+ Doutor pela Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. In memoriam.
1. Instrutor da Residência Médica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia - Passo Fundo (RS), Brasil.
2. Instrutor da Residência Médica e Chefe do Serviço de Ortopedia Pediátrica do IOT - Passo Fundo (RS), Brasil.
3. Livre-Docente; Professor Associado da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil; Professor Titular da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Rua Uruguai, 2.050 - 99010-112 - Passo Fundo (RS), Brasil. Tel.: (54) 3045-2000.
E-mail: ovlopesjr@yahoo.com.br(2).
Segundo Crenshaw, a pseudartrose infectada da tíbia deve ser definida como uma fratura que não obteve consolidação óssea por mais de seis meses e que apresenta mobilidade no local da fratura ao exame clínico, com a presença de fístula secretante, pressupondo a presença de osso necrosado, seqüestro ósseo, osteomielite extensiva, lesão de tecidos moles, deformidade e discrepância de comprimento(1).
Ainda não existe consenso entre os ortopedistas quanto ao melhor tratamento, porém a maioria dos especialistas acredita que a ressecção radical dos tecidos desvitalizados, a estabilização mecânica adequada e o uso de enxerto ósseo esponjoso sejam indispensáveis para a cura da pseudartrose.
Há a necessidade de um tratamento que promova consolidação óssea, trate a infecção e resolva, concomitantemente, os problemas de discrepância de comprimento e deformidades angulares.
Ilizarov desenvolveu, na década de 50, um método para o tratamento dos pacientes que apresentavam pseudartrose infectada dos ossos da perna com ou sem defeito ósseo(2). O método de Ilizarov permite solucionar, simultaneamente, o encurtamento do membro, a deformidade angular, a perda óssea, a infecção, a perda de tecidos moles, além de outros problemas como as contraturas articulares(3-7).
Para a maioria dos autores que utilizam o método de Ilizarov, a pseudartrose infectada da tíbia com perda óssea maior que 3cm e nos casos secundários ao trauma inicial, às cirurgias prévias ou à ressecção no momento da reconstrução cirúrgica deve ser tratada com o transporte ósseo. Entretanto, muitos desses autores têm relatado alta taxa de complicações e necessidade de procedimentos cirúrgicos após a técnica do transporte ósseo(5,8-9). Para evitar essas complicações, os tecidos desvitalizados (ósseo e partes moles) do local da pseudartrose devem ser ressecados, seguindo-se o encurtamento agudo (compressão imediata) no foco e o subseqüente alongamento gradual do membro(4,6).
MÉTODOS
O estudo incluiu 20 pacientes portadores de pseudartrose unilateral infectada da tíbia que foram tratados pelo método de Ilizarov, utilizando a técnica de encurtamento agudo do foco da pseudartrose com posterior alongamento, durante o período de novembro de 1993 a setembro de 2000. Os pacientes foram operados no Hospital São Vicente de Paulo pela Equipe de Fixadores Externos do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS. Dos pacientes, 16 eram homens e quatro eram mulheres, com média de idade de 32 anos (17-74). Quanto ao lado acometido, nove (45%) foram do lado direito e 11 (55%) do lado esquerdo. A média de tempo de evolução da pseudartrose foi de 13 meses (6-32 meses).
Quanto ao tipo do traço de fratura, 15 pacientes (75%) tinham traço cominutivo e cinco (25%) possuíam traço transverso ou oblíquo curto. Dos pacientes, oito (40%) foram vítimas de acidente automobilístico; oito (40%), de acidente por motociclismo; três (15%), de quedas de altura; e um (5%), de trauma em jogo de futebol. Quanto ao local da pseudartrose, em três pacientes (15%), o foco encontrava-se no terço proximal; em 15 (75%), no terço médio da tíbia; e, em dois (10%), no terço distal. As pseudartroses foram distribuídas segundo a classificação de Ilizarov, modificada por Catagni(8), como tipo A1 em três pacientes, tipo B1 em cinco, tipo B2 em sete e tipo B3 em cinco. No que se refere às cirurgias prévias realizadas, dois pacientes (10%) haviam sofrido mais de cinco procedimentos cirúrgicos; dois pacientes, quatro (10%); oito pacientes, três (40%); sete, dois (35%), e um paciente, uma cirurgia (5%). Os dados demográficos individualizados estão mostrados na tabela 1.
