O princípio básico do tratamento de lesões traumáticas abertas é o desbridamento. Todo tecido ou material nocivo à cicatrização deve ser removido e todo tecido viável e bem vascularizado deve ser mantido. O desbridamento também promove a diminuição da pressão no local da ferida e pode evitar a evolução para uma síndrome compartimental. Muitos ferimentos devem ser, inclusive, mantidos abertos. A sutura pode aumentar o edema, prejudicar a perfusão sanguínea e facilitar o desencadeamento de infecção e da síndrome compartimental.
Quando tratamos a mão traumatizada, todo esforço deve ser realizado para preservar tendões, nervos e vasos sanguíneos. A ressecção dessas estruturas só se justifica quando há grande desvitalização ou pouca chance de viabilida-(1). Freqüentemente, há necessidade de reexaminar a ferida após dois ou três dias e determinar se há necessidade de realizar desbridamento adicional. O fechamento primário das feridas pode ser considerado na presença das seguintes condições: tecido minimamente comprometido, ausência de esmagamento, contaminação mínima, presença de tecidos com potencial para cicatrização, tempo de exposição menor que seis horas e ausência de tensão. O fechamento secundário pode ser realizado quando há tecido de granulação. Algumas situações consideradas de maior complexidade, como a exposição de tecido ósseo e estruturas nobres (vasos, nervos) deverão ser tratadas com revestimento cutâneo precoce, normalmente realizado com retalhos(2).
São vários os mecanismos de trauma na mão, que podem ser divididos em ferimentos incisos, corto-contusos, por esmagamento, por avulsão e complexos. Os ferimentos incisos e corto-contusos, normalmente, não causam lesão extensa e, habitualmente, requerem menor desbridamento. Os ferimentos causados por esmagamento, geralmente por máquinas tipo prensa, necessitam de desbridamento na área comprometida e todo tecido esmagado deve ser removido. Os ferimentos por avulsão são o maior desafio, já que a real extensão do comprometimento tissular não é de simples definição. Nos ferimentos por avulsão deve-se determinar o limite de transição entre tecido normal e patológico que pode ser diferente para vasos, nervos, músculos e tendões. O aspecto morfológico dos tecidos observados com auxílio de meios ópticos (microscópio cirúrgico) auxilia o cirurgião na determinação da extensão do comprometimento tecidual.
Têm sido cada vez mais freqüentes, particularmente nos centros urbanos, os ferimentos por arma de fogo na mão. Os ferimentos causados por projéteis de arma de fogo de baixa velocidade (calibres 22, 38, 45, etc.) causam pouca desvitalização de tecido e, normalmente, não requerem desbridamento extenso. Nessa situação, a maior parte das fraturas é estável e com fragmentos bem vascularizados. Obviamente, na suspeita de lesão vasculonervosa a conduta é a exploração e, se necessário, a reconstrução. Por outro lado, sinais clínicos de lesão nervosa, parcial ou total, em lesões por projéteis de arma de fogo de baixa energia, freqüentemente são condizentes com o diagnóstico de neurapraxia. Essas lesões funcionais costumam regredir espontaneamente em alguns meses(3). Ferimentos causados por projéteis de alta energia produzem lesão extensa óssea e de partes moles. Os princípios de tratamento são os mesmos, devendo-se enfatizar a necessidade de desbridamento extenso e criterioso associado à reconstrução vascular. A decisão entre reconstruir ou amputar nem sempre é simples nestas situações, em que a destruição de vários tecidos e estruturas implica grande dificuldade em restaurar a função(4). Infelizmente, esses acidentes, comuns em situação de guerra, estão-se tornando freqüentes na vida civil (figuras 1, 2 e 3).
AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA
Apesar de três décadas de história em reimplantes de membros, o Brasil ainda não dispõe de um sistema eficiente para tratamento dos pacientes vítimas de amputação traumática. Pacientes vítimas de amputação traumática, ou ferimentos que causem desvascularização de membros, devem ser atendidos prontamente. Cuidados gerais, seguin-do conceitos de atendimento aos politraumatizados, devem ser adotados o mais precocemente possível. Cuidados específicos ao segmento - cotos proximal e distal também devem ser providenciados. No segmento proximal deve-se realizar o desbridamento do ferimento e curativo compressivo que, na maioria das vezes, é suficiente para controlar o sangramento. Raramente, há indicação para ligaduras de vasos no coto proximal com o objetivo de controlar a hemorragia. Normalmente, os vasos seccionados entram em espasmo e há formação de trombos nas extremidades. O segmento distal também deve ser submetido a limpeza e, a seguir, ser acondicionado em recipiente estéril, envolto em compressa úmida com soro fisiológico ou ringer lactato, e mantido a cerca de 4º Celsius. Nessa temperatura o metabolismo celular diminui e os tecidos resistem mais tempo à isquemia.
Um dos graves problemas no Brasil é a carência de centros de reimplantes de membros e o despreparo no encaminhamento e transporte dos pacientes. Certamente, muitos pacientes vítimas de acidentes graves poderiam ser reabilitados se a política de atendimento médico melhorasse. É preciso criar vários centros de referência, distribuídos por todo o país, e infra-estrutura para o transporte ágil e eficiente dos pacientes para esses centros.
Nos procedimentos de reimplantes, todas as estruturas devem ser reconstruídas com a finalidade de restituir a anatomia e a função do membro. Complicações como infecção, necrose, síndrome compartimental e outras devem ser prevenidas através do desbridamento criterioso, antibioticoterapia precoce, profilaxia do tétano, fasciotomia, etc. Graças ao avanço das técnicas de reconstrução, particular-mente da microcirurgia, os resultados em termos de viabilidade e retorno funcional nos reimplantes têm melhorado muito (figuras 4, 5, 6, 7 e 8), mesmo nos casos mais complexos causados por mecanismo de avulsão(5,6) (figuras 9, 10, 11 e 12).
REVESTIMENTO CUTÂNEO - RETALHOS
Os tendões, nervos, articulações e ossos não podem permanecer sem cobertura cutânea, pois haverá evolução para sofrimento tissular, necrose e infecção. Os resultados dessas condições clínicas são as artrites purulentas, osteomielites, abscessos e fístulas, cujo tratamento não pode estar baseado na troca infindável de curativos, conduta que não cura a infecção, causa perda tissular e incapacidade funcional.
Os enxertos de pele só podem ser utilizados sobre tecidos bem vascularizados e que se constituem em leito receptor adequado para sua integração. Ossos e tendões não são leitos adequados para esse tipo de enxerto. Em condições de leito receptor inadequado, havendo necessidade de promover cobertura cutânea precoce e de boa qualidade, devem-se utilizar retalhos. Houve grande avanço científico nas técnicas cirúrgicas quanto ao emprego de retalhos, graças à melhor compreensão da anatomia e fisiologia da perfusão do tecido cutâneo e vascular. Há um número enorme de retalhos descritos e o cirurgião deverá escolher aquele que, ao mesmo tempo, está tecnicamente indicado e com cuja anatomia de dissecção esteja familiarizado. Cada vez mais os retalhos são utilizados de forma mais precoce, inclusive no atendimento primário do paciente. É na fase inicial do atendimento às lesões da mão, após o desbridamento adequado e na ausência de infecção, que as condições ideais que determinam o sucesso da cirurgia estão presentes. A dissecção das estruturas nessa fase é tecnicamente mais simples, não há fibrose, não há edema, a dissecção de pedículos vasculares e as anastomoses microvasculares possuem índice de sucesso maior e diminuise o sofrimento tissular e a necessidade de desbridamentos seriados.
Há várias definições sobre revestimento cutâneo precoce. Lister e Scheker(7) denominam retalho livre de emergência quando este é realizado nas primeiras 24 horas após a lesão. Godina(8) chamava de retalho livre precoce aquele que era realizado nas primeiras 72 horas após a lesão. Do ponto de vista teórico, o que deve ficar claro é que o fechamento primário ou precoce de uma lesão tem as seguintes vantagens: diminuir o número de procedimentos, alto índice de sucesso quanto à sobrevida do retalho, baixo índice de infecção, melhor resultado funcional e menor necessidade de ressecção de tecido. O revestimento de estruturas vitais previne sua desidratação, necrose e preserva função.
