Financiamento: Bolsa de Iniciação Científica da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado Bahia (FAPESB), processo no: BOL0172/2006; pela Fundação Nacional de Saúde, processo no: 25100.004122/98- 91 e pelo CNPq, processo no 473610/03-5.
1. Fisioterapeuta graduada pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública - Salvador (BA), Brasil.
2. Professora Assistente da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública; Membro do Grupo de Pesquisa Dinâmica do Sistema Neuromusculoesquelético - Salvador (BA), Brasil.
3. Professora Adjunta da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública - Salvador (BA), Brasil.
4. Professor Assistente da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública; Membro do Grupo de Pesquisa Dinâmica do Sistema Neuromusculoesquelético - Salvador (BA), Brasil.
5. Professor Adjunto da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública - Salvador (BA), Brasil.
6. Pesquisador Colaborador CNPq 1-A; Professora Titular do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia - UFBA - Salvador (BA), Brasil. Endereço para correspondência: Kátia Nunes Sá, Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ciências, Grupo de Pesquisa em Dinâmica do Sistema Neuromusculoesquelético, Av. Dom João IV, 275, Pavilhão 3, Brotas - 40290-000 - Salvador (BA), Brasil. Tel.: (71) 2101-1900; fax: (71) 3356-1936. E-mail: katia.sa@gmail.com
A dor segundo a IASP (Associação Internacional de Estudo da Dor) em geral se traduz por uma "experiência sensorial e emocional desagradável associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos tecidos, ou descrita em tais termos"(1). Geralmente, é responsável por parte significativa da demanda aos serviços de saúde e constitui-se em fenômeno multidimensional, que envolve processos psicossociais, comportamentais e fisiopatológicos(1).
As dores lombares, em especial, atingem níveis epidêmicos na população mundial(2). Estimativas mostram que cerca de 70 a 85% de toda a população mundial irá sentir dor lombar em alguma época de sua vida(3). Quando essas dores têm duração superior a seis meses, caracterizam-se como dor crônica, determinando elevados custos ao sistema de saúde e afetando vários segmentos sociais e econômicos.
Diversos fatores têm sido associados à presença de dor lombar crônica, como a idade, sexo, tabagismo, alcoolismo, peso corporal, classe social, nível de escolaridade, prática de atividade física e atividades laborais(4). O conhecimento do perfil sociodemográfico desses indivíduos e dos fatores de risco associados à lombalgia é primordial para políticas públicas que visem o controle desse problema com base em intervenções preventivas e /ou terapêuticas. Este trabalho insere-se nesse contexto, tendo como objetivo estimar a prevalência de dor lombar crônica na população de Salvador e identificar fatores associados, além de oferecer subsídios para sua prevenção.
MÉTODOS
O estudo é de corte transversal, com base em inquérito populacional, realizado no ano de 2000 pelo Grupo das Doenças Crônicas Não-Transmissíveis, do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Originalmente, teve como objetivo descrever a prevalência de fatores de risco cardiovascular e para o diabetes na população adulta de Salvador(5).
Sumariamente, o estudo desenvolveu-se em 34 setores censitários amostrados probabilisticamente dentre 108 áreas de pesquisa de oito das 10 bacias hidrográficas da cidade de Salvador. As áreas foram previamente classificadas em nível socioeconômico alto, misto e baixo. Nas 34 áreas estudadas havia 16.592 domicílios, com cerca de 229.162 habitantes, sendo 112.290 com idade igual a 20 anos ou maior.
A amostra estimada foi de 1.800 adultos, maiores de 20 anos, com base na prevalência de hipertensão arterial de 25%, nível de confiança de 95% e erro de delineamento de 2%, sendo ampliada para 2.500 pessoas, considerando uma possível perda de 20% de domicílios e, sobretudo, pela incorporação de vários outros objetivos ao estudo, entre eles a investigação epidemiológica da dor lombar crônica.