Com relação à infecção no foco da pseudartrose, utilizamos a classificação proposta pelo grupo AO(8) e observamos que 12 pacientes (60%) apresentavam infecção ativa com fístula; cinco (25%), infecção quiescente; e três (15%), infecção ativa, porém sem fístula.
Na avaliação das condições locais dos tecidos moles ao redor da pseudartrose, foi constatado em seis pacientes (30%) um revestimento cutâneo adequado sobre a área da pseudartrose. Em nove casos (45%), observou-se cobertura com tecido cicatricial de má qualidade com exposição óssea presente e, em cinco pacientes (25%), foi encontrada exposição óssea, sem cobertura cutânea em toda a extensão da área lesada.
Os desvios angulares foram registrados em 12 pacientes (60%), sendo que sete (35%) apresentaram desvio em valgo, dois (10%), desvio em varo, um (5%), desvio em antecurvato e um (5%), desvio em retrocurvato.
A discrepância do comprimento dos membros estava presente em 12 pacientes, variando de 1 a 3cm, com média de 1,3cm.
A perda óssea decorrente do trauma inicial ou de cirurgias prévias foi de 1cm em sete (35%) pacientes, 2cm em nove (45%) pacientes e de 1cm em um (5%) paciente. A média da perda óssea foi de 1,4cm. Apenas três pacientes não apresentavam perda óssea.
Na avaliação da limitação da mobilidade articular, dois pacientes (10%) tinham limitação do arco de movimento do joelho, nove (45%) do tornozelo.
As radiografias do membro comprometido foram obtidas na incidência ântero-posterior e lateral da perna (figura 1).
Técnica cirúrgica
Inicialmente, os tecidos moles e osso necrosado e infectado foram cuidadosamente desbridados e enviados para o laboratório para a realização da cultura e antibiograma. Todos os pacientes receberam uma dose de 2g de cefalotina após a colheita do material e mantida 0,5g a cada seis horas. O antibiótico foi substituído, ou não, conforme o resultado do antibiograma, sendo mantido por mais 10 dias.
O segundo passo - osteotomia da fíbula - foi realizada em relação à localização do foco da pseudartrose: quando este se encontrava no terço proximal, a fíbula foi osteotomizada em dois níveis e o segmento ósseo foi descolado e removido; quando se situava no terço médio, a fíbula foi ressecada no mesmo nível, por meio de uma incisão longitudinal póstero-lateral e, quando no terço distal, esse procedimento foi realizado através da ferida operatória após a retirada da tíbia.
A estabilização provisória da tíbia foi conseguida pela passagem de um fio-guia intramedular (Kirschner 3mm de diâmetro), que penetrou pelo maléolo medial em direção ao canal medular.
O aparelho de Ilizarov foi então instalado respeitando o eixo anatômico da perna. Posteriormente, o membro foi encurtado agudamente, até o contato completo do coto proximal da tíbia com o distal, sem ressecção adicional da pele excedente. A extensão do encurtamento agudo foi limitada pela vascularização do pé, avaliada por exame clínico ou com auxílio do doppler transoperatório. Na deficiência de vascularização, suspendia-se o encurtamento agudo e partiríamos para o encurtamento gradual de 1mm por dia ao mesmo tempo do alongamento proximal.
A corticotomia ou osteotomia da tíbia para alongamento foi realizada nas regiões metafisárias proximal ou distal, a uma distância, aproximadamente, de 3cm dos respectivos anéis, por meio de duas técnicas distintas. Em 10 pacientes (50%), utilizamos perfurações com broca 3,5mm e osteótomo. Em outros 10 pacientes (50%), realizamos osteotomia usando a serra de Gigli disposta subperiostalmente.
Por fim, idealizamos a montagem do aparelho de acordo com a localização da pseudartrose.
Os pacientes permaneceram hospitalizados por três dias. O alongamento foi iniciado em média entre o quarto e o sétimo dia pós-operatório, com progressão de 1/4 de milímetro a cada seis horas, totalizando 1mm por dia, segundo o método preconizado por Ilizarov(2). Os pacientes foram incentivados a praticar exercícios ativos e passivos do membro em sua residência. Retornaram para avaliação clínica e radiológica no final da primeira semana e, após, mensalmente (figura 2). Caso não houvesse formação de imagem de regeneração óssea nas radiografias de controle, o paciente era orientado a diminuir o ritmo e a taxa de alongamento para 1/4 de volta a cada 12 horas.