Outro conceito importante relaciona-se com o desbridamento radical do ferimento. Se este não pode ser realizado por algum motivo, o revestimento cutâneo com retalhos não é procedimento seguro e deve ser adiado. Quanto maior a quantidade de bactérias no local da lesão, maior a chance de evolução para infecção. A contaminação de uma ferida pode ser estimada levando-se em conta o mecanismo da lesão, grau e tipo de contaminação presente, tempo decorrido entre a lesão e a cirurgia e número de colônias em culturas quantitativas.
Não importa o tipo de retalho a ser utilizado (ao acaso, de rotação, axial, em ilha ou livre) e, sim, a filosofia do tratamento. Em uma mesma situação clínica, várias boas opções de revestimento cutâneo podem ser adotadas. Em outras, retalhos livres, que implicam técnicas microcirúrgicas e possibilidade de levar tecidos compostos a distância, são a melhor opção. Em uma ferida em que natural-mente optaríamos pelo fechamento primário, se há perda cutânea, seu tratamento deve basear-se na utilização primária ou precoce de um retalho(9). Cada vez mais estamos utilizando retalhos locais ou regionais para promover o revestimento cutâneo da mão. Os retalhos baseados nas artérias digitais (retalho neurovascular de Littler, retalhos homodigitais), retalhos baseados nas artérias metacárpicas dorsais (principalmente da primeira, segunda e terceira metacárpicas dorsais), e os retalhos baseados nos vasos do antebraço (principalmente da artéria radial [retalho chinês] e da artéria interóssea posterior) trouxeram grande avanço e diminuíram muito a indicação de retalhos microcirúrgicos para mão.
LESÕES TRAUMÁTICAS DOS NERVOS PERIFÉRICOS
Nem sempre é simples determinar a exata extensão da lesão dos nervos periféricos, especialmente em pacientes vítimas de traumas graves na mão ou politraumatizados. Em algumas situações a exploração primária de uma lesão de nervo periférico é pouco discutível, como nos ferimentos corto-contusos ou incisos, nas associações com fraturas que requerem osteossíntese, fraturas irredutíveis, fraturas associadas a lesões vasculares e fraturas expostas que requerem desbridamento. Em outras lesões, a indicação da exploração cirúrgica pode ser discutível. Em traumas fechados é possível aguardar a evolução, acompanhar sinais clínicos de presença ou ausência de regeneração (sinal de Tinel) e realizar estudos elétricos (eletroneuromiografia) após três a quatro semanas da lesão. Se o paciente persiste com sinais de mau prognóstico, estão indicadas a exploração e a reconstrução cirúrgica.
Na exploração cirúrgica é possível encontrar o nervo íntegro e submetido à compressão por deformidade ou fragmento ósseo, presença de solução de continuidade por secção ou até perda segmentar, esta última freqüentemente causada por mecanismos de avulsão ou esmagamento. O tratamento pode variar desde neurólise até sutura ou enxertos de nervo.
Houve grande avanço nos resultados funcionais obtidos com as reconstruções de nervos periféricos. Hoje conhecemos melhor os mecanismos fisiopatológicos envolvidos no processo de degeneração walleriana e regeneração nervosa. Graças à microcirurgia houve grande melhora nas técnicas de sutura epineural ou de grupos fasciculares. Várias técnicas cirúrgicas de reconstrução podem ser adotadas, dependendo das condições locais e da microanatomia do nervo periférico. As suturas epineurais externas são melhor empregadas para nervos oligofasciculares puramente sensitivos ou motores, como os nervos digitais. Os nervos oligofasciculares mistos com estrutura fascicular bem organizada podem ser tratados com sutura epineural interna, obedecendo ao mapeamento adequado dos grupos fasciculares, como no nervo ulnar próximo ao punho. As lesões parciais de nervo periférico são geralmente tratadas através da dissecção dos fascículos lesados e sutura perineural. As suturas epineurais externas e internas são utilizadas em situações de maior tensão. A decisão entre a realização de uma sutura com alguma tensão ou enxerto de nervo pode ser adotada utilizando um ponto de fio oito zeros e observar se este é suficiente para vencer a força de tração. Nas técnicas de enxertia de nervo periférico é muito importante estabelecer o correto mapeamento fascicular e interpor cabos de enxerto em tecido bem vascularizado (figuras 13, 14 e 15). A utilização de adesivo de fibrina trouxe grande avanço e facilidade na técnica de reconstrução de perdas segmentares de nervos periféricos. Hoje pesquisam-se técnicas de tubulização e fatores neurotróficos que auxiliem na regeneração nervosa e melhorem os resultados funcionais. Porém, apesar de muitos progressos, a abordagem das lesões graves de nervos periféricos deve ser encarada como um desafio para o cirurgião e para o paciente. O sucesso irá depender de vários fatores, como a idade e condições preexistentes do paciente, mecanismo e grau de lesão, técnica da reconstrução e até da qualidade da reabilitação(10).
