1. Professor Adjunto da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Taubaté - Taubaté (SP), Brasil.
2. Médico Assistente da Faculdade de Medicina de Taubaté - Taubaté (SP), Brasil.
3. Professor Titular da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Taubaté - Taubaté (SP), Brasil.
4. Médico Ortopedista de Clínica Privada, em Taubaté - Taubaté (SP), Brasil. Endereço para correspondência: Luiz Carlos R. Lara, Rua Alípio Bastos, 75, Vila Resende - 12280-000 - Caçapava (SP) - Brasil. Tels.: (12) 3653-3819 e 3655-2134.
E-mail: luizlara@cacapava.com.br
O pé torto congênito (PTC) é uma das principais malformações do aparelho locomotor. Ao abordarmos esse tema, muitas dúvidas relacionadas a sua etiologia estão presentes e as controvérsias sobre o seu tratamento e a avaliação dos resultados são as tônicas entre os autores que o estudam.
Durante os anos 60, os resultados dos tratamentos do PTC eram analisados separadamente, os aspectos clínicos e os radiológicos(1-3), havendo discordância entre estes. Historicamente, as avaliações radiográficas do PTC foram consideradas por diversos autores(4-6); entretanto, o conceito do índice talocalcaneano(7) permitiu analisar de forma simples o varismo do retropé.
Buscou-se, a seguir, valorizar a função desses pés operados, surgindo, então, os métodos que mesclavam avaliações clínicas, radiológicas e funcionais, comparando-as com um pé normal. Nessa linha, destacaram-se os trabalhos de Lehman e suas recentes modificações no método(8-9), valorizando-se ainda mais os aspectos funcionais desses pés.
A maioria dos recentes métodos de avaliação enfatiza os aspectos clínicos, funcionais e biomecânicos, incluindo o estudo podobarométrico desses pés(10-11), com menor valorização dos achados radiográficos.
Sem dúvida, a função do pé é o fator mais importante em avaliar; entretanto, não se deve esquecer que o estudo radiográfico é de simples execução e pode fornecer informações para aprimoramento do conhecimento e das técnicas de tratamento dessa patologia. Portanto, esta pesquisa tem como objetivo analisar vários aspectos radiográficos dos PTCs tratados cirurgicamente e confrontá-los com os resultados obtidos.
MÉTODOS
A amostra foi constituída de 49 pacientes portadores de 68 PTCs idiopáticos, tratados cirurgicamente no Hospital Universitário de Taubaté e na Fundação de Saúde do Município Caçapava durante o período de 1986 a 2000. Sessenta pés foram operados pela técnica de liberação póstero-médio-lateral das partes moles(12-13) e oito pela técnica de liberação póstero-medial(2).
Excluímos os pacientes: portadores de outras malformações associadas, sindrômicos ou neurodisplásicos, os que previamente se submeteram à cirurgia corretiva das deformidades do pé e as crianças com idade acima de dois anos no momento da cirurgia.
Quanto ao sexo, 51 PTCs eram de pacientes masculinos (75%) e 17 femininos (25%). O acometimento foi igual com relação ao lado, 34 PTCs (50%) para cada um dos lados. Entre os pacientes, 27 apresentavam a deformidade bilateralmente, 22 unilateralmente.
O tratamento conservador foi iniciado logo no primeiro mês de vida e encerrado por volta do sexto mês, quando, então, nos pés em que não se conseguiu a correção das deformidades, foi proposta a cirurgia. A idade no momento do ato operatório variou de seis a 24 meses, com média de 10,84 meses (DP = 3,93) e mediana de 9,50 meses. O tempo mínimo de seguimento pós-operatório foi de um ano e o máximo de 16 anos, com média de 4,87 anos (DP = 3,38) e mediana de 4,00 anos (tabela 1).
Os resultados do tratamento foram analisados pelo sistema de avaliação funcional proposto por Lehman, que confere a cada pé examinado o máximo de 100 pontos(8). Avaliam-se 10 parâmetros e uma nota é atribuída a cada um deles. O somatório dos diversos parâmetros dará a classificação final. Esse método confere a cada pé examinado o máximo de 100 pontos, classificando-os em: excelentes, bons, regulares e ruins (tabela 2). Considerando que o PTC normalmente deixa alguma seqüela, agrupamos esses resultados em: satisfatórios (excelentes e bons), de 70 a 100 pontos, e insatisfatórios (regulares e ruins), abaixo de 70 pontos.
Quando da avaliação dos resultados das cirurgias foram realizadas radiografias dos pés e tornozelos em posição ortostática com carga. Mediram-se o ângulo talocalcaneano nas incidências ântero-posterior (AP) e perfil (P), índice talocalcaneano (somatório desses ângulos)(7) e os ângulos talo-1o metatarsal e calcâneo-5o metatarsal na incidência em AP com carga (figura 1).