Para a retirada do aparelho de Ilizarov, foi realizado o teste clínico-radiológico de maneira rotineira. Radiograficamente, seguiram-se os critérios de consolidação óssea proposto por Fischgrund et al(10) e, quando a pseudartrose se mostrava consolidada, todas as hastes de conexão do foco eram soltas e testavam-se, clinicamente, a mobilidade e a presença de dor no foco da pseudartrose. Além disso, permitimos ao paciente deambular com carga por algumas horas, dias ou semanas com o aparelho solto. Se, após esse período, não fosse constatada mudança radiográfica no acompanhamento da consolidação, era, então, programada a retirada do fixador.
Metodologia para avaliação dos resultados
Os resultados clínicos e radiográficos foram analisados segundo os critérios propostos por Paley et al(5).
1) Critérios para a avaliação funcional
Os resultados funcionais foram baseados em cinco critérios: dor; necessidade de órtese para ajudar na deambulação; perda da mobilidade articular do joelho, tornozelo e pé comparada com a mobilidade existente pré-operatória; retorno às atividades normais do dia-a-dia e/ou do trabalho. Segundo esses critérios, os pacientes foram agrupados em padrões esperados: excelente: quando o paciente não apresentou dor (não precisando de medicação analgésica); não necessitou de órtese para deambulação; não teve deformidade; não apresentou contratura do joelho maior que 5°; não perdeu mais de 20° na mobilidade das articulações comparada com a mobilidade préoperatória; foi capaz de realizar as atividades do dia-a-dia sem dificuldades; bom: quando o paciente não sentiu dor ou esta era esporádica; foi capaz de realizar as atividades do dia-a-dia com dificuldade mínima e apresentou falha em um dos outros critérios; regular: quando o paciente não teve dor ou esta era moderada; foi capaz de realizar as atividades do dia-a-dia com dificuldade mínima e apresentou falha em dois dos outros critérios; mau: o paciente sentiu dor constante significante, necessitando de narcóticos diários; foi incapaz de realizar as atividades do dia-a-dia e apresentou falha nos outros três critérios.
2) Critérios para a avaliação radiográfica
Os resultados ósseos foram baseados em cinco critérios: existência de consolidação da pseudartrose; cura da infecção e resolução das deformidades ósseas; discrepância no comprimento do membro; remodelação da área do regenerado ósseo e do encontro dos fragmentos ósseos.
O resultado ósseo geral foi considerado: excelente: consolidação óssea, nenhuma evidência de infecção, deformidade angular menor ou igual a 7°, em qualquer plano, discrepância dos membros inferior a 2,5cm e consolidação óssea suficiente para não necessitar do uso de órtese; bom: consolidação óssea sem infecção e falha em encontrar um dos outros critérios; regular: consolidação sem infecção e falha em encontrar dois dos outros critérios; foi considerada em qualquer paciente que necessitasse do uso de órtese por longo tempo para proteger uma área deficiente do regenerado ósseo ou do docking site (encontro dos fragmentos ósseos); mau: não consolidação da pseudartrose e persistência ou recorrência da infecção óssea.
3) Complicações
As complicações foram divididas em: complicações menores: aquelas que foram resolvidas completamente, sem a necessidade de cirurgia adicional antes de terminar o tratamento; complicações maiores sem seqüelas (obstáculos): as que ocorreram durante o período do alongamento e/ou consolidação e foram resolvidas completamente com uma cirurgia adicional antes do término do tratamento; complicações maiores: discrepância do comprimento dos membros maior de 2,5cm, mau alinhamento ósseo maior que 5°, contratura articular maior do que 5° e persistência da pseudartrose e/ou infecção.
4) Método estatístico
Na análise estatística dos resultados foram aplicados os seguintes testes: teste t de Student, análise de variância, teste post-hoc de Duncan, coeficiente de correlação de Pearson. Em todos os testes, fixou-se em 0,05 ou 5% (alfa = 0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade.
RESULTADOS
Os resultados obtidos foram avaliados e divididos em: resultados funcionais, resultados ósseos, tempo de uso do aparelho e suas correlações, e complicações. O tempo de seguimento dos pacientes variou de 10 a 72 meses, com média de 31,4 meses.
