A coluna lombar do idoso

A integração dos tendões utilizados como enxerto na reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) ainda representa a pergunta básica para ser respondida por aqueles que estudam o assunto.

Quando e como ocorre esta integração é um ponto fundamental para seleção do enxerto ideal e para a orientação do programa de reabilitação.

O objetivo deste trabalho é verificar, em coelhos, quando ocorre a integração do tendão do músculo semitendíneo utilizado como substituto do LCA, no fêmur e na tíbia.

A análise final deste trabalho permitirá compreendermos melhor o processo de integração osteotendinoso e definir um modelo experimental que possibilitará, através de estudo anatomopatológico e por ressonância magnética, estabelecermos parâmetros em seres humanos.

MATERIAL E MÉTODO

Neste estudo foram utilizados 22 coelhos machos e adultos de mesma idade, da raça Nova Zelândia, avaliados por um médico veterinário para descartar qualquer doença prévia.

Inicialmente utilizamos dois coelhos para padronização do método e os demais foram distribuídos em grupos que serão descritos abaixo.

Todos os coelhos foram submetidos à anestesia para a realização do procedimento cirúrgico, que retirava os tendões dos músculos semitendíneos e inseria-os no local do LCA em túneis ósseos feitos no fêmur e na tíbia(1-3), como descreveremos.

As drogas usadas para a anestesia geral endovenosa fo-ram o cloridrato de tiletamina 125mg e cloridrato de zolazepam 125mg na proporção de 1/1 na dose de 10mg/kg de peso.

Antibioticoterapia profilática foi realizada com cefalexina na dose de 30mg/kg de peso i.m.

Técnica cirúrgica
O ato cirúrgico(4,5) constou de incisão de 3 a 4cm parapatelar lateral do joelho, dissecado por planos e identificado o tendão do semitendíneo pela via medial sob musculatura adutora, seccionado na junção miotendinosa proximal, e em sua inserção tibial, tendo como comprimento aproximadamente 3cm de tendão livre.

As extremidades do tendão foram suturadas com três pontos de Krackow et al.(6) de cada lado, com mononylon 3-0, deixando aproximadamente 10cm de fio duplo de cada lado, para facilitar a passagem pelos túneis e ancoragem futura.

Por meio de uma artrotomia lateral e luxando a patela medialmente, parte da bola de gordura foi ressecada para melhor visualização do ligamento cruzado anterior, sendo este ressecado em seguida.

Com o uso de uma broca de 2,3mm em furadeira, com velocidade controlável, foi realizado um túnel tibial com baixa velocidade de rotação, mantendo o joelho em hiperflexão, de lateral para medial e de proximal para distal, iniciando na espinha tibial anterior, na inserção do ligamento cruzado anterior, de forma que a broca saísse na metáfise ântero-medial da tíbia. Na mesma direção, em sentido oposto, foi realizado outro túnel no côndilo lateral do fêmur, através da porção súpero-lateral do intercôndilo, na origem do ligamento cruzado anterior, saindo na metáfise distal ântero-lateral do fêmur.

As extremidades do fio de sutura foram passadas por dentro de uma agulha 40 x 12, usando esta como passador de sutura através dos túneis tibial e femoral e, dessa forma, puxando o tendão para dentro dos túneis respectivos, sutu-rando-os no periósteo femoral e tibial sob tensão.

A patela foi reduzida; a cápsula, o tecido subcutâneo e a pele foram suturados um a um, e feito curativo compressivo com gaze, atadura crepe e esparadrapo.

Após os procedimentos cirúrgicos, os coelhos sobreviventes e passíveis de utilização para o trabalho programado foram divididos em três grupos.

No grupo I, cinco coelhos foram eutanasiados após um período de quatro semanas após a cirurgia. Em dois coelhos tivemos problemas na realização do ensaio mecânico, motivo pelo qual apenas três coelhos foram estudados.

No grupo II, cinco coelhos foram eutanasiados depois de um período de oito semanas após a cirurgia. Em dois coelhos tivemos problemas com o ensaio mecânico; portanto, três coelhos foram estudados.

No grupo III, cinco coelhos foram eutanasiados após um período de 12 semanas da cirurgia. Todos foram incluídos no estudo.

Nas respectivas semanas de evolução, e após a eutanásia, o membro inferior esquerdo de cada coelho foi desarticulado e acondicionado em sacos plásticos, retirado o ar e congelado a -20ºC.

