PSEUDO-ANEURISMA DE ARTÉRIA TIBIAL POSTERIOR ASSOCIADO A FRATURA FECHADA DE CALCÂNEO: RELATO DE CASO

INTRODUÇÃO

O pseudo-aneurisma é lesão de manifestação clínica tardia, causada pela ruptura incompleta da parede dos vasos, originada de traumas perfurantes ou contusos(1) que, semanas ou meses depois, se manifesta com sinais de sangramento.

O pseudo-aneurisma de uma artéria próxima a um osso fraturado é uma complicação tardia bem documentada na literatura. Entretanto, a maioria dos casos relatados está relacionada a lesões de grandes vasos após fraturas de ossos longos(2). Nesses casos, o comprometimento sistêmico pode incluir sinais de anemia aguda, edema importante do membro e dor, sendo por vezes necessárias hemotransfusões(3).

Essa complicação vem sendo cada vez mais identificada e relatada como conseqüência de intervenções artroscópicas ao nível do tornozelo(4-6). O pseudo-aneurisma associado a uma fratura fechada do calcâneo é uma entidade rara e com apenas dois relatos encontrados na literatura(1-2).

O objetivo desta publicação é chamar a atenção para essa rara complicação, demonstrando suas peculiaridades clínicas, propedêuticas e terapêuticas, já que o diagnóstico só será feito se houver alto índice de suspeição.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 55 anos de idade, faioderma, vítima de queda de altura de aproximadamente 2m, queixando-se de dor na região posterior do pé esquerdo e com edema importante foi atendido no Hospital Mater Dei, em Belo Horizonte (MG). O exame radiográfico revelou uma fratura fechada do calcâneo esquerdo, do tipo depressão articular de Essex-Lopresti (figura 1). Atendido um dia após a queda, foi submetido a estudo radiográfico e a tomografia computadorizada; a fratura foi considerada do tipo I de Sanders (figura 2), tendo-se optado pelo tratamento conservador, com enfaixamento, elevação do membro e supressão da carga, medicação analgésica e antiinflamatória.

No 18o dia pós-fratura, apresentou, ao exame físico, dor persistente no pé esquerdo e aumento do volume não pulsátil localizado na face medial do retropé, com área de sofrimento cutâneo associada. Clinicamente, não havia evidências de compressão de nervo periférico no nível da lesão, pulsos periféricos preservados, com a extremidade bem perfundida, ausência de edema distal, sem sinais ou sintomas de desequilíbrio hemodinâmico ou infecção.

Optou-se, então, pela drenagem no ambulatório da coleção sob anti-sepsia e anestesia local, através de incisão de 0,5cm, drenando-se coágulos, sem outras alterações. Observou-se após cinco a 10 minutos sangramento vivo, pulsátil, através da ferida operatória.

O paciente foi levado ao centro cirúrgico, sendo realizada abordagem sob bloqueio epidural, com acesso ao feixe vasculonervoso. Identificou-se a lesão do ramo lateral da artéria tibial posterior, lacerada em extensão de aproximadamente 1cm (figura 3), identificando-se a causa e efeito entre a lesão óssea espiculada, vista nos exames radiográficos e tomográficos, com o dano vascular (figuras 4 e 5). Solicitada avaliação por cirurgião vascular, este optou pela ligadura do vaso proximal e distalmente à lesão, após constatação da suficiência e manutenção do fluxo regional periférico.

A evolução no pós-operatório imediato foi satisfatória, mantendo-se sem déficit neurológico, funcional ou vascular. O paciente teve alta hospitalar no 3o dia pós-operatório, para controle ambulatorial e reabilitação fisioterápica. Decorridos três meses após o trauma, o paciente apresentava, na região medial e inframaleolar do tornozelo esquerdo, área de epidermólise, correspondendo à área de sofrimento cutâneo previamente descrita (figura 6), que evoluiu satisfatoriamente. Atualmente, o paciente encontra-se assintomático, tendo retornado às suas atividades diárias.

DISCUSSÃO

As fraturas fechadas do calcâneo têm como uma das principais complicações a síndrome compartimental. Outra complicação também descrita é o aprisionamento do feixe vasculonervoso tibial(7).

O pseudo-aneurisma pós-traumático é uma rara complicação associada a lesões ósseas fechadas(2), sendo mais freqüentemente relacionado a fraturas de osso longos, acometendo grandes vasos(3,8-9).

Sua fisiopatologia explica os achados clínicos. A artéria é perfurada ou contundida por um fragmento ósseo, levando à formação de um hematoma perivascular, que é circunscrito pelos tecidos vizinhos. Uma membrana inflamatória desenvolve-se ao redor desse hematoma e o crescimento endotelial inicia-se na parede arterial(10-12). Pode haver pulso local ou não, mas na lesão antiga, uma massa pulsátil é habitualmente palpada(2).

O pseudo-aneurisma de uma artéria pode ser causado por trauma contuso ou perfurante, com lesão incompleta da parede do vaso. No caso supracitado, uma espícula óssea proveniente da superfície medial do corpo do calcâneo, visualizada na radiografia pela incidência de Harris e na tomografia computadorizada, lacerou a parede do ramo lateral da artéria tibial posterior. Esse achado foi confirmado durante a exploração cirúrgica.