Resultados funcionais
Dos pacientes, 10 (50%) negaram qualquer intensidade de dor após terminado o tratamento, cinco pacientes (25%) referiram dor leve (+), dois (10%) com dor moderada (++) e três (15%) referiram dor mais intensa (+++). Apenas dois pacientes (10%) necessitaram do uso de órtese após o tratamento. Esses pacientes não apresentavam mobilidade no foco da pseudartrose, mas se sentiam mais confiantes usando a órtese para as atividades diárias. A avaliação da mobilidade articular mostrou que 18 pacientes (90%) tinham arco de movimento completo no joelho, sete (35%) tinham alguma restrição na mobilidade do tornozelo e, em apenas um (5%), as articulações do pé estavam com mobilidade reduzida. Apenas sete (35%) pacientes referiram alguma restrição nas atividades diárias. Entre os pacientes, 13 (65%) negaram qualquer limitação das atividades diárias após o tratamento.
Segundo os critérios de Paley(5), o resultado final foi excelente em 50% dos casos, bom em 40%, regular em 5% e mau em 5% dos pacientes.
Resultados ósseos
Os resultados ósseos foram avaliados separadamente e estão distribuídos conforme: a pseudartrose e suas correlações; o segmento alongado e suas correlações; os desvios angulares; a discrepância no comprimento dos membros inferiores e o resultado final.
Ao final do tratamento, todos os 20 pacientes (100%) tiveram sucesso e consolidação da pseudartrose. O tempo de consolidação variou de três a 18 meses, com média de 7,6 meses. O tempo de consolidação aumentou proporcionalmente ao grau de gravidade da pseudartrose. Enxertia óssea foi necessária em apenas dois pacientes. Na amostra analisada, não houve correlação estatisticamente significante entre a idade, o sexo, o lado da lesão, o número de cirurgias prévias, o local da pseudartrose, o tipo e atividade da infecção nos pacientes (tabela 1).
No entanto, houve correlação estatisticamente significante entre o tipo de corticotomia e o tempo médio, em meses, de consolidação da pseudartrose. Nas corticotomias em que foi usada serra de Gigli, a consolidação ocorreu em 9,6 meses contra 5,7 meses com o uso de perfurações (p = 0,02). Também houve correlação estatisticamente significante entre a extensão da perda óssea e o tempo médio, em meses, de consolidação da pseudartrose (p = 0,048).
Na amostra analisada, não houve correlação estatisticamente significante entre a idade dos pacientes e o tempo médio em meses, de consolidação do segmento alongado; entretanto, houve correlação estatisticamente significante entre o tipo de corticotomia, osteótomo ou serra de Gigli (8,4 contra 8,2 meses, respectivamente) com o tempo médio de consolidação. O tempo médio de consolidação do segmento alongado também foi proporcional à perda óssea em centímetros.
Nos resultados obtidos, 60% dos pacientes não tiveram dismetria de membros e/ou desvios angulares e cinco pacientes apresentaram deformidade em valgo de até 5°. Um paciente evoluiu com recurvato de 7°. Apenas um paciente teve encurtamento acima de 3cm.
Os resultados ósseos finais do tratamento da pseudartrose unilateral infectada da tíbia foram excelentes em oito pacientes (40%), bons em 10 pacientes (50%), regulares em um (5%) e maus em um (5%).
Tempo de uso do fixador externo e suas correlações
O tempo do uso do aparelho de Ilizarov variou de seis a 18 meses, com média de 10,7 meses. Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada entre o tempo de uso do aparelho e as seguintes variáveis: tipo de pseudartrose, idade, sexo, cor, lado, tipo de exposição, número de cirurgias prévias, local da pseudartrose, tipo de infecção e tipo de corticotomia. No entanto, houve correlação estatisticamente significante entre a extensão da perda óssea total em centímetros e o tempo médio, em meses, de uso do fixador externo (p = 0,003). Nas perdas ósseas, após o desbridamento, acima de 5cm, o tempo do uso do aparelho foi maior.
Complicações
As complicações estão distribuídas nas tabelas e dividemse em complicações maiores e menores (tabela 2).
DISCUSSÃO
O método da distração osteogênica difundido por Ilizarov(2), nos anos 80, usando um fixador externo circular, proporciona liberdade funcional ao paciente, corrige as deformidades e o encurtamento e cura a infecção, por meio da ressecção do osso desvitalizado seguida do transporte gradual de um fragmento ósseo após corticotomia(5,11-12,18). Autores afirmam que, para erradicar a infecção, há necessidade da ressecção dos tecidos desvitalizados e infectados(5-6,10,13,18). Acreditamos que a maior desvantagem da técnica do transporte são o longo tempo de fixação, as complicações no sítio da distração (regenerado ósseo) e no local do encontro dos fragmentos ósseos(5).