Foi tomada como base média de 1,7 pessoa elegível por residência, respeitando-se nível socioeconômico e a densidade populacional das áreas. Foi realizada uma amostragem sistemática (intervalo de 10 domicílios), o que resultou em 1.540 domicílios amostrados, sendo programadas 2.476 entrevistas, havendo 72 recusas (2,9%). Esse procedimento gerou um banco de dados com um total de 2.297 indivíduos. A prevalência de dor lombar crônica no Brasil é desconhecida, enquanto que no cenário mundial apresenta média de 23,5%, o que tornou o presente estudo adequado para avaliar esse sintoma.
Ao questionário geral foi incorporado um específico sobre dor, abordando sua ocorrência, cronicidade e localização corporal, entre outras variáveis. Como critério para identificar a cronicidade da dor lombar (DLC), variável dependente deste estudo, foram estabelecidos seis meses, conforme recomenda a Associação Internacional de Estudo da Dor (IASP)(1).
Foram consideradas como variáveis independentes: estado civil, tabagismo, consumo excessivo de álcool, atividade física, escolaridade, obesidade central, classe social e raça/ etnia. O tabagismo foi classificado em fumante atual quem consumia qualquer número de cigarro/ dia; ex-fumante, os que haviam abandonado o hábito havia mais de um ano; e aqueles(as) que nunca fumaram. O consumo excessivo de álcool, considerando sim para quem consumia bebidas alcoólicas em finais de semana, com embriaguez freqüente e/ou consumo diário com ou sem embriaguez.
A atividade física foi classificada como atividade intensa quando os indivíduos referiam pelo menos três horas semanais de uma ou mais das seguintes atividades no lazer: caminhar, dançar, nadar, pedalar, correr ou outra atividade esportiva, inclusive treinamento para competições; atividade moderada, os que realizavam atividade pesada no trabalho (ex.: trabalhar andando, subindo e descendo escadas ou ladeiras, carregando ou erguendo peso, fazendo lavagem manual de roupa ou faxina, cuidando de crianças ou inválidos ou estar envolvido com obras de construção civil); atividade leve, foram aqueles com prática diária e sistemática de pelo menos uma atividade moderada (ex.: passar ferro, varrer, lavar carro, trabalhar andando sem carregar objetos pesados); os demais foram considerados como não praticantes.
A escolaridade foi estratificada em baixa (analfabetos e indivíduos que lêem e escrevem sem ter freqüentado escola), média (primeiro e segundo grau) e alta (nível universitário). Para obesidade central considerou-se como presente quando a medida da circunferência da cintura excedia 84 centímetros para mulheres e 88 para homens(5). Para classe social foi adotado o critério da Associação Brasileira de Pesquisa de Mercado (ABPEME), condensada em três grupos: alta (A1 + A2 + B1), média (B2 + C) e baixa (D + E). A raça foi autodefinida pelo entrevistado, considerando-se branco, pardo e preto. Esse critério, mesmo que não ideal, é utilizado em estudos epidemiológicos e foi recentemente validado, apresentando kappa > 0,8(6). Por fim, os indivíduos foram classificados de acordo com a situação de trabalho (trabalho atual), considerando-se sim aqueles que tinham trabalho quando foi realizada a entrevista e não, os que não trabalhavam.
Na análise descritiva foram estimadas as freqüências relativas de acordo com as categorias das variáveis independentes. Além disso, calculou-se a prevalência de dor lombar crônica no total da amostra e realizou-se uma análise bivariada para verificar a existência de associações brutas da dor lombar com cada uma das categorias das variáveis do estudo, avaliando-se os intervalos de confiança a 95%. Utilizaram-se o p-valor < 0,10 como critério de entrada da variável na análise multivariada, pelo método backward. Permaneceram no modelo final aquelas com p-valor < 0,05. O programa estatístico foi o SPSS versão 14.0.