A posição do navicular em relação ao tálus foi analisada nas duas incidências. Na incidência em P, a posição zero corresponde ao navicular centrado em relação à cabeça do tálus. Ocorrendo o deslocamento dorsal do mesmo, temos: +1 (um terço da altura do navicular); +2 (dois terços da altura do navicular); e +3 (superior a dois terços da altura do navicular). No deslocamento plantar do navicular, temos: -1 (um terço da altura do navicular), e -2 (acima de dois terços) (figura 2).
Na incidência em AP, a posição zero corresponde ao navicular centrado em relação à cabeça do tálus. Se houver deslocamento lateral ou medial do navicular, correspondente até a metade do diâmetro da porção cefálica do tálus, sua posição será classificada como +1 ou -1, respectivamente. Os graus +2 e -2 significam que foi encontrado deslocamento lateral ou medial, respectivamente, acima da metade do diâmetro da cabeça talar (figura 3). Na ausência de navicular ossificado, foi tomado o eixo do primeiro metatarso como ponto de referência (figuras 2 e 3).
Na incidência em P foi avaliada a relação percentual de posteriorização da fíbula em relação à tíbia(14), calculada conforme explicações na figura 4.
Foram obtidos média, desvio-padrão, mediana e os valores mínimos e máximos das variáveis quantitativas: 1) ângulo talocalcaneano na incidência em AP e P; 2) índice talocalcaneano; 3) relação percentual de posteriorização da fíbula em relação à tíbia; 4) ângulo talo-1o metatarsal, ângulo calcâneo-5o metatarsal.
O método estatístico utilizado para comparar as variáveis quantitativas contínuas com o sistema de avaliação funcional, foi o teste t de Student. O nível de significância adotado foi de a = 5% (P < 0,05). Para estimar associação entre a posição do tálus nas duas incidências com os resultados, utilizou-se o teste do qui-quadrado.
RESULTADOS
Os resultados finais dos PTCs foram analisados segundo o método de Lehman e agrupamos os resultados excelentes e bons como satisfatórios (90,8%) e os regulares e ruins como insatisfatórios (9,2%).
A tabela 2 mostra os resultados, a medida dos ângulos talocalcaneano nas incidências em AP e P, o índice talocalcaneano, os ângulos talo-1o metatarsal e calcâneo-5o metatarsal em AP, a relação percentual da posteriorização da fíbula em relação à tíbia em P e deslocamento do navicular em relação ao tálus no AP e P.
Ângulo talocalcaneano em AP: a média dos ângulos talocalcaneano no AP foi de 23,20o (DP = 6,60) e a mediana, de 22,00o, com valor mínimo de 10,0o e máximo de 42,00o. Ângulo talocalcaneano em P: a média dos ângulos talocalcaneano no P foi de 23,26o (DP = 7,74) e a mediana, de 22,50o, com valor mínimo de 0,0o e máximo de 50,00o. Quando relacionados os resultados com os ângulos talocalcaneano (AP e P), não se observou significância estatística. Relação percentual de posteriorização da fíbula sobre a tíbia em P: os valores percentuais de posteriorização da fíbula sobre a tíbia tiveram como média 60,69% (DP = 21,93) e mediana 61,50%, com valor mínimo de 0,00% e máximo de 106,00%. A posteriorização da fíbula sobre a tíbia mostrou-se significativamente maior nos PTCs com resultados insatisfatórios (P = 0,007). Ângulo talo-1o metatarsal no AP: com relação à mensuração do ângulo talo-1o metatarsal na incidência em AP, a média foi de 4,84o (DP = 10,20o) e a mediana, 3,00o, com valor mínimo de -15,00o e máximo de 40,00o. O estudo estatístico mostrou significância quando comparamos os resultados obtidos e o ângulo talo-1o metatarsal, principalmente nos ângulos superiores a 10o, que se relacionaram com os piores resultados (P = 0,003). Ângulo calcâneo-5o metatarsal no AP: a medida do ângulo calcâneo-5o metatarsal na incidência em AP mostrou média de 7,70o (DP = 6,03o) e mediana de 7,00o, com valor mínimo de 0,00o e máximo de 30,00o. O ângulo calcâneo-5o metatarsal maior do que 12o relacionou-se com os resultados insatisfatórios (P = 0,0003). Posição do navicular em relação ao tálus na radiografia em AP e P: os resultados dos PTCs, quando confrontados com a posição do navicular em relação ao tálus nas incidências em AP e P, apresentaram maior significância na incidência de AP. O deslocamento do navicular em relação ao tálus na radiografia em AP e P foi significativo com os resultados insatisfatórios (P = 0,001). Os melhores resultados foram obtidos quando o navicular se encontrava centrado em relação ao tálus.