Fundamentados na experiência de Ilizarov et al(2), Gibel et al(14) e Saleh et al(15), temos utilizado a técnica de ressecção dos tecidos desvitalizados com posterior encurtamento agudo no foco e alongamento ósseo para o tratamento da pseudartrose infectada da tíbia com defeito ósseo entre 3 e 7cm. Acreditamos que a maior desvantagem do encurtamento agudo é o risco neurovascular e não recomendamos essa técnica em pacientes com deficiência circulatória. Outra desvantagem é que o encurtamento agudo requer mais ressecção do tecido cicatricial, pois a fibrose tecidual limita a quantidade de encurtamento e o contato entre os extremos ósseos. A ressecção adicional da fíbula aumenta a magnitude do procedimento e desestabiliza completamente o membro.
Nossa hipótese baseia-se na constatação de que os extremos ósseos limpos, cruentos e viáveis, permitem ótima congruência e contato, mantendo o alinhamento adequado e evitando a interposição dos tecidos moles.
Como descrevemos anteriormente, a falha óssea, após as ressecções extensivas, torna-se maior a cada insucesso cirúrgico, tornando-se um problema complexo na sua resolução. A maioria dos autores que utilizam o método de Ilizarov acredita que é difícil o tratamento da pseudartrose infectada da tíbia com perda óssea maior que 3cm(5-6,12-14,16).
Devemos lembrar que, em nosso estudo, a média da extensão total da perda óssea foi de 4,65cm e que o revestimento cutâneo sobre a área da pseudartrose era de má qualidade, sem exposição óssea em 45% dos casos e com exposição óssea e sem cobertura cutânea em toda a extensão da área lesada em 25%. Dendrinos(13) e Green(15) encontraram perda óssea total em média de aproximadamente 5cm.
O intervalo médio para iniciar o alongamento ósseo nas corticotomias realizadas por perfurações e osteótomo foi de 8,7 e 9,6 dias para aquelas realizadas com serra de Gigli. Acreditamos que o período de latência, antes de iniciar o alongamento, seja muito importante, pois permite a recanalização dos vasos sanguíneos lesados(17). A velocidade do alongamento ósseo foi de 1mm ao dia, modificável na presença de regenerados pobres, quando então era diminuída para 0,5mm ao dia.
Em nosso estudo, o tempo mínimo de uso do aparelho foi de seis meses e o máximo, de 18 meses, com a média de 10,75 meses, o que está de acordo com os dados da literatura atual(11-12). O momento indicado para retirada do fixador externo permanece sendo de difícil determinação. Não existem, até o momento, técnicas por imagens que permitam a certeza da consolidação óssea e da resistência do calo ósseo ou do regenerado.
A consolidação da pseudartrose ocorreu em todos os pacientes por nós estudados, o que está de acordo com a maioria dos autores que relatam alta freqüência na consolidação quando utilizam o método de Ilizarov. O tempo mínimo para a consolidação dos nossos pacientes foi de três meses e o máximo, de 18 meses, com média de 7,6 meses, inferior ao tempo médio de 10,6 meses dos pacientes tratados por transporte ósseo no trabalho de Paley et al(5).
No tocante à infecção na pseudartrose, após o tratamento, constatou-se presença em somente 5% dos casos. A resolução da infecção nos 95% restantes foi um dos aspectos positivos de nossa casuística e semelhante à encontrada na literatura(17-18).
Observamos que 60% dos nossos pacientes apresentavam os membros equalizados ao final do tratamento e que não houve encurtamento superior a 2cm. Outros autores encontraram dismetrias inferiores a 3cm na grande maioria dos pacientes estudados(6,17).
CONCLUSÕES
No presente estudo, a metodologia de Ilizarov, associada ao encurtamento agudo no foco da fratura, com subseqüente alongamento, mostrou-se eficaz para o tratamento da pseudartrose infectada da tíbia. Nas corticotomias, em que foi usada serra de Gigli, a consolidação sofreu retarde quando comparada com a osteotomia por múltiplas perfurações por broca. O tempo de consolidação do foco de pseudartrose e o tempo de formação do segmento ósseo alongado foram proporcionais à extensão da perda óssea.
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