Edwards e Kurth(2) relataram um caso clinicamente similar, no entanto, com algumas diferenças: a) o diagnóstico foi feito na fase aguda, o que sugere lesão vascular aguda e não pseudo-aneurisma; b) não havia, radiologicamente, qualquer espícula óssea objetivamente relacionada ao trauma vascular, como a demonstrada no nosso paciente; c) a topografia da lesão, onde o ramo arterial acometido foi o calcanear, e não o plantar; d) a presença de pulso à palpação que, conforme observado em nosso caso e em outros da literatura, pode ser um sinal clínico ausente, o que dificulta o diagnóstico.

Importante salientar que o quadro clínico dessa lesão é extremamente pobre, pois não existem repercussões sistêmicas maiores, como podem ocorrer os pseudo-aneurismas de grandes vasos(3). O comprometimento do fluxo periférico regional é por vezes suprido pela artéria tibial anterior e suas colaterais, o que diminui as probabilidades de diagnóstico precoce, caso o ortopedista assistente não suspeite dessa lesão. A presença de um simples aumento de volume localizado ou de uma massa pulsátil pode ser a única manifestação clínica(1).

Do ponto de vista propedêutico, o uso do exame ultra-sonográfico com efeito doppler arterial é uma das formas de confirmação de diagnóstico(9). A realização de arteriografias e angiogramas tomográficos(1-2), para auxiliar no diagnóstico, faz parte do arsenal propedêutico; no entanto, a necessidade da utilização de contraste deve ser criteriosamente avaliada em pacientes politraumatizados.

As opções de tratamento do pseudo-aneurisma podem ser resumidas a três possibilidades. A primeira seria a ressecção do pseudo-aneurisma e do segmento vascular envolvido, seguida da reconstrução com enxerto venoso. A segunda opção descrita é a embolização da artéria tibial posterior antes de sua bifurcação através de técnica percutânea. A terceira opção, e que julgamos mais apropriada, também utilizada em caso similar descrito na literatura(2), é a ligadura do vaso proximal e distal à lesão, sem a ressecção do segmento lesado. A avaliação do fluxo regional periférico distal à lesão deve ser cuidadosamente realizada e alguns autores descrevem um teste análogo ao teste de Allen para a avaliação da vascularização do pé(13).

O conhecimento, a suspeição e a precocidade do diagnóstico, sua confirmação pelos exames complementares e a abordagem cirúrgica adequada restringem os danos ao paciente, e isso só é possível se o ortopedista conhecer essa patologia e estiver apto a abordá-la com cautela.

Portanto, a importância deste relato de caso está em aumentar o índice de suspeição do leitor que, na vigência de complicação similar, poderá diagnosticá-la e tratá-la de forma precoce e adequada.

REFERÊNCIAS

1. Aiyer S, Thakkar CJ, Samant PD, Verlekar S, Nirawane R. Pseudoaneurysm of the posterior tibial artery following a closed fracture of the calcaneus. A case report. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(10):2308-12.
2. Edwards P, Kurth L. Posterior tibial pseudoaneurysm after calcaneus fracture: a case report. Foot Ankle. 1992;13(2):93-5.
3. Wand JS, Zuckerman JN, Higginson DW. Delayed rupture of false aneurysm following a femoral fracture. J Bone Joint Surg Br. 1989;71(4): 700.
4. Darwish A, Ehsan O, Marynissen H, Al-Khaffaf H. Pseudoaneurysm of the anterior tibial artery after ankle arthroscopy. Arthroscopy. 2004;20(6): e63-4.
5. Mariani PP, Mancini L, Giorgini TL. Pseudoaneurysm as a complication of ankle arthroscopy. Arthroscopy. 2001;17(4):400-2.
6. Salgado CJ, Mukherjee D, Quist MA, Cero S. Anterior tibial artery pseudoaneurysm after ankle arthroscopy. Cardiovasc Surg. 1998;6(6): 604-6.
7. Mallik AR, Chase MD, Lee PC, Whitelaw GP. Calcaneal fracturedislocation with entrapment of the medial neurovascular bundle: a case report. Foot Ankle. 1993;14(7):411-3.
8. Langen RP, Ruggieri R. Acute compartment syndrome in thigh complicated by a pseudoaneurysm. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1989;71(5):762-3.
9. Lopes FAS, Morato AEP, Andrade Júnior MAM. Pseudo-aneurisma da artéria femoral: complicação tardia na evolução da fratura intertrocanteriana: relato de caso. Rev Bras Ortop. 2001;36(4):132-4.
10. Ris HB, Klaiber C. Hemarthrosis of the ankle secondary to false aneurysm caused by impingement from an osteophyte. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1989;71(6):935-7.
11. Cameron HS, Laird JJ, Carroll SE. False aneurysms complicating closed fractures. J Trauma. 1972;12(1):67-74.
12. Collins HA, Jacobs JK. Acute arterial injuries due to blunt trauma. J Bone Joint Surg Am. 1961;43-A:193-7.
13. Sharma RK, Kola G. Cross leg posterior tibial artery fasciocutaneous island flap for reconstruction of lower leg defects. Br J Plast Surg. 1992; 45(1):62-5.