DISCUSSÃO
Vários métodos de avaliação dos resultados do tratamento do PTC são propostos, tornando-se, muitas vezes, difícil uma análise comparativa dos resultados(8,12,15). Um mesmo PTC pode ser classificado como tendo resultado satisfatório em determinada classificação e insatisfatório em outra. Concordamos com Fridman et al(16), que relatam a dificuldade da avaliação dos resultados do tratamento do pé torto congênito, devido a suas deformidades pré-operatórias, e métodos de difícil aplicação.
Dessa forma, não temos uma metodologia que expresse uma linguagem única dos resultados. Aquela que nos pareceu ser a mais adequada foi a proposta por Lehman(8) e empregada em outros estudos(10,12-13,15-17). Utilizando esse método, conseguimos avaliar o pé e o tornozelo nos seus aspectos clínico, radiográfico e funcional.
Consideramos que a situação mais próxima do ideal está baseada em equilíbrio entre a morfologia clínica, o aspecto radiográfico, a função. A análise podobarométrica, proposta em trabalhos recentes(10-11), merece atenção, mas de forma isolada é de pouca valia.
Nos casos avaliados, não houve correlação significativa entre a idade do paciente no momento da cirurgia e os resultados obtidos, diferentemente do que observamos em outra pesquisa(18). Muito embora, na literatura, haja controvérsias quanto à idade ideal para se operar, concordamos com os autores que a preconizam abaixo dos oito meses de vida(4,8,12,14-16,19-21).
Não encontramos relação entre o ângulo talocalcaneano nas incidências em AP e P com os resultados, o que também foi observado em outros registros(4,7,14,21-23); entretanto, esses ângulos mostraram-se bastante importantes para alguns autores(1-2,18). Joseph et al(22) realizaram a medida do ângulo talocalcaneano em flexão dorsal e plantar máxima e calcularam a diferença entre esses ângulos. A diferença de 20o desses ângulos, em P, sugeriu correção do retropé em 93% dos casos. Porém, não encontraram correlação com os seus resultados na incidência em AP.
Não encontramos significância estatística que correlacionasse o índice talocalcaneano e os resultados. Neste estudo 13 pés (17,11%) com valores abaixo de 40o apresentaram função satisfatória; o mesmo ocorreu com sete pés que tiveram esse índice acima de 60o. Dos PTCs situados no intervalo de 40o a 60o, quatro pés (5,26%) apresentavam-se funcionalmente insatisfatórios. Por outro lado, Beatson et al(7), introdutores do índice talocalcaneano, encontraram correlação entre os bons resultados e valores entre 40o e 60o.
Na análise do percentual da relação de posteriorização da fíbula sobre a tíbia, observamos significância estatística, onde os piores resultados foram encontrados nos pacientes com a fíbula posteriorizada, em concordância com estudos de Main e Crider(14).
Os ângulos talo-1o metatarsal e calcâneo-5o metatarsal apresentaram significância estatística entre os resultados, mostrando-se aumentados nos casos insatisfatórios, destacando a importância de ambos na avaliação da deformidade em adução do antepé.
Não mensuramos o alinhamento entre o calcâneo e o cubóide por entendermos que o ângulo calcâneo-5o metatarsal, em AP, expressa resultados semelhantes(23), não havendo necessidade do estudo dessas duas variáveis.
Autores mostraram a importância da posição do navicular em relação à porção cefálica do tálus, tanto na incidência em AP como em P(11,14,16,21,23-26). Recentemente, foi estudada a importância da fixação ou não da articulação talonavicular, mostrando não haver diferença entre os resultados dos grupos fixados e os não fixados(27). Neste estudo, porém encontramos significância estatística para esse parâmetro, mostrando que os piores resultados apresentavam incongruência da articulação talonavicular, sugerindo a necessidade de fixarmos essa articulação no momento da cirurgia.
Ao rever todas as variáveis discutidas neste estudo, ressaltamos que a articulação talonavicular mostrou ser um dos pontos mais importantes na determinação dos resultados finais, diferentemente do que ocorreu com o ângulo talocalcaneano, que foi estatisticamente insignificante.
CONCLUSÕES
1a) Os ângulos talo-1o metatarsal e calcâneo-5o metatarsal nas radiografias em AP do pé, quando maiores do que 10o e 12o, respectivamente, mostraram significância estatística com os PTCs que apresentaram resultados insatisfatórios.
2a) Quanto melhor foi o alinhamento do navicular em relação ao tálus, tanto nas radiografias em AP como no P, melhor foi o resultado.
3a) A relação percentual de posteriorização da fíbula sobre a tíbia apresentou-se maior nos resultados insatisfatórios.
4a) O ângulo talocalcaneano, tanto na incidência em AP como em P, e o índice talocalcaneano não se mostraram como bons parâmetros na avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico do PTC.
AGRADECIMENTO
Agradecimento ao Dr. Marcos W. Fridman pela utilização das figuras 3 e 4.
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