ACETÁBULO ROSQUEADO CO-10 REVESTIDO COM HIDROXIAPATITA: SEGUIMENTO DE SETE A 13 ANOS EM PACIENTES COM IDADE SUPERIOR A 64 ANOS

INTRODUÇÃO

Apesar do sucesso da artroplastia total do quadril (ATQ), ainda é discutido qual é o melhor tipo de prótese para realizar a artroplastia: a prótese cimentada ou não cimentada.

A prótese não cimentada, apesar de possuir um histórico de seguimento menor, pois só foi introduzida na década de 80, de acordo com a literatura atual, poderia oferecer desempenho mais eficaz e duradouro no lado acetabular(1-3).

Em pacientes idosos, devido à deficiente qualidade óssea, a osteointegração, isto é, a fixação do componente, pode não se concretizar e a falência da artroplastia tornar-se inevitável(4).

O presente estudo visa avaliar, através do exame radiológico, a eficácia, isto é, a fixação, a osteointegração do componente acetabular rosqueado da prótese CO-10, em pacientes com idade mínima de 64 anos e com seguimento mínimo de sete anos.

MÉTODOS

O delineamento do presente estudo é uma coorte não comparada em que o fator em estudo é a presença do acetábulo rosqueado do tipo CO-10 e o desfecho considerado é a fixação deste: a osteointegração. São avaliadas as alterações radiológicas como: aumento da densidade óssea e remodelação acetabular. Também foram avaliados os fatores preditivos de frouxidão acetabular, como: linhas de radioluscência acetabulares, migrações acetabulares vertical e horizontal, inclinação acetabular, desgaste do polietileno e osteólise.

Foram estudadas, no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre/RS, 44 articulações coxofemorais, em 35 pacientes - nove bilaterais - submetidos à ATQ, com prótese tipo CO10, no período compreendido entre novembro de 1992 e maio de 1997, com seguimento mínimo de sete anos, e máximo de 13 anos e que tivessem pelo menos 64 anos de idade, por ocasião de sua internação.

Na tabela 1 apresentamos os pacientes, segundo dados dos mesmos, tais como: as iniciais, o número de ordem, registro, sexo, data de nascimento, data da cirurgia, idade e diagnóstico inicial.

Com relação ao sexo, 27 pacientes eram mulheres (77,1%) e oito, homens (22,9%).

O lado direito foi acometido em 21 quadris (47,7%) e o esquerdo, em 23 quadris (52,3%).

A idade mínima apresentada foi de 64 anos e três meses. A máxima foi de 74 anos e dois meses e a média, de 67 anos e oito meses (com desvio-padrão de 2,46).

A osteoartrose primária foi o diagnóstico com maior número de casos: 41 quadris (93,2%) em 32 pacientes, seguido de seqüela de fratura do colo do fêmur em dois quadris (4,5%), além de um caso (2,3%) de osteoartrose secundária à doença de Paget.

Na tabela 2 mostramos os dados referentes à anestesia, via de acesso, tipo de fixação, lado operado, tempo de seguimento, tamanho do acetábulo, modelo do polietileno e número da cabeça da prótese, do colo e da haste.

A anestesia realizada pelos médicos do Serviço de Anestesia foi o bloqueio raquidiano em 38 oportunidades (86,4%) e a anestesia geral em seis casos (13,6%).

Com relação à via de acesso, a mais utilizada foi a ânterolateral em 38 casos (86,36%), a posterior em quatro casos (9,09%) e a anterior em dois (4,55%).

O tipo de fixação da prótese mais utilizado foi o híbrido, em 38 casos (86,4%), no qual o componente acetabular é fixado sem cimento e o componente femoral, com cimento acrílico. A prótese não cimentada no componente femoral foi usada em apenas seis casos (13,6%).

Em relação ao tamanho dos acetábulos usados, os mais freqüentes foram os nos 52 e 50, em 12 casos cada (27,3%). O no 48 em nove casos (20,5%); o no 46 em sete casos (15,9%); o no 54 em três casos (6,8%) e o no 44 em um caso (2,3%).

O polietileno normal foi utilizado em 36 quadris (81,8%) e o displásico, em oito (18,2%).

Em relação ao tamanho da cabeça da prótese, a de 28mm foi utilizada em 43 quadris (97,7%), enquanto que a de 22mm foi colocada em um único caso (2,3%).

Os colos mais usados foram os médios, em 26 casos (59,1%), depois os longos em 17 casos (38,6%) e somente um caso de colo curto (2,3%).

O método de avaliação radiográfico foi o descrito por Engh et al(3), com exames radiográficos simples nas incidências ân-tero-posterior e perfil (figura 1).

Através dos exames radiográficos, foram determinados os parâmetros para avaliar o aumento da densidade óssea acetabular, remodelação, linhas de radioluscência acetabular, migrações acetabulares horizontal e vertical, inclinação acetabular, mensuração do desgaste do polietileno e osteólise.

