EFEITOS NO TORNOZELO DA MIELOMENINGOCELE PÓS-TENODESE DE WESTIN

INTRODUÇÃO

O pé calcâneo é o tipo de deformidade do pé paralítico que gera maior restrição ao paciente(1). Devido às contraturas musculares, o mesmo encontra-se reduzido em seu tamanho, com concomitante insuficiência de sustentação à impulsão. Trata-se de deformidade complexa que é menos compreendida que os outros tipos de pés paralíticos.

Existem, basicamente, dois principais fatores para o desenvolvimento do pé calcâneo: Fator 1: A fraqueza dos músculos gastrocnêmio e sóleo, com ou sem os flexores dorsais funcionais, permite que o calcâneo permaneça em posição vertical aliada a contração da fáscia plantar; Fator 2: O calcâneo em posição vertical permite que os músculos fibulares e tibial posterior atuem de forma mais intensa que os flexores plantares, fato que aumenta a deformidade em cavo(1).

A fise distal da fíbula normalmente encontra-se na altura da articulação tibiotársica ou na altura do pilão tibial(2). Pacientes portadores de paralisia da extremidade inferior, como nas seqüelas de poliomielite e mielomeningocele, possuem diminuição do tamanho circunferencial e de comprimento da fíbula, quando comparados com os do membro contralateral quando normal e com a tíbia na sua relação na articulação tibiotársica. Essa diferença tende a ser progressiva durante o desenvolvimento. O lado medial do tornozelo, portanto, desenvolve-se mais que o lateral, o que gera uma deformidade em valgo progressiva.

Segundo Bliss et al, Whitman salientou que a deficiência muscular é muito mais importante que a deformidade(3). Segundo Broughton et al, Hoke valorizou a dificuldade que o paciente portador dessa deformidade apresentava durante a deambulação, comparando sua marcha à dos deambuladores portadores de um membro artificial (marcha em "perna-de-pau")(3-4).

Jacobs e Gallie descreveram técnicas distintas de tenodese do calcâneo na tíbia; no entanto, elas estimularam o sobrecrescimento posterior da tíbia e do calcâneo, o que agravou as deformidades em valgo e pé calcâneo(1,5).

Westin et al basearam-se no caso de um paciente portador de pé calcâneo devido à poliomielite, que seria submetido à tenodese do calcâneo, na tíbia, tenodese que foi, inadvertidamente, realizada na fíbula e que, aos oito meses de pós-operatório, mostrava ¨hipertrofia¨ da fíbula, aumento de seu crescimento e redução da deformidade do calcâneo(2). Westin, após o ocorrido, publicou trabalho consagrado com 66 pacientes portadores de pés calcâneos submetidos à tenodese na fíbula. A técnica passou, então, a ser rotulada com seu nome(2).

A cirurgia de Westin promove o bloqueio mecânico da retropulsão, com melhora da posição do calcâneo e correção progressiva da deformidade em valgo do tornozelo, fato que ocorre pelo estímulo ao crescimento da extremidade distal da fíbula provocado pela tração que passa a existir, oriunda do tendão calcâneo fixado a fíbula durante a marcha.

O objetivo desta pesquisa é avaliar o aumento do crescimento fibular em pacientes portadores de seqüela da mielomeningocele com deformidades em pé calcâneo e valgismo do tornozelo submetidos à tenodese de Westin.

MÉTODOS

O estudo avaliou seis pacientes (12 pés) portadores de seqüela de mielomeningocele, deambuladores comunitários, submetidos à tenodese do calcâneo na fíbula com pontos transósseos, seguindo a técnica originalmente descrita por Westin, e operados no período entre janeiro de 1996 e dezembro de 2000. A pesquisa foi avaliada e aprovada pela Comissão de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do Hospital da Santa Casa de São Paulo.

A média de idade dos pacientes por ocasião da cirurgia foi de seis anos, mínima de três anos e três meses e máxima de nove anos e 10 meses. O tempo médio de seguimento pós-operatório foi de sete anos e seis meses, variando de seis anos e um mês a 11 anos e oito meses.