RESULTADOS
Dos 2.297 indivíduos entrevistados, 18 foram excluídos por não se ter registro de dor, o que totalizou uma amostra de 2.281 pessoas. Observou-se que a média de idade foi de 40,9 anos (± 14,7 anos), distribuindo-se entre 20 e 94 anos; a maioria (53,4%) encontrava-se na faixa etária de 40 a 59 anos. Verificouse que na maior parte os indivíduos eram casados (64,3%), apresentavam nível médio de escolaridade (51,9%), tinham cor da pele parda (43,4%), não praticavam atividade física (71,5%), não fumavam (59,0%), trabalhavam (50,7%) e eram de classe social baixa (55,2%). A obesidade central estava presente em 50,4% da amostra e a maioria não consumia álcool em excesso (tabelas 1 e 2).
A prevalência de dor lombar crônica no total da população foi de 14,7%, observando-se diferenças estatisticamente significantes entre os maiores de 60 anos (18,3%). Viúvos ou separados apresentaram maior acometimento (20,6%). Além disso, a lombalgia foi mais freqüente entre os ex-fumantes (19,7%), com circunferência da cintura acima da normalidade (16,8%), e entre os que têm escolaridade baixa (17,4%), do que entre as demais categorias. Não houve associação entre dor lombar crônica e atividade física, classe social, consumo excessivo de álcool, raça, sexo e trabalho atual; todos com p > 0,05 (tabelas 3 e 4). ;
Na análise multivariada, considerando o efeito das variáveis simultaneamente, verificou-se associação da prevalência da lombalgia crônica com algumas das características da população (tabela 5). Observou-se que ser solteiro surgiu como fator protetor (ORajustada = 0,60; IC 95%: 0,43 - 0,84), enquanto que o hábito de fumar se mostrou como possível fator de risco, observando-se que entre fumantes a ORajustada foi de 1,47 (IC 95%: 1,11 - 1,96) e entre ex-fumantes a ORajustada foi de 1,59 (IC 95%: 1,17 - 2,17).
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DISCUSSÃO
Neste estudo foi encontrada prevalência moderada de dor lombar crônica (DLC) na população de Salvador-BA, sendo mais elevada do que os 4,2% de lombalgia crônica encontrados por Silva et al (2004) na população geral da cidade de Pelotas (RS)(4). O estudo de Silva et al, entretanto, não utilizou os critérios de cronicidade internacionalmente aceitos; ao invés disso, considerou sete semanas como definição de dor crônica e está em discordância com a maioria dos achados da literatura sobre o tema(7-8,11-12).
Dados epidemiológicos de outros países apontam para prevalência de lombalgia mais elevada do que a observada no Brasil. No Reino Unido, Papageorgiou et al encontraram 59% de portadores de dor lombar crônica(9). Na Suíça, Santos-Eggimann et al observaram prevalência de 20 a 28% entre os homens e 31 a 38% entre as mulheres(10). Na Grécia foi encontrada prevalência de 31,7%(11). Holmberg et al avaliaram a dor lombar e suas comorbidades na Suécia e verificaram que em 64% da população do estudo a dor lombar ocorreu pelo menos uma vez durante a vida(12). A falta do rigor metodológico e de padronização dos critérios adotados para as classificações de dor pode explicar as diferenças encontradas.
O hábito de fumar como fator de risco mostrou-se predisponente ao aparecimento de DLC, o mesmo acontecendo com os ex-fumantes. Esse resultado assemelha-se aos encontrados em vários estudos(4,13-14), mas discorda dos de Eriksen et al(15), que não encontraram diferenças entre fumantes e não fumantes. A associação encontrada entre o cigarro e a DLC na população de Salvador sugere que o uso do cigarro contribui para o aparecimento de lombalgia, mesmo entre os indivíduos ex-fumantes. Existem algumas possíveis explicações descritas na literatura para o efeito do cigarro na etiologia da dor lombar, como a ação dos ingredientes do cigarro alterando o pH e a nutrição dos discos intervertebrais predispondo, conseqüentemente, a herniações. Além disso, o consumo de cigarros poderia diminuir a resistência dos músculos envolvidos com a estabilização da coluna lombar, predispondo à dor, além de ser possível que a nicotina afete o sistema nervoso central interferindo na percepção da dor(14-16).