No dia do ensaio mecânico, o membro inferior esquerdo de cada coelho foi descongelado, as peças imersas em soro fisiológico (cloreto de sódio a 0,9%) a 37ºC e em temperatura ambiente(7). Em seguida, as peças foram dissecadas, ressecando-se músculos, tendões, cápsula, ligamentos e meniscos, deixando-se apenas o fêmur, a tíbia e o ligamento reconstruído.

A avaliação biomecânica foi realizada na máquina de ensaios mecânicos Kratos modelo 5002 com célula de carga de 100kgf. Foram usados dois dispositivos mecânicos (garras) para a fixação das peças anatômicas, de forma que o fêmur fosse fixado no dispositivo superior e a tíbia no dispositivo inferior. O dispositivo superior foi preso a uma junta universal, fixada esta a uma célula de carga, e a tíbia no dispositivo inferior, sendo este preso à máquina usando o torno de bancada ajustável colocado a 125º, para que a tração do enxerto fosse no longo eixo do ligamento reconstruído.

A velocidade de tração foi 20mm/minuto, o sistema foi ajustado até o início de carga registrado no gráfico, para então se iniciar o teste de tração.

Um registrador gráfico, modelo Servgor 790 BBC Goers Metrawatt em papel milimetrado, foi usado para o registro dos valores no experimento, obtendo o diagrama carga/de-formação, para então avaliar o limite de ruptura, limite de elasticidade e o limite de rigidez da unidade túnel femoral-enxerto-túnel tibial. Quando a falha ocorria no túnel tibial ou no túnel femoral, o ensaio mecânico era repetido, man-tendo o fêmur ou a tíbia fixado no dispositivo superior e o enxerto tendinoso fixado em uma garra apropriada para tendão.

Tratamento estatístico
Realizou-se estatística descritiva dos parâmetros (ordinais) limite de ruptura, limite de elasticidade e rigidez do osso-enxerto-osso, discriminando média (M), desvio padrão (DP), erro padrão da media (EPM),valor máximo (Máx), valor mínimo (Mín), e número de casos (N).

Compararam-se os mesmos parâmetros ordinais, segundo os grupos I, II e III, através do teste de Kruskal-Wallis, adotando o nível de significância de 5% (a = 0,05) e os resultados significantes foram identificados por asteriscos (*).

RESULTADOS

Na quarta semana (grupo I), três joelhos foram submetidos à tração, ocorrendo: um enxerto rompeu-se na porção tendinosa intra-articular; dois enxertos foram arrancados dos túneis tibiais. Montamos novamente o sistema para verificar qual seria o comportamento dos enxertos em relação ao túnel femoral e a falha ocorreu na porção tendinosa intra-articular dos dois enxertos. Nenhum enxerto falhou no fêmur.

Na oitava semana (grupo II), três joelhos. Todos os enxertos autólogos do semitendíneo sob tração romperam-se em sua substância na porção intra-articular, exceto em um joelho em que o enxerto do semitendíneo foi arrancado da tíbia. Nesse caso, repetimos a tração e o enxerto rompeuse na porção intra-articular como no grupo I.

Na 12ª semana (grupo III), cinco joelhos. Nenhum enxerto foi arrancado da tíbia ou do fêmur; todos romperamse na porção tendinosa intra-articular. As características mecânicas dos tendões foram estudadas e os valores dos limite de ruptura, expressos em newtons, são descritos na tabela 1.

Fizemos o estudo dos limites de elasticidade e rigidez dos tendões nos três grupos estudados. Não houve diferença estatística significativa na comparação dos limites de ruptura, limite de elasticidade e limite de rigidez.

DISCUSSÃO

No estudo da reconstrução do LCA com tendão semitendíneo nos joelhos dos coelhos, optamos por fazê-la intra-articular para simular as reconstruções realizadas nos seres humanos(1,2,8), na presença do líquido sinovial; Berg(9) descreveu um caso de pseudartrose do bloco ósseo tibial na revisão de reconstrução do LCA com aloenxerto, como provável ação deletéria do líquido sinovial na integração do enxerto.

Não encontramos na literatura trabalhos que demonstrem alguma desvantagem entre a utilização de enxerto tendinoso e aquele com fragmento ósseo quanto à integração no túnel(10). Rodeo et al.(11) estudaram a integração tendãoosso em 20 cães, realizando transplante tendinoso do músculo extensor longo dos dedos para um túnel na metáfise proximal tibial. Nos períodos de duas, quatro e oito semanas, todos os espécimes falharam no teste de tração do tendão no túnel ósseo realizado de forma extra-articular, portanto sem influência do líquido sinovial e em animais de maior porte que os coelhos de nosso estudo.