Todos os pacientes foram avaliados clínica e radiograficamente. Na radiografia com incidência ânteroposterior do tornozelo em ortostase, foram medidas as diferenças de altura maleolar (figura 1) e o ângulo valgo da articulação tibiotársica nos períodos pré e pós-operatórios.

Os dados foram analisados estatisticamente com teste t de Student com nível de significância de p < 0,05.

Técnica cirúrgica

Sob anestesia geral, o paciente é colocado em decúbito dorsal ou ventral. Realiza-se o garroteamento do membro abordado. Incisiona-se póstero-lateralmente o tornozelo, junto à borda lateral do tendão calcâneo. Isolados nervo sural, fibulares, veia safena e tendão calcâneo (figura 2). Secciona-se o tendão calcâneo em sua porção miotendínea (figura 3). Sutura-se então o tendão de 3 a 6cm acima da fise distal da fíbula com pontos transósseos (figura 4). É de suma importância o posicionamento em neutro do pé. O paciente permanece seis semanas sem carga, com imobilização gessada suropodálica. Após esse período retira-se o gesso e o paciente inicia a reabilitação e a carga.

RESULTADOS

A análise dos resultados da diferença de altura intermaleolar em pacientes com seqüela de mielomeningocele apresentando deformidade tipo pé calcâneo, submetidos ao tratamento cirúrgico com tenodese do calcâneo pela técnica de Westin, evidenciou crescimento do maléolo lateral importante quando comparado com as medidas pré-operatórias (tabela 1).

A média de idade em que os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico foi de seis anos e cinco meses. Entre os pacientes, cinco foram submetidos à tenodese do calcâneo pela técnica de Westin bilateralmente no mesmo tempo cirúrgico e apenas um realizou o procedimento bilateralmente em dois tempos cirúrgicos, com intervalo de três anos. A média do tempo de seguimento pós-operatório dos pacientes foi de oito anos e um mês.

O lado direito de um dos pacientes não apresentou crescimento do maléolo lateral, com seguimento de seis anos e 10 meses. O lado esquerdo de outro paciente apresentou encurtamento relativo à diferença maleolar de 0,05cm.

Quando avaliamos os resultados obtidos pelo Tilt-Test, encontramos diferença de altura maleolar estatisticamente significativa (p < 0,05) (quadro 1).

Os resultados mostram também que o crescimento do maléolo lateral não está relacionado com a idade em que o paciente foi submetido ao tratamento cirúrgico; os seis pacientes apresentaram padrões de crescimento diferentes no decorrer do seguimento (quadro 2 e gráfico 1).

Quando avaliamos a correção do ângulo valgo do tornozelo, encontramos a diminuição do mesmo (tabela 2), com correção parcial ou total da deformidade (p < 0,05) (quadro 3).

DISCUSSÃO

Westin, que até 1967 havia feito a transposição do tendão calcâneo para a tíbia, idealizou a tenodese calcâneo-fibular a partir dos resultados de um caso em que a sutura foi inadvertidamente realizada na fíbula. Nesse caso foi mostrado que houve, após 18 meses, hipertrofia e crescimento da fíbula em sua porção epifisária, além da diminuição da retropulsão e melhora da verticalização do calcâneo(2). Westin et al descreveram o resultado de 66 tenodeses calcâneo-fibulares em pacientes portadores de seqüela de poliomielite, relatando melhora clínica e radiográfica em todos os pacientes, com possível hipercorreção ou aparecimento progressivo da deformidade em eqüino do pé (38% dos casos)(2). Dias, após estudar a patogênese do encurtamento fibular, recomendou o uso da técnica de Westin para pacientes com seqüela de mielomeningocele(6).

Crianças com doenças neuromusculares (como, por exemplo, a seqüela da mielomeningocele e a poliomielite) apresentam desequilíbrio muscular, que proporciona efeito adverso no seu crescimento, causando a alteração na morfologia do tornozelo. O pé calcâneo é o resultado da ausência ou diminuição da ação do tríceps sural, com presença de atividade voluntária normal ou espasticidade dos músculos tibial anterior, extensor longo dos dedos e fibular terceiro, levando desse modo o calcâneo a assumir posição progressiva mente vertical, deformidade denominada "pé calcâneo paralítico"(1,3,7-15).

