Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
Não houve fonte de auxílio à pesquisa.
1. Mestre, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
2. Doutor, Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de Santo Amaro - UNISA - São Paulo (SP), Brasil.
3. Médico, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
4. Doutor, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
5. Professor Afiliado, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
6. Livre-Docente, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Gilberto Yoshinobu Nakama, Av. Jacutinga, 242, apto. 114, Indianópolis - 04515-030 - São Paulo,
SP. Fax: (11) 3571-3850. E-mail: gilberto_nakama@yahoo.com.br
O primeiro relato da luxação traumática atlanto-occipital (LTAO) ocorreu em 1908, no qual um marinheiro de 19 anos de idade sofreu acidente durante a prática de exercícios de ginástica(1). O paciente, que apresentava quadriplegia completa e insuficiência respiratória, foi a óbito após ser submetido a laminectomia descompressiva.
A luxação traumática atlanto-occipital é lesão rara e sua incidência exata permanece desconhecida. Nas vítimas fatais de acidente automobilístico foi observada incidência de 20-25% de LTAO, documentada por exames radiográficos(2). Em nosso meio, não verificamos na literatura pertinente relatos desse tipo de lesão.
Os pacientes que sobrevivem a essa lesão apresentam quadro clínico variado que não se correlaciona com o tipo da lesão atlanto-occipital. Os sintomas incluem dor cervical associada à limitação da mobilidade, torcicolo, paralisia dos nervos cranianos, sinais e sintomas sistêmicos de isquemia da circulação vertebrobasilar, déficit neurológico e coma(3-4). Os sobreviventes com ausência completa de lesão neurológica são raros(4).
A maior parte dos pacientes que sobreviveram à luxação atlanto-occipital traumática foi relatada na ultima década. Esse fato reflete a melhora do nível do atendimento de urgência, imobilização, transporte durante o atendimento inicial, novas técnicas de diagnóstico e maior índice de suspeição diagnóstica desse tipo de lesão(5-6).
Relatamos o tratamento e seguimento de uma paciente portadora de luxação atlanto-occipital traumática, que sobreviveu a esse tipo de lesão e apresentou recuperação do déficit neurológico durante seu seguimento.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, 25 anos de idade, era a passageira dianteira de um veículo que foi atingido na sua parte lateral esquerda por um caminhão em alta velocidade. Após a colisão, o automóvel foi arrastado por cerca de 100 metros.
No momento da admissão hospitalar, a paciente apresentava o nível de consciência rebaixado, com 12 pontos pela escala de coma de Glasgow(7), e queixava-se de dor abdominal, dor cervical e dispnéia. Apresentava aumento do volume abdominal, redução do murmúrio vesicular no hemitórax direito e sinais de instabilidade hemodinâmica. A avaliação neurológica ficou prejudicada pelo nível de consciência da paciente, mas foi observada discreta diminuição da força muscular (grau 4) no membro superior e inferior esquerdo. O hemotórax foi diagnosticado e a paciente foi também submetida à drenagem do tórax sob anestesia local na sala de urgência, com a retirada de 1.150ml de sangue. A paciente foi submetida a laparotomia exploradora de urgência, tendo sido realizada esplenectomia devido à lesão irreparável do baço.
As radiografias em perfil e transoral da coluna cervical (figura 1) apresentavam alterações das relações anatômicas e suspeitas de lesão da coluna cervical alta, que foi confirmada por meio de tomografia computadorizada (TC).
A tomografia computadorizada com reconstrução sagital e coronal evidenciou fratura bilateral dos côndilos occipitais, com luxação atlanto-occipital anterior (figura 2).
As imagens da ressonância nuclear magnética (RNM) mostravam o aumento de sinal de líquido na articulação atlanto-occipital, lesão completa da membrana tectória, hematoma retroodontóide e hematoma anterior ao atlas (figura 3).
A relação de Powers era de 0,78 e a distância entre o básio e o odontóide, de 0,7cm; estavam dentro dos limites dos valores considerados normais.
A paciente apresentou complicações clínicas no decorrer da sua internação (pneumonia, fungemia e distúrbios hidroeletrolíticos) e o tratamento cirúrgico pôde somente ser realizado 27 dias após o trauma. Durante esse período, a imobilização cervical foi realizada com o colar do tipo Philadelphia. O tratamento cirúrgico realizado foi a redução anatômica por meio do posicionamento da paciente na mesa cirúrgica com o auxilio de intensificador de imagens (figura 4) seguida de fixação occipitocervical posterior (occipito-C3) e artrodese com enxerto ósseo autólogo corticoesponjoso do osso ilíaco (figura 5). O quadro neurológico não apresentou alteração no período pós-operatório e a paciente manteve força muscular de grau 4 no membro superior e inferior esquerdo.