Em relação ao estado civil e a lombalgia, observouse menor prevalência nos indivíduos solteiros. Os resultados de Silva et al concordam com este achado(4). Segundo Silva et al, a situação conjugal é provável marcador de risco, podendo estar associado a maiores exposições ergonômicas no trabalho por pertencerem à faixa economicamente ativa com características comportamentais de risco(4). Eriksen et al descrevem resultados contrários aos dos demais, quando mostram OR de 1,34 entre solteiros quando comparados com casados(15). O fato de sujeitos casados apresentarem idade mais elevada pode constituir fator de confusão, porém manteve a associação mesmo após o ajuste.
Pessoas com escolaridade baixa apresentaram prevalência maior de lombalgia quando comparados com os demais indivíduos da população; porém, esta associação não se confirmou na presença de fatores como o hábito de fumar e estado civil. Silva et al evidenciaram que o nível de escolaridade dos indivíduos está inversamente associado à prevalência de dor lombar crônica(4). O estudo prospectivo de Hestbaek et al descreveu aumento de lombalgia entre os indivíduos que possuíam pais com menor nível de escolaridade, confirmando a relação da escolaridade e a lombalgia(13).
A obesidade é outro fator freqüentemente relatado como associado com a dor lombar. Neste estudo avaliou-se a obesidade central (circunferência abdominal) e foi verificado que ter medida maior que 80cm associava-se com a lombalgia, sugerindo que a obesidade central se correlaciona com alterações músculo-esqueléticas, favorecendo o desenvolvimento da lombalgia. Entretanto, a utilização desta medida não tem dados para comparação na literatura, pois na maioria dos estudos têm-se analisado o índice de massa corpórea (IMC), tendo sido observado aumento linear significativo na prevalência de DLC conforme aumenta o IMC(4). Isso pode ser explicado pelo sobrepeso, que provoca desequilíbrio biomecânico do corpo, alterando o eixo de gravidade e, conseqüentemente, aumentando o recrutamento da musculatura antigravitacional, podendo assim promover o aparecimento das dores lombares(4,17).
Adultos apresentam maior freqüência de DLC com o aumento da idade, porém esta, por si só, não explicou o risco de desenvolvimento de lombalgia crônica na população de Salvador. Silva et al apontam para resultados coincidentes aos deste estudo(4). As doenças crônicas e degenerativas, que comumente se relacionam com a idade, representam as mais prevalentes causas de lombalgia, tais como artrose interfacetária, espidondiloartrose e degeneração discal. A relação entre idade e lombalgia possivelmente seja explicada pela presença dessas doenças(1,14).
Já é sabido que a lombalgia é um sintoma altamente incapacitante, gerando elevados níveis de absenteísmo no trabalho e elevados gastos com a saúde(18). Além disso, vários estudos relatam sua associação com determinados tipos de ocupações. Segundo Andrusaitis et al, ocupações em que o trabalhador passa muito tempo sentado seriam um fator positivamente associado à lombalgia(8). Silva et al revelam que ocupações em que os indivíduos permaneçam muito tempo deitados, carregando peso ou realizando movimentos repetitivos, aumentariam a probabilidade de desenvolvimento da dor lombar(4). Contudo, neste estudo não foi possível a análise detalhada para verificar como as ocupações se relacionaram com a DLC.
CONCLUSÃO
Este estudo revelou prevalência moderada de dor lombar crônica na população de Salvador e marcante associação com baixo nível de escolaridade, obesidade central e tabagismo.
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