Algumas situações podem ser consideradas de alta complexidade, como as grandes perdas segmentares de nervo associadas a leito receptor hipovascular. Nessas circunstâncias o enxerto convencional de nervo não proporciona bons resultados. Apesar de não haver consenso quanto aos limites de indicação e nem grande experiência clínica, a utilização de enxerto vascularizado de nervo parece ser muito promissora(11,12). Da mesma forma, lesões proximais do plexo braquial causadas por avulsão das raízes podem ser tratadas com alguma perspectiva de retorno funcional com as neurotizações extraplexuais(13).
RECONSTRUÇÃO ÓSSEA
Houve um avanço enorme nas osteossínteses da mão graças ao advento de novas técnicas, materiais de menor dimensão, mais delicados, rígidos e maleáveis. Vários grupos vêm estudando as vantagens da utilização de técnicas minimamente invasivas em contraposição às osteossínteses rígidas associadas à movimentação precoce.
O tratamento das lesões ósseas está intimamente relacionado com a qualidade e preservação das partes moles.
Hoje sabemos o quanto devemos ser delicados na técnica zação de enxertos ósseos vascularizados trouxe nova persde abordagem das fraturas, preservando partes moles e vas-pectiva para essas graves situações clínicas. Pacientes porcularização. As perdas segmentares ósseas são classicamen-tadores de perda segmentar óssea associada a leito hipote tratadas com enxerto ósseo quando as condições locais vascular, como nas seqüelas de infecção óssea, pseudarsão favoráveis para a integração e consolidação. As lesões trose dos ossos do antebraço, pseudartrose do pólo proxiósseas complexas são aquelas que se associam com envol-mal do escafóide com fragmento hipovascular, etc., podem vimento das partes moles, perda segmentar óssea, infec-ser tratados com enxertos ósseos vascularizados, com meção e comprometimento da vascularização óssea. A utililhor possibilidade de obter bons resultados(14).
Algumas situações clínicas ilustram com grande clareza as vantagens biológicas em manter a vascularização óssea, conduta que pode e deve ser aplicada nas graves seqüelas que resultam das lesões traumáticas(15). Na pseudartrose congênita dos ossos do antebraço, vários tratamentos convencionais (principalmente técnicas de enxertia óssea, osteossíntese e utilização de fixadores externos) fo-ram tentados sem sucesso. Essa patologia é acompanhada por instabilidade grosseira e encurtamento do antebraço, com graves conseqüências funcionais para a mão. É consenso que o tratamento ideal é a utilização do enxerto ósseo vascularizado da fíbula, que proporciona osteoindução, osteointegração em região hipovascular e tremendamente desfavorável para a consolidação (figuras 16, 17, 18, 19, 20 e 21).
