1. Mestre, Chefe do Grupo de Quadril do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Governador Celso Ramos - Florianópolis (SC), Brasil.
2. Médico Radiologista da Clínica Imagem - Florianópolis (SC), Brasil.
3. Doutor, Médico Radiologista da Clínica Imagem - Florianópolis (SC), Brasil.
4. Doutor, Anestesiologista do Hospital Governador Celso Ramos - Florianópolis (SC), Brasil.
5. Doutor em Medicina, Chefe do Departamento de Alto Rendimento Esportivo - Universidade Pablo de Olavide-Sevilha - Espanha. Endereço para correspondência: Marcos Emilio Kuschnaroff Contreras, Rua Abílio Costa 220, Córrego Grande - 88037-150 - Florianópolis, SC. Fax: (48) 3228-2031.
E-mail: dr.marcoscontreras@gmail.com
A introdução da videoartroscopia do quadril acrescentou mais uma ferramenta para o diagnóstico e o tratamento dessas lesões(10). A indicação desta cirurgia deve ser criteriosa e baseada na anamnese, exame físico e comprovada por exames de imagem.
O presente estudo tem como objetivo comparar as lesões identificadas durante a videoartroscopia do quadril com as imagens visualizadas em ressonâncias magnéticas e artrorressonâncias previamente realizadas, como propósito de avaliar a sensibilidade de cada um destes dois exames.
MÉTODOS
No período entre maio de 2004 e julho de 2007, foram realizadas 90 videoartroscopias de quadril, consecutivas, com diagnóstico de lesão do lábio acetabular e/ou condropatia coxofemoral, na Ultralitho Centro Médico e no Hospital Governador Celso Ramos, ambos em Florianópolis, Santa Catarina.
Os pacientes receberam indicação de realização de ressonância magnética e videoartroscopia do quadril por suspeita clínica de doença intra-articular do quadril, com base na anamnese e no exame físico.
Dos 90 pacientes, 25 (27,7%) realizaram RM, sem contraste, enquanto 54 (60%) realizaram artro RM e 11 pacientes (12,22%) realizaram os dois exames.
Todos os exames foram feitos por meio de equipamentos MRI Giroscan T5 0,5T® (Phillips, Holanda) e MRI Eclipse 1,5T® (Picker, EUA), utilizando bobinas flexíveis dedicadas à articulação.
O protocolo de exame de RM e artro RM incluíram seqüências spin-eco axiais e coronais ponderadas em T1, com parâmetros TR/TE de 500-625/12-15, assim como seqüências axiais, coronais e sagitais ponderadas em DP (densidade de prótons) com saturação de gordura e STIR (inversion recovery), com parâmetros TR/TE de 2500-3500/ 40-45. A matriz utilizada foi de 256 x 256, com campo de visão (fov) entre 23 e 30 cm. Número de excitações (nex) de 1 ou 2.
Nos exames de artro RM, foi realizado preparo com protocolo de injeção intra-articular de solução composta por 0,02ml de contraste paramagnético (gadolínio), 4,0ml de contraste iodado não-iônico e 3,0ml de bupivacaína 0,5%, sem vasoconstritor, diluídos em 10,0ml de soro fisiológico 0,9%. Em todos os casos o acesso foi realizado por via anterior, no nível do colo do fêmur, com agulha fina (22G), monitorado por radioscopia.
O objetivo da utilização do anestésico intra-articular é de realizar teste terapêutico, para avaliar a resposta do paciente quanto à dor no quadril após os exames. Foi questionado se houve melhora, piora ou indiferença da dor no quadril.
Todos os 90 pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico por videoartroscopia e todos os casos foram documentados. Dos pacientes, 41 (45,5%) eram do sexo masculino e 49 (54,4%) eram do sexo feminino, estando 51 (56,6%) com o lado direito acometido e 41 (45,5%) com o lado esquerdo. Em dois casos a sintomatologia era bilateral. A idade variou entre 17 e 58 anos, com média de 37 anos.