No nosso estudo, os ensaios mecânicos foram realizados com quatro, oito e 12 semanas. Na realidade, inicialmente eles foram realizados com oito e 12 semanas, pois queríamos analisar o momento da integração do enxerto, sendo que, com oito semanas, apenas um enxerto foi arrancado da tíbia e o restante rompeu-se na porção intra-articular do enxerto. Então, decidimos realizar uma nova série para ser analisada em uma fase mais precoce, quatro semanas de evolução(5,8,12-15).

A avaliação biomecânica no nosso estudo foi realizada na máquina de ensaios mecânicos Kratos modelo 5002 e a velocidade de tração foi de 20mm/minuto e o sistema foi ajustado até o início de carga registrado no gráfico, para então começar o teste de tração.

O estudo em bancada de prova é sempre falho e nunca consegue reproduzir as características do trauma que provoca a lesão do ligamento, porém a similaridade com os métodos já utilizados em pesquisas anteriores permite estabelecer parâmetros confiáveis.

Kurosaka et al.(17) compararam biomecanicamente os diferentes tipos de técnicas de fixação de enxertos em cadáveres, utilizando uma máquina de teste Instron; os espécimes foram montados na garra que era presa na célula de carga e a tíbia em outra garra, mantidos a 45° de flexão do joelho com uma velocidade de 30mm/s.

Grana et al.(5) estudaram a interface tendão-osso no túnel femoral de enxerto autólogo do tendão do músculo do semitendíneo na reconstrução do ligamento cruzado anterior, em joelhos de coelhos, quanto aos aspectos biomecânicos, utilizando um sistema de carga eletro-hidráulico controlado por computador (MTS, MTS System Corp.), que incorpora de 250 a 2.500N de força. A tíbia e o fêmur fo-ram fixados com pino de metal de 3mm e garras; a célula de carga foi calibrada para acima de 100N. Determinamos que a integração tendão-osso é aquela suficiente para ser mais resistente que o próprio tendão.

Verificamos que a integração do enxerto no túnel femoral ocorreu já na quarta semana, em todos os coelhos estudados. A integração no túnel tibial foi mais tardia.

Observamos que os limites de ruptura, bem como a média de ruptura, acompanham os aumentos e diminuições dos valores dos limites de elasticidade e rigidez, fazendo um pico no grupo II, exceto no limite máximo de ruptura, em que o grupo III foi pouco acima do valor do grupo II. Tais variações do grupo I para o grupo II e III correspondem à integração tendão-osso no fêmur e na tíbia, ao mesmo tempo em que as características biomecânicas articulares do enxerto também estão sendo testadas em sua fase de necrose e revascularização(4,5,8,12,17,18) . Houve aumento das características mecânicas estudadas da quarta para a oita-va semana e diminuição da oitava para a décima semana. Embora os dados não tivessem significado estatístico, verificamos que, sem dúvida, têm importância, pois outros autores relataram observações semelhantes(5,11,18).

McFarland et al.(19) mostraram, em cães, definida e significativa diminuição no limite de força do enxerto do tendão patelar num período acima de 16 semanas, sendo este limite de força 40% do enxerto controle. Baseado em tal estudo e levando em conta o tamanho do enxerto do tendão patelar em humanos, acreditam que a força in vivo se-ria menor do que a descrita em estudo in vitro por Noyes(18) e que o cirurgião deveria considerar a força do enxerto e suas alterações histológicas após a implantação.

Grana et al.(5) estudaram a interface tendão-osso no túnel femoral de enxerto autólogo do tendão do músculo do semitendíneo na reconstrução do LCA em joelhos de coelhos e observaram que a força máxima foi maior na terceira semana após a cirurgia e diminuiu na oitava semana; a rigidez, ao contrário, aumentou com o tempo.

Um fato evidente nos três grupos estudados é que a integração do enxerto no túnel femoral é mais precoce do que no túnel tibial. Tal observação nos leva a dedicar maior atenção ao estudo da fixação do enxerto no túnel tibial, direção inversa àquela seguida até o presente por diversos autores, como Kurosaka et al.(16).

É nossa intenção prosseguir o estudo desses dados, analisando, por ressonância magnética e estudos histológicos, a integração tendão-osso e, dessa forma, correlacionar os achados biomecânicos com os histológicos e, por meio da ressonância magnética, estabelecer parâmetros de avaliação por imagem no coelho e assim poder transpô-los para seres humanos.

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