O método de medição do desgaste do polietileno consiste em achar o centro geométrico da cabeça femoral nas radiografias em ântero-posterior. Após, traçam-se uma linha horizontal que cruza o rebordo inferior do acetábulo e outra linha tangente ao acetábulo.

Teremos, então, o ângulo de inclinação acetabular (figura 2) e a mensuração indireta do desgaste do polietileno acetabular, que pode ser obtida pela diferença do tamanho do polietileno inferior menos o superior dividido por dois (figura 3).

Os critérios de estabilidade utilizados foram os descritos por Manley et al: o componente é considerado estável quando não há linhas de radioluscência em mais do que 50% do contato prótese-osso e quando não houve migração do implante(5) (figura 4).

O componente é, também, considerado estável quando, embora presentes linhas de radioluscência em todas as três zonas, como descrito por DeLee et al(6), não existe migração. O acetábulo é considerado instável, frouxo, quando apresenta linhas de radioluscência nas três zonas, além da migração de 3mm ou mais e inclinação igual ou superior a 3º.

Segundo Manley et al, o aumento da densidade óssea é um achado radiográfico que geralmente aparece após o segundo ano de pós-operatório(5). É considerado um sinal positivo porque significa deposição óssea em determinadas áreas, seguindo a lei de Wolff, e não pode ser quantificado (figura 5).

Segundo Engh et al, define-se como remodelação óssea a área compreendida entre o fundo acetabular e o "componente metálico", quando estrias de osso se depositam nessa zona sofrendo remodelação, de acordo com as forças que agem sobre esse quadril(3). Esse rearranjo, embora não possa ser definido quantitativa nem qualitativamente, parece ser uma reorganização das linhas de força do fundo acetabular e indica estabilidade do componente (figura 6).

Na avaliação dos 44 casos, 41 apresentaram osteointegração (figuras 7 e 8) e três casos evoluíram com frouxidão acetabular: dois por falência completa da fixação e importante migração do componente, e outro por aumento da inclinação acetabular (figura 9).

Os três casos foram revisados.

Com relação ao aumento da densidade óssea acetabular, houve aumento da mesma em 30 casos na zona I (68,3%).

A remodelação óssea no fundo acetabular e na zona I foi detectada em 10 casos (22,7%).

As linhas de radioluscência acetabulares manifestaram-se na zona I em um caso (2,3%), na zona II em quatro casos (9,1%) e na zona III em 20 casos (45,4%).

O desgaste do polietileno em até 0,5mm foi encontrado em 15 casos (34,1%): com valor de 1mm em 19 casos (43,2%), com valores de 1,5mm em quatro casos (9,1%), com valores de 2mm ou mais em cinco casos (11,4%) e, em um caso (2,3%), não houve desgaste mensurável.

Com relação à inclinação acetabular pós-operatória, encontramos índices de 34º (a mais horizontalizada) até 64º (a mais verticalizada). A inclinação média foi de 44,6º. Nos três casos de frouxidão, a inclinação acetabular sofreu grande alteração.

A osteólise foi encontrada em 22 casos (50%). Muitas vezes a sua delimitação era imprecisa e de difícil análise. Em 16 casos ocorreu na zona um. Em um único caso ela foi considerada maior do que 10mm.

DISCUSSÃO

Basicamente, os acetábulos se dividem em dois grandes grupos: os que utilizam o cimento como elemento de fixação e os que são fixados pela osteointegração, isto é, as próteses não cimentadas.

A fixação biológica foi comprovada por inúmeros autores. Ela ocorre quando a prótese possui porosidades de 50 a 400µm(7-13). Para que isso ocorra é necessário osso de boa qualidade. Em geral, a idade entre 65 anos e 70 anos é o limite considerado como adequado para o uso da prótese não ci-mentada(5). Entretanto, há autores que desconsideram a idade e acreditam que, mesmo acima dos 80 anos, a prótese não cimentada pode ser considerada "segura, efetiva e durável"(4).Nos casos que analisamos, a idade mínima foi de 64 anos, o que permitiu avaliar o comportamento desse tipo de acetábulo em condição teoricamente adversa.

Harris et al foram os primeiros a defender o uso da prótese híbrida, após reconhecerem que a médio e a longo prazos o componente femoral cimentado oferece resultado melhor(11). Na presente revisão a artroplastia híbrida foi realizada em 38 casos (86,4%).

O CO-10 é um acetábulo rosqueado ogival, não esférico e não cônico. Esse tipo de formato permite menor ressecção óssea e oferece potente macrofixação inicial.

Ungethüm et al, em um estudo experimental, provaram que o acetábulo rosqueado cônico oferece 2,5 vezes mais estabilidade inicial do que um acetábulo esférico(14).