A paciente apresentou retorno gradual da força muscular do membro superior e inferior esquerdo e, a partir do quarto mês de seguimento, demonstrava força muscular normal. A paciente engravidou com três meses de pós-operatório e não apresentou nenhuma alteração durante o período pré-natal ou pós-natal. Aos dois anos de seguimento, a artrodese occipitocervical apresentava sinais de consolidação, a posição inicial foi mantida (figura 6) e a paciente não apresentava limitação funcional.
DISCUSSÃO
A incidência e a prevalência da LTAO são desconhecidas devido às vítimas fatais com esse tipo de lesão. Estudos realizados durante autópsias indicam que a freqüência de LTAO pode ser relativamente alta. Alker et al(8) observaram, entre 76 vítimas fatais de lesões cervicais relacionadas com acidente de trânsito, 19 casos de LTAO. Bucholz et al observaram 112 vítimas fatais de acidentes automobilísticos, nas quais LTAO foi a lesão isolada mais freqüentemente observada na coluna cervical dos politraumatizados, com incidência de 8%(2). Observaram também que a incidência dessa lesão foi maior nas crianças (15%) que nos adultos (6%).
Nas crianças, a junção craniovertebral é menos estável, pois seus côndilos occipitais são relativamente menores e a junção craniovertebral é horizontal(9). A maioria dos casos relatados de pacientes que sofreram LTAO ocorreu nas ultimas décadas(10) e o aumento da sobrevida, provavelmente, é conseqüência da melhor qualidade do atendimento de urgência e melhora no diagnóstico dessas lesões(5-6).
O mecanismo de lesão permanece controverso. Autores acreditam que a hiperextensão, causando a ruptura da membrana tectória, seja a causa principal(3,9,11), enquanto outros consideram que o componente de flexão lateral também seja necessário(4,12). A flexão occipitocervical é limitada pelo contato do processo odontóide com a porção anterior do forame magno, a hiperextensão limitada pela membrana tectória e a flexão lateral pelos ligamentos alares(13).
A secção dos ligamentos alares e da membrana tectória permite o deslocamento anterior do crânio com relação à coluna vertebral. É necessária a ruptura completa de todas as estruturas ligamentares entre o occipício e o complexo atlanto-axial para que ocorra a LTAO(14). Os ligamentos alares estão mais distendidos e, conseqüentemente, mais vulneráveis à lesão, quando a cabeça está rodada e, adicionalmente, fletida(15).
A manifestação clínica depende do nível e gravidade da lesão. Pode variar desde a parada cardiorrespiratória com quadriplegia a exame neurológico normal; algumas vezes, o paciente apresenta somente desconforto e rigidez cervical(16-17). A avaliação neurológica do paciente com lesão da coluna cervical alta é, muitas vezes, difícil, devido à presença de traumatismo craniencefálico associado; a origem do déficit neurológico pode permanecer indefinida na avaliação inicial(4,9,18-19). Vários quadros neurológicos têm sido relatados e o mais freqüente é o déficit neurológico completo(20).
As lesões medulares ocorrem devido ao trauma direto ou secundárias a hematoma extradural e se manifestam como hemiparesias, quadriparesias ou paresia bilateral dos membros superiores(6,21). O mecanismo de tração axial, sofrida pela medula e nervos cranianos como conseqüência da separação entre os côndilos occipitais e o atlas, seria o responsável pela presença de lesões dos nervos cranianos, principalmente paralisia do sexto, nono e 12o pares, freqüente nos pacientes com LTAO(9). Foram relatadas lesões secundárias das artérias vertebrais, incluindo compressão, lesão da íntima ou trombose(22). A lesão é instável e pode ocorrer piora do quadro neurológico quando o diagnóstico não é realizado na fase aguda(9,19,21,23).
O diagnóstico de luxação traumática atlanto-occipital (LTAO) é freqüentemente realizado com base na combinação dos sinais e sintomas clínicos e nas radiografias em perfil da coluna cervical. Essa lesão deve sempre ser suspeitada nos pacientes com distúrbios cardiorrespiratórios e alterações neurológicas e que foram vítimas de acidentes; muitas vezes, assim como ocorreu com a nossa paciente, o diagnóstico inicial pode não ser feito(17,20). O diagnóstico de LTAO por meio das radiografias simples apresenta baixa sensibilidade e especificidade(24). É necessária técnica adequada para a realização do exame, assim como posicionamento em perfil verdadeiro, para a identificação confiável das estruturas ósseas utilizadas na avaliação.
Foram descritas relações entre as referências anatômicas da transição occipitocervical para o diagnóstico das lesões desse segmento vertebral. A linha de Wackenheim estende-se distalmente ao longo da superfície posterior do clivo(14). Essa linha deveria tangenciar a ponta do odontóide.
