A idéia de centros especializados, com participação multiprofissional e multidisciplinar, passou a ser adotada em várias partes do mundo, levando à diminuição da mortalidade destes pacientes e progressivamente a um melhor conhecimento de toda a gama de alterações decorrentes da lesão medular.
Uma nova era se iniciou no tratamento do traumatismo raquimedular e alguns profissionais da área médica passaram e se dedicar exclusivamente a esta esfera de atividade.
O progredir do conhecimento da fisiopatologia envolvida na lesão medular, o conhecimento mais adequado da circulação sanguínea intrínseca da medula e a melhoria das técnicas cirúrgicas, da segurança anestésica e dos instrumentais de estabilização da coluna vertebral propiciaram que praticamente no final da década de 70 e início da década de 80 fosse estabelecido um protocolo mais adequado de tratamento cirúrgico nestes casos:
- Descompressão do canal vertebral o mais rapidamente possível para possibilitar melhor chance de recuperação neurológica, como demonstrado no clássico trabalho de Bohlman em 1979(4);
- Estabilização rígida da coluna vertebral com instrumentais que permitam a mobilização precoce dos pacientes, sem a necessidade de grandes aparelhos de imobilização externa. Sempre que possível a opção deve ser feita por materiais confeccionados em titânio, que permitem a realização de ressonância magnética no pós-operatório;
- Programas de reabilitação iniciados precocemente, com atividades de fisioterapia motora e respiratória, reeducação de esfíncteres, acompanhamento psicológico visando evitar as graves conseqüências decorrentes da lesão medular.
Com este protocolo o prognóstico dos pacientes melhorou, porém ainda pouco ou quase nada era feito em relação à lesão da medula propriamente dita. A observação clínica mostrava que a evolução das lesões do sistema nervoso central, representado pela medula espinal, era totalmente diferente da observada nas lesões do sistema nervoso periférico, representado pelo plexo braquial e nervos periféricos. Inúmeros estudos experimentais mostraram que o microambiente observado após a lesão é desfavorável e mesmo inibidor às tentativas de regeneração e crescimento axonal, ao contrário do observado no sistema nervoso periférico(5-8).
Outra contribuição importante vem da melhor compreensão da fisiopatologia e dos fenômenos envolvidos após o traumatismo físico direto sobre a medula espinal. Uma série de fenômenos em cascata ocorre com liberação de mediadores endógenos que causam destruição progressiva da medula, com presença de infarto local e hemorragia na substância cinzenta, com liberação de aminoácidos excitatórios, acúmulo de opióides endógenos, liberação de radicais livres e peroxidação lipídica. A chamada lesão secundária, ou necrose secundária, decorre destes fatores, que levam à conseqüente perda da auto-regulação do fluxo sanguíneo, com elevação da microcirculação medular, que persiste por horas, provocando morte de células e aumentando a área de isquemia e dano medular(1,9).
Na década de 90, a pesquisa sobre lesão medular tem-se baseado principalmente nas tentativas de uso de drogas que interfiram nesta cascata de fenômenos que leva à necrose secundária e de drogas que estimulem a neuroplasticidade.
Inúmeras drogas têm sido testadas experimentalmente e mesmo clinicamente, ainda que algumas vezes de forma empírica, sem estarem baseadas em evidências.
Procuraremos apresentar aqui os ensaios clínicos de tratamento medicamentoso que têm sido conduzidos de forma controlada e que merecem ser levados em consideração no momento de tratarmos um paciente com traumatismo raquimedular.
1) Metilprednisolona - Esta medicação administrada nas primeiras oito horas após o traumatismo é a primeira a demonstrar melhora significativa na recuperação em humanos.
Três ensaios clínicos foram conduzidos para estudar de forma padronizada a ação da metilprednisolona em pacientes com traumatismo raquimedular. Estes ensaios foram denominados NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Study), havendo sido o primeiro (NASCIS 1) publicado em 1984, o NASCIS 2 em 1990 e o NASCIS 3 em 1997. Os estudos foram multicêntricos e coordenados por Brecken, com vários outros colaboradores(10-12).
Consideramos que a padronização recomendada a partir destes estudos deve ser adotada na prática clínica, quando do atendimento do paciente vítima de lesão traumática da coluna vertebral fechada com déficit neurológico associado. Nos pacientes que chegam ao hospital nas primeiras três horas após a lesão, deve-se administrar a metilprednisolona em forma de pulsoterapia: um bolo inicial de 30mg/ kg de peso, seguido por infusão por 24 horas de 5,4mg/kg de peso/hora. Naqueles que chegarem entre três e oito horas após a lesão, faz-se a administração inicial de 30mg/kg de peso e mantendo-se a infusão de 5,4mg/kg de peso/hora por 48 horas.
É importante salientar que os pacientes que chegam após as primeiras oito horas não devem receber a medicação. Outros critérios de exclusão são: pacientes com lesões abertas (por ferimento por arma de fogo ou arma branca, por exemplo), pacientes com risco de vida iminente, crianças abaixo de 14 anos e mulheres grávidas.
As publicações dos NASCIS 2 e NASCIS 3 mostraram melhor recuperação tanto nos índices motores quanto nos sensitivos, nos pacientes que receberam a metilprednisolona em comparação com o grupo placebo, sem haver significativamente aumento do número de complicações, a despeito da alta dosagem empregada.