Em nossa observação, identificamos que o crescimento do maléolo lateral após a realização da tenodese do calcâneo pela técnica de Westin em pacientes com seqüela de mielomeningocele ocorre, com resultados similares aos de pacientes com poliomielite (p = 0,034)(1). Porém, não houve significância estatística entre o crescimento ocorrido do maléolo lateral e a idade em que o paciente foi submetido ao tratamento cirúrgico (p = 0,871). A tenodese do calcâneo pela técnica de Westin é indicada para pacientes ambulatoriais, entre quatro e 10 anos, com o ângulo de inclinação da articulação tibiotársica maior do que 5° e posição da fíbula anormal (graus I a III de Malhotra et al(16)).

Os pacientes acima de 10 anos de idade são tratados com a epifisiodese do maléolo medial isolada ou associada à tenodese do calcâneo. Após a maturidade esquelética e/ou com torção tibial acima de 20° e valgo do tornozelo está melhor indicada a osteotomia supramaleolar da tíbia.

CONCLUSÃO

Os resultados nos mostram que ocorre o crescimento do maléolo lateral na tenodese do calcâneo pela técnica de Westin em pacientes com mielomeningocele, devido ao estímulo de crescimento do próprio tendão na fíbula. Esse crescimento não apresenta relação com a idade em que o paciente foi submetido ao procedimento cirúrgico. Observamos concomitante correção da angulação em valgo do tornozelo.

REFERÊNCIAS

1. Jacobs JT. Achilles tenodesis for paralytic calcaneocavus foot. Clin Orthop Relat Res. 1966;47:143-9.
2. Westin GW, Dingeman RD, Gausewitz SH. The results of tenodesis of the tendo Achilles to the fibula for paralytic pes calcaneus. J Bone Joint Surg Am. 1988;70(3):320-8.
3. Bliss DG, Menelaus MB. The results of transfer of the tibialis anterior to the heel in patients who have a myelomeningocele. J Bone Joint Surg Am. 1986;68(8):1258-64.
4. Broughton NS, Menelaus MB. Orthopaedic management of spina bifida cystica. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1998. p. 107-17.
5. Gallie WE. Tendon fixation - an operation for the prevention of deformity in infantile paralysis. J Orthop Surg. 1913;s2-11:151-5.
6. Dias LS. Valgus deformity of the ankle joint: pathogenesis of fibular shortening. J Pediatr Othop. 1985;5(2):176-80.
7. Stevens PM, Toomey E. Fibular-Achilles tenodesis for paralytic ankle valgus. J Pediatr Orthop. 1988;8(2):169-75.
8. Mitchell GP. Posterior displacement osteotomy of the calcaneus. J Bone Joint Surg Br. 1977;59(2):233-5.
9. Grice DS. Further experience with extra-articular arthrodesis of the subtalar joint. J Bone Joint Surg Am. 1955;37(2):246-59; passim.
10. Cholmeley JA. Elmslie's operation for the calcaneus foot. J Bone Joint Surg Br. 1953;35(1):46-9.
11. Fraser RK, Hoffman EB. Calcaneus deformity in the ambulant patient with myelomeningocele. J Bone Joint Surg Br. 1991;73(6):994-7.
12. Frawley PA, Broughton NS, Menelaus MB. Incidence and type of hindfoot deformities in patients with low-level spina bifida. J Pediatr Orthop. 1998;18(3):312-3.
13. Herndon CH, Strong JM, Heyman CH. Transposition of the tibialis anterior in the treatment of paralytic talipes calcaneus. J Bone Joint Surg Am. 1956;38(4):751-60.
14. Stott NS, Zionts LE, Gronley JK, Perry J. Tibialis anterior transfer for calcaneal deformity: a postoperative gait analysis. J Pediatr Orthop. 1996;16(6):792-8.
15. Westin GW. Tendon transfers about the foot, ankle, and hip in the paralyzed lower extremity. J Bone Joint Surg Am. 1965;47(7):1430-43.
16. Malhotra D, Puri R, Owen R. Valgus deformity of the ankle in children with spina bífida aperta. J Bone Joint Surg Br. 1984;66(3):381-5.