm proximais à prega poplítea e estendendo-se distalmente até 10cm proximais ao maléolo medial. Dissecção do septo intermuscular entre os dois ventres do gastrocnêmio, afastando lateralmente a veia safena parva e o nervo sural, individualizando as estruturas musculares e neurovasculares da fossa poplítea. A origem do MGM é então seccionada do côndilo medial femoral e o feixe vasculonervoso sural medial é dissecado e clampeado para ressecção, na sua maior extensão, 1cm proximal à articulação. Identificação do nervo ciático, poplíteo medial e tibial (provenientes das raízes de L4-L5/S1-S3 do plexo lombossacro), de onde provém o ramo para o MGM, denominado de nervo sural medial (NSM), segundo modelo anatômico descrito por Moraes et al(3) (figura 1). Identificação do número de ramos arteriais e venosos que chegam junto ao pedículo do MGM, bem como o cruzamento da veia safena parva por sobre o NSM, o que pode dificultar a sua dissecção. Incisão deltopeitoral e dissecção subcutânea no membro superior onde se pretende transplantar o MGM para função de bíceps, dissecando artéria e veia toracodorsal e veia cefálica. Transplante do MGM para o bíceps, fixando a região proximal do ventre na extremidade proximal do úmero através de janela óssea e fixação com parafusos corticais e a região distal do coto distal do tendão do bíceps braquial. Microanastomose do ramo arterial do MGM na artéria toracodorsal; as veias foram tributadas uma na veia toracodorsal e outra na cefálica. A microanastomose do NSM do MGM foi realizada em diferentes ramos periféricos, conforme descrito nos casos a seguir.

CASO CLÍNICO 1

Paciente masculino, 21 anos de idade, sofreu acidente de motocicleta, havia seis meses, com lesão do plexo braquial à direita envolvendo C5-C6-C7 e parcial de C8-T1. Na exploração do plexo foi encontrado coto de C5 com diâmetro reduzido e avulsão de C6-C7. Realizado enxerto de C5 para o nervo supraescapular. O paciente ganhou força em manguito rotador, com melhora da subluxação do ombro. Permaneceu com força muscular do bíceps M0(4).

Após seis meses foi feita TMLF do MGM com o intuito de ganhar flexão do cotovelo, anastomosando o NSM com dois fascículos do nervo ulnar (técnica de Oberlin et al)(5).

Após um ano dessa cirurgia, o paciente apresentava força de flexão do cotovelo M4.4; arco de movimento 0º-100º. Resultado cirúrgico considerado bom (figuras 2 e 3).

CASO CLÍNICO 2

Paciente masculino, 40 anos de idade, sofreu acidente automobilístico, havia um ano, com lesão total do plexo braquial à direita. Feita TMLF do MGM com o intuito de ganhar flexão do cotovelo. Nesse caso a anastomose do NSM foi feita com três nervos intercostais (T3-T4-T5), usando o nervo toracodorsal vascularizado como enxerto. Após um ano dessa cirurgia, o paciente apresentava força de flexão do cotovelo M3.4 e arco de movimento de 0º-80º (figura 4).

DISCUSSÃO

Segundo dados da literatura(1-3,6-9), o MGM possui comprimento médio de 15cm, com capacidade excursional de 6cm, sendo sua força de contração proporcional à sua área seccional, que em média é de 6cm de largura e 2cm de espessura. Seu tendão insercional é longo e varia de 10 a 15cm.

Com relação ao feixe vasculonervoso, a artéria sural medial (ramo da artéria poplítea) penetra no MGM por um ramo terminal (irrigação sanguínea classe I), de diâmetro externo de 2 a 2,5mm e comprimento de 4 a 8cm, acompanhada por duas veias (tributárias da veia poplítea) com diâmetros externos de 2 a 4mm e mesmo comprimento(1-3,6-7,10-11). Sobre as características do NSM, sabe-se que é um ramo motor puro proveniente do nervo poplíteo medial. Essas características fazem do MGM uma opção atrativa para TMLF.