Se o occipício está deslocado anteriormente, a linha irá intersectar o odontóide e, se o occipício sofreu distração ou deslocamento posterior, a linha estará afastada do odontóide. A relação de Powers avalia a razão entre duas linhas, a distância entre o básio (B) e o arco posterior do atlas (C) e a distância entre o opístio (O) e o arco anterior do atlas (A)(21).
Em indivíduos normais, a média de BC/AO é de 0,77. Um valor maior do que 1 é indicador de luxação anterior. Dublin et al sugeriram utilizar a distância entre a cortical mandibular posterior e o arco anterior de C1 e a distância entre a cortical mandibular posterior e o odontóide para avaliar o alinhamento atlanto-occipital(3). Situações como fratura da mandíbula, flexão e extensão cervical ou, até mesmo, certo grau de rotação tornam essa técnica freqüentemente não reprodutível(12).
Nos exames de imagem de nossa paciente, a relação de Powers era de 0,78 e a distância entre o básio e o odontóide, de 0,7cm; estavam dentro dos limites dos valores considerados normais. Autores consideram a linha de Wackenheim e a distância básio-odontóide as medidas mais sensíveis(23-24), enquanto outros evidenciaram maior sensibilidade utilizando a relação de Powers(12,25). Esses métodos de avaliação não são apropriados se houver fratura do atlas ou do áxis ou presença de má formação óssea associada(12).
Um método confiável de avaliar a presença de LTAO, quando o diagnóstico não puder ser realizado por meio de radiografias simples em perfil da coluna cervical, é a tomografia computadorizada, a qual fornece melhor visualização da articulação atlanto-occipital(19,23); é considerada por muitos autores como o melhor método diagnóstico da LTAO e que, em nossa paciente, colaborou para a realização do diagnóstico(19,26). A ressonância magnética pode mostrar também avulsões ligamentares, mas é mais útil para diagnosticar a presença de hematomas associados, lesões de tecidos moles e a integridade dos elementos neurais(27-28), tendo sido esse feito confirmado em nossa paciente.
Traynelis et al sugeriram a presença de três tipos específicos de LTAO: o tipo I envolve o deslocamento anterior do occipício com relação ao atlas; o tipo II é uma distração longitudinal com separação do occipício e do atlas; e o tipo III apresenta o deslocamento posterior do occipício sobre o atlas(6).
O tratamento na fase aguda tem como principal objetivo a manutenção das funções vitais e a imobilização da coluna vertebral. A redução e o realinhamento da luxação podem causar lesões acidentais e devem ser cuidadosamente realizadas e sob exame radiológico ou fluoroscópico.
Apesar de toda controvérsia envolvendo a utilização da tração esquelética cervical como meio de redução da lesão, existe concordância por parte dos cirurgiões de que o melhor meio de imobilização provisória da LTAO seria o halo-colete e não o colar do tipo Philadelphia, como foi utilizado em nossa paciente(5,10,29). No entanto, nem sempre o estado geral do paciente e as lesões associadas permitem esse tipo de imobilização na fase aguda. A utilização de tração axial com leve peso para o realinhamento das luxações tem sido preconizada(6,9,28).
No entanto, a distração progressiva do occipício e do atlas tem sido relatada com esta manobra(3). A tração cervical e o colar cervical como forma de estabilização da luxação têm sido contra-indicados por autores(4,30), que preconizam a realização do tratamento cirúrgico de urgência nos pacientes sem déficit neurológico ou com perda parcial da função neurológica(27). A artrodese occipitocervical é o método de escolha para o tratamento da LTAO. A lesão é predominantemente ligamentar e o tratamento conservador não restabelece a estabilidade necessária para a função fisiológica.
O tratamento cirúrgico da LTAO reflete a influência do desenvolvimento das fixações vertebrais. De início, a artrodese era realizada com enxerto ósseo e fixação com fios metálicos(18,31), havendo necessidade da estabilização por meio de halo craniano durante várias semanas no pós-operatório, até a consolidação da artrodese. Atualmente, a utilização de sistemas mais rígidos de fixação do occipício às vértebras cervicais permite a mobilização e reabilitação precoce dos pacientes sem necessidade de imobilização externa como o halo gesso(32).
Os eventos relacionados à LTAO da nossa paciente corroboram e ilustram as características dessa lesão, como a dificuldade do seu diagnóstico inicial; comprovam ainda a importância e validade do tratamento de emergência adequado. O tratamento adequado na fase aguda para a manutenção das funções vitais permite a realização do tratamento definitivo que pode conduzir à reabilitação do paciente e retorno às suas atividades normais após a ocorrência de uma lesão de alta gravidade e que pode evoluir para óbito ou lesão neurológica irreversível.
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