LESÃO TENDINOSA
Estamos também experimentando mudanças na forma de abordar as lesões tendinosas. Graças à melhor compreensão da fisiologia da cicatrização dos tendões, estamos observando a procura de técnicas mais resistentes de reconstrução tendinosa que permitam reabilitação mais precoce e intensa, inclusive movimentação ativa precoce. Tais avanços, associados a critérios bem definidos na indicação cirúrgica, técnicas de tenorrafia, enxertos de tendão e transferências tendinosas, têm proporcionado a obtenção de melhores resultados funcionais(16). Hoje é consenso que devemos realizar técnicas de sutura mais resistentes que permitam a movimentação passiva e ativa mais precoce, sem grande risco de ruptura do tendão. Temos adotado o método de Strickland(16,17), que utiliza quatro passagens de fio quatro zeros e uma sutura do epitendão com fio seis zeros no sítio da lesão. Essa sutura resiste à força aplicada ao tendão durante a flexão ativa suave em dedo sem edema. Portanto, é possível iniciar a movimentação ativa do dedo após a regressão do edema. O deslizamento e o estresse mecânico promovem a cicatrização intrínseca do tendão (cicatrização tendão-tendão), com alinhamento adequado das fibras colágenas e evita o fenômeno da cicatrização extrínseca (tendão-tecidos vizinhos).
A melhor compreensão da nutrição vascular e sinovial dos tendões flexores nas zonas críticas (zonas II e IV) fez com que os cirurgiões se preocupassem em utilizar técnicas delicadas que preservassem as vínculas, responsáveis pela nutrição vascular, e o túnel osteofibroso, responsável pela nutrição sinovial. A manutenção e reconstrução do túnel osteofibroso tem importância também na mecânica do aparelho flexor dos dedos e todo esforço deve ser realizado para preservar ou reconstruir as polias A2 e A4.
Novas técnicas e protocolos de reabilitação nas lesões dos tendões flexores têm trazido progresso quanto à obtenção de melhores resultados funcionais. Considerando a mesma filosofia relacionada à movimentação precoce, novas órteses estáticas e dinâmicas, técnicas de mobilização, combate ao edema e às aderências vêm sendo utilizadas com sucesso. Podemos afirmar que nas últimas décadas houve grande mudança na abordagem cirúrgica das lesões dos tendões flexores, que foi acompanhada por alterações importantes nos protocolos de reabilitação.
PERDAS COMPOSTAS DE TECIDO
Apesar das perdas compostas de tecido na mão e antebraço resultarem em situações que podem levar a grave comprometimento funcional ou até à perda do membro, as cirurgias de reconstrução são possíveis e vêm sendo realizadas com freqüência cada vez maior. A reconstrução de todos os tecidos lesados ou a transferência composta de tecidos devem ser empregadas com o objetivo de restaurar a anatomia e permitir retorno funcional. Graças ao advento da técnica microcirúrgica e do melhor conhecimento anatômico de diversos retalhos compostos, hoje é possível realizar transferências e reconstruções múltiplas com a perspectiva de obter resultados funcionais superiores aos das próteses.
É preciso salientar que as próteses, em grande número de pacientes, não proporcionam boa função do membro superior. A prótese funcional de membro superior, mesmo a mioelétrica mais sofisticada, não devolve a sensibilidade, de tal forma que quase toda tarefa manual deve ser desempenhada com controle visual. As próteses mioelétricas são realidade para poucos pacientes em nosso país e, mesmo os que têm acesso a essa tecnologia, um número significativo não consegue se adaptar de forma integral. Na nossa opinião, todo esforço deve ser realizado para reconstruir a mão e freqüentemente observamos que uma grande seqüela na mão proporciona função superior a um paciente vítima de amputação utilizando uma prótese mioelétrica.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A cirurgia da mão tem progredido imensamente nas últimas décadas. Hoje, o cirurgião de mão deve dominar técnicas cirúrgicas para reconstrução de ossos, articulações, tendões, músculos, vasos, nervos e revestimento cutâneo. Com o advento da microcirurgia e da artroscopia de pequenas articulações, houve grande avanço científico que permitiu a obtenção de bons resultados em situações de alta complexidade, cujo sucesso era considerado impossível há pouco mais de duas décadas. Por congregar conhecimentos de ortopedia e traumatologia, cirurgia plástica, cirurgia vascular e neurocirurgia, a curva de aprendizado do cirurgião de mão é uma das mais longas, dentre todas as especialidades cirúrgicas. É preciso que haja maior apoio e esforço político para proporcionar acesso às técnicas de reconstrução em lesões da mão para todos pacientes de nosso país.
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