A experiência inicial com acetábulos não cimentados foi feita com acetábulos rosqueados, mostrando-se satisfatória a curtos prazos. Inúmeros relatos de autores europeus defenderam esse tipo de fixação(13,15-20). Essa experiência inicial não pôde ser reproduzida pelos norte-americanos, que publicaram vários trabalhos com resultados desapontadores(21-24). Os acetábulos lisos com qualquer configuração, inclusive rosqueados, mostram elevados índices de insucesso(3,22,24). Engh et al abandonaram o uso de acetábulo rosqueado liso após encontrar, em seguimento médio de 3,9 anos, 21% de afrouxamen-(3). Fox et al observaram 38% de frouxidão após seguimento de seis anos(24). Simank et al, revisando 703 artroplastias com componentes acetabulares rosqueados lisos, encontraram 10,1% de soltura após seguimento médio de 99,1 meses(22). Pupparo e Engh, em estudo com 144 pacientes, compararam a performance de acetábulos rosqueados com porosidades e acetábulos rosqueados lisos, ambos com o mesmo desenho geométrico. Relataram que, em seguimento mínimo de dois anos, 29% dos acetábulos lisos foram considerados instáveis do ponto de vista radiológico, enquanto todos os acetábulos porosos foram considerados fixos e osteointegrados(25).

Há inúmeros relatos de bons resultados com acetábulos rosqueados revestidos principalmente com hidroxiapatita(5,26-30). Manley et al, em 383 artroplastias totais do quadril, compararam acetábulos rosqueados recobertos com hidroxiapatita aplicados em 124 pacientes, acetábulos esféricos porosos em 103 e acetábulos esféricos porosos com hidroxiapatita em 156, após seguimento de cinco anos. Concluíram que os acetábulos rosqueados recobertos com hidroxiapatita apresentaram os melhores resultados: 1% de frouxidão, quando comparados com os 2% dos acetábulos esféricos porosos e com os 11% dos acetábulos porosos com hidroxiapatita(5). Concluíram ainda que a associação entre macrofixação inicial do acetábulo rosqueado ligada a potente capacidade osteocondutiva da hidroxiapatita pode oferecer esses resultados tão significativamente melhores(5). Epinette et al, revisando uma série de 276 artroplastias que utilizavam acetábulo rosqueado com hidroxiapatita, relataram que todos estavam fixos após seguimento mínimo de 10 anos(26).

A partir de 1992, a prótese CO-10 recebeu cobertura com hidroxiapatita. Na presente revisão de 44 próteses, 41 quadris foram considerados estáveis e osteointegrados, com seguimento médio de 108 meses (93,2%). Bons resultados foram relatados por Pina Cabral et al (27), Queiroz e Barros(28) e Schwartsmann et al(29). Entretanto, Picado et al, revisando casos de acetábulos lisos e revestidos CO-10, encontraram frouxidão em 45,8% dos acetábulos lisos e em 33,3% dos acetábulos revestidos, com seguimento mínimo de oito anos(31). A mais alta incidência de frouxidão em acetábulos rosqueados lisos também foi encontrada por diversos outros autores(21-24).

A sobrevivência, a longo prazo, do componente acetabular está também relacionada a fatores preditivos de frouxidão. Entre eles são citados, na literatura: linhas de radioluscência, osteólise, desgaste do polietileno e migração(5).

Identificamos linhas de radioluscência na zona III em 20 dos 44 casos estudados (45,5%). A maioria dos autores explica a incidência maior nessa zona devido ser a de maior tração e ela pode ser considerada normal até 3mm(5-6). A migração e a alteração da inclinação acetabular foram encontradas em três casos (6,8%). Todos estavam frouxos e houve indicação de cirurgia de revisão. O desgaste do polietileno foi encontrado em 43 casos (97,7%) e variou de 0,5mm até 3,5mm. Está provado que os debris de polietileno são as principais fontes da osteólise que podem levar a longo prazo a frouxidão aceta-(31-38). Osteólise foi encontrada em 22 casos (50%). Manley et al a definiram como uma lesão óssea em área determinada, na qual existe diminuição da densidade óssea, independente do tamanho(5). Em apenas um caso, a osteólise foi maior que 10mm. Evidentemente, a presença de osteólise é fator preditivo de futura frouxidão da prótese e, muito provavelmente, esses resultados serão piores em seguimento de longo prazo(32,34-35).

CONCLUSÕES

Com base em padrões radiográficos, o acetábulo rosqueado CO-10 com revestimento de hidroxiapatita, na revisão de 44 pacientes com idade superior a 64 anos e seguimento médio de 108 meses, foi considerado estável, isto é, fixo em 41 casos (93,2%) e instável, isto é, afrouxado, em três casos (6,8%).

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