2) Tirilazade - A alta dosagem da metilprednisolona necessária para a obtenção do efeito neuroprotetor e a preocupação com possível ocorrência de efeitos colaterais, como hemorragia digestiva e aumento do índice de infecção, levaram os pesquisadores ao desenvolvimento de drogas que tivessem os efeitos protetores da metilprednisolona sem seus efeitos colaterais. A medicação tirilazade fez parte deste grupo de drogas e foi testada por ocasião do NASCIS 3, porém ainda não é utilizada de forma rotineira na prática clínica. Seus resultados clínicos foram semelhantes aos observados com o uso da metilprednisolona(12).
3) Gangliosídeos - Os gangliosídeos são moléculas de glicolipídeos derivados do ácido siálico. In vitro, eles aumentam a formação e o crescimento de neuritos, que são expansões protoplasmáticas dos axônios, que originam novas conexões funcionais, induzem a regeneração neuronal e promovem a neuroplasticidade(13).
O gangliosídeo GM-1 tem sido estudado no trauma raquimedular e recentemente foi apresentado em Atlanta (EUA) o resultado de um estudo clínico de fase 3 do FDA conduzido por Geisler. Neste estudo, com cerca de 800 pacientes, foi comparado o uso de GM-1 em relação a grupo placebo em pacientes com traumatismo raquimedular que receberam a medicação em vários centros americanos e canadenses(14).
Os resultados mostraram melhor recuperação dos índices motores e sensitivos e mesmo na função esfincteriana nos pacientes que receberam o GM-1 em relação ao grupo placebo.
No nosso serviço temos estudado sua ação e recomendamos sua administração nos pacientes com lesão traumática de coluna vertebral com déficit neurológico associado, na dosagem de 300mg como dose de ataque, seguidos de 100mg diários por 30 dias. Sua administração deve ser endovenosa ou intramuscular. Recomenda-se que não seja administrada conjuntamente à metilprednisolona, pois os efeitos experimentais da associação de ambas não demonstraram sinergismo de ação, sendo os efeitos inferiores a cada uma delas, quando administradas separadamente.
4) Naloxona - Embora alguns estudos experimentais mostrassem efeitos positivos com o uso de antagonistas opióides como o naloxone em animais com lesão medular, esta medicação foi estudada no NASCIS 2 e observou-se que não apresenta efeito benéfico em relação ao grupo place-(11). Embora ainda continue sendo estudada experimentalmente, não recomendamos seu uso na prática clínica nos pacientes com traumatismo raquimedular(15-17).
5) Bloqueadores de canais de cálcio - Alguns estudos mostraram que, experimentalmente, os bloqueadores dos canais de cálcio podem ter efeito benéfico para a microcirculação medular, que seria aumentada com seu uso(18,19). Um dos bloqueadores testados clinicamente foi a nimodipina e as evidências observadas não recomendam seu uso clínico em pacientes com lesão medular traumática(20).
6) Antagonistas do NMDA (N-metil-D-aspartato) - Experimentalmente estas drogas mostraram efeito benéfico em lesões medulares experimentais(21,22). Clinicamente, uma destas drogas, o GK 11, está sendo objeto de ensaio clínico de fase 3 do FDA, não estando disponível para uso fora dos centros participantes do estudo(23).
7) 4-aminopiridina - É substância bloqueadora dos canais de potássio e sua ação resultaria na melhora de condução nervosa em axônios desmielinizados, com melhores resultados funcionais, tanto motores quanto sensitivos(24). Os casos descritos na literatura são em pequeno número e esta substância está sendo objeto de estudos clínicos de fase 2 do FDA; devem-se aguardar ainda os resultados de um grande estudo multicêntrico para avaliação de sua efi-cácia(20).
8) Antioxidantes e bloqueadores de radicais livres - Mesmo experimentalmente, poucas são as evidências de que este grupo de drogas apresente efeito benéfico no tratamento da lesão medular(1).
9) Fatores neurotróficos - Vários são os fatores neurotróficos descritos e experimentalmente eles têm mostrado sua eficácia, evitando a morte neuronal programada (apoptose) e estimulando a formação e extensão dos prolongamentos dos neurônios(25,26). Apresentam um inconveniente para seu uso clínico pelo fato de serem moléculas grandes que não atravessam a barreira hematoliquórica, o que no momento é fator limitante para seu uso(1).
10) Anticorpos bloqueadores dos fatores inibitórios da regeneração - Schwab e Bandtlow demonstraram, ao bloquear seletivamente os fatores inibitórios da regeneração axonal com o uso de anticorpos específicos, a regeneração de axônios do trato córtico-espinhal em ratos(8). A possibilidade desta linha de pesquisa para futuro uso clínico é interessante, porém no momento seus dados são todos experimentais.
CONCLUSÕES
O conhecimento adequado dos mecanismos envolvidos na cascata de fenômenos decorrentes da lesão medular é extremamente importante para que se estabeleçam as janelas de indicação específicas de cada uma das terapias descritas. Embora nenhuma delas isoladamente seja a solução definitiva, provavelmente o caminho deverá ser a associação de procedimentos cirúrgicos e intervenções farmacológicas.
No momento atual do conhecimento, as evidências só nos permitem recomendar o uso de metilprednisolona e de gangliosídeos no tratamento medicamentoso da lesão medular traumática, respeitando-se as indicações e janelas terapêuticas de cada uma das referidas drogas.
Os avanços observados na última década nos permitem encorajar o desenvolvimento de trabalhos experimentais no campo da regeneração medular. A combinação de várias estratégias deverá viabilizar a possibilidade de recuperação funcional dos pacientes com lesão medular, mesmo que parcial, levando à conseqüente melhoria de sua qualidade de vida.
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