Os resultados foram analisados separadamente para RM e artro RM do quadril e comparados com os achados cirúrgicos.
Todos os exames de imagem foram avaliados pelo mesmo radiologista, assim como todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo cirurgião.
Para análise estatística, utilizou-se estatística descritiva e o teste z para proporções.
RESULTADOS
A RM do quadril, realizada em 36 pacientes, mostrou lesão do lábio acetabular em 31 casos (86,1%), associada a condropatia acetabular em 19 (52,7%) e foi negativa para o diagnóstico de condropatia em 12 casos (33,3%). Em um caso o diagnóstico foi de lesão condral sem lesão labral e em dois casos o diagnóstico foi de avulsão da inserção na crista ilíaca ântero-inferior do músculo reto femoral, sem lesão labral ou condral associada. Em dois casos o exame foi normal, totalizando quatro casos sem diagnostico de lesão labral ou condral (tabela 1).
Nos casos em que foi realizada a RM, a videoartroscopia do quadril revelou lesão do lábio acetabular e condropatia acetabular e/ou femoral, em diferentes graus de lesão, em todos os 36 casos (100%). Assim, a RM não detectou lesão labral em cinco casos (13,8%) e lesão condral em 16 casos (44,4%). O diagnóstico de lesão labral por imagem foi confirmado pela videoartroscopia em 31 casos (86,1%), enquanto o diagnóstico da lesão condral foi confirmado em 20 casos (55,5%). Não foi encontrado nenhum caso com falsopositivo para lesões labrais, tampouco para lesões da cartilagem (tabela 2).
A artro RM do quadril foi realizada em 65 pacientes e evidenciou lesão pura do lábio acetabular em 12 casos (28,5%) e lesão labral associada a lesão condral em 29 (69,0%). Apenas em um caso (2,2%) foi identificada ausência de lesão labral ou condral, evidenciando apenas um cisto subcortical anterior conhecido como "herniation pitt" (tabela 3).
Nos 65 casos em que foi realizada a artro RM, a videoartroscopia do quadril revelou lesão do lábio acetabular e condropatia acetabular e/ou femoral, em diferentes graus, em todos os casos (100%). O diagnóstico correto da lesão do lábio acetabular pela artro RM ocorreu em 63 casos (96,9%) e a lesão da cartilagem foi corretamente diagnosticada em 51 casos (78,4%). O diagnostico de lesão labral não foi realizado em dois casos (3%); houve falha no diagnostico por imagem da lesão condral em 14 casos (21,5%). Não foi encontrado diagnóstico falso-positivo para lesão labral e condral na artro RM (tabela 4).
A tabela 5 mostra os percentuais de valores falsonegativos e de sensibilidade, comparativamente entre a RM e a artro RM, no diagnóstico de lesão labral e condral.
A tabela 6 mostra a comparação entre a sensibilidade do diagnóstico da lesão do lábio acetabular e das lesões condrais realizada pela RM e pela artro RM. Utilizou-se o teste z para proporções (a = 0,05). O teste mostra diferença estatística significativa entre RM e artro RM para o diagnóstico de lesão do lábio acetabular, e das lesões de cartilagem utilizando-se estes métodos de imagem.
Dos 90 pacientes incluídos no estudo, 11 (12,2%) realizaram os dois exames (RM e artro RM). Destes 11 pacientes, em três casos a RM convencional mostrou ausência de lesão labral ou condral, em quatro casos havia lesão labral pura, em um caso lesão condral pura e em três havia lesão tanto da cartilagem quanto do lábio.
Apenas nos três casos em que havia lesão labral e condral, houve concordância com os achados na artro RM, e foram confirmados pela cirurgia.
Nos pacientes submetidos à artro RM, a resposta em relação à dor após a aplicação de anestésico intra-articular no quadril foi: redução da dor em 37 casos (56,9%), indiferença em 20 casos (30,7%) e piora em oito casos (12,3%) (tabela 7).
Para a realização do teste terapêutico, utilizamos bupivacaína 0,5% sem vasoconstritor, 3ml, em 