Outras vantagens são: a ressecção de apenas um ventre do gastrocnêmio, o que não prejudica a função de flexão plantar e não causa deformidade importante. A cicatriz de retirada do MGM é cosmeticamente aceitável, principalmente em homens. Além disso, nos pacientes em que possam ser realizadas as transferências locais, a TMLF do MGM tem como vantagem somar mais um grupo muscular nesse membro superior já debilitado, objetivando, assim, a busca por melhor função.

As desvantagens seriam: as cicatrizes em mulheres; a posição em decúbito dorsal dificulta a dissecção no sítio doador (fossa poplítea), nas TMLF para membro superior. Como opção, o procedimento pode ser feito com o paciente em decúbito lateral.

Existem outras técnicas para ganhar flexão do cotovelo, como a TMLF do grácil, transferências locais do feixe vasculonervoso do peitoral maior e do grande dorsal, transferências tendinosas locais como a do tríceps braquial, flexoplastia de Steindler e neurotizações para o musculocutâneo a partir do ulnar, intercostal ou acessório(5,12).

Acreditamos que a anastomose do NSM com parte do ulnar apresentou melhor evolução que o intercostal, devido à menor distância de reinervação. Porém, a utilização do nervo intercostal pode ser considerada uma opção, caso não tenhamos o ulnar disponível. O microcirurgião deverá ter domínio da anatomia do membro superior para que decisões intra-opera-tórias sejam tomadas, principalmente com relação ao tamanho e diâmetro dos vasos e nervos encontrados.

A utilização do músculo gastrocnêmio medial para transferência muscular livre funcional, atuando como flexor do cotovelo nas lesões do plexo braquial, proporciona nova opção de tratamento. Não encontramos na literatura nenhuma referência quanto à técnica utilizada.

REFERÊNCIAS

1. Liu XY, Ge BF, Win YM, Jing H. Free medial gastrocnemius myocutaneous flap transfer with neurovascular anastomosis to treat Volkmann's contracture of the forearm. Br J Plast Surg. 1992;45(1):6-8.
2. Serafin D. The gastrocnemius flap. In: Serafin D. Atlas of microsurgical composite tissue transplantation. Philadelphia: Saunders; 1996. p. 303-10.
3. Moraes FB, Oliveira E, Paranahyba RM, Kwae MY, Rocha VL. Estudo anatômico do músculo gastrocnêmio medial visando transferência muscular livre [tese]. Goiânia: Universidade Federal de Goiás; 2003.
4. Barros EMKP, Taricco MA, Oliveira RP. Traumatismo raquimedular. In: Barros Filho TEP, Lech O. Exame físico em ortopedia. São Paulo: Sarvier; 2001. 333 p.
5. Oberlin C, Beal D, Leechavengvongs S, Salon A, Dauge MC, Sarcy JJ. Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5-C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and report of four cases. J Hand Surg [Am]. 1994;19(2):232-7.
6. Smrcka V, Stingl J, Kubin K, Moravec Z. Anatomical notes on gastrocnemius muscle uses for muscle flap preparation. Acta Chir Plast. 1986;28(2):112-20.
7. Mairesse JL, Mestdagh H, Procyk S, Depreux R. Contribution à l'étude de la vascularisation artérielle du muscle triceps sural. Anat Anz. 1984;155 (1-5):195-202.
8. Dibbell DG, Edstrom LE. The gastrocnemius myocutaneous flap. Clin Plast Surg. 1980;7(1):45-50.
9. McCraw JB, Fishman JH, Sharzer LA. The versatile gastrocnemius myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg. 1978;62(1):15-23.
10. Arnold PG, Mixter RC. Making the most of the gastrocnemius muscles. Plast Reconstr Surg. 1983;72(1):38-48.
11. Salibian AH, Rogers FR, Lamb RC. Microvascular gastrocnemius muscle transfer to the distal leg using saphenous vein grafts. Plast Reconstr Surg. 1984;73(2):302-7.
12. Hattori Y, Doi K, Baliarsing AS. A part of the ulnar nerve as an alternative donor nerve for functioning free muscle transfer: a case report. J Hand Surg [Am]. 2002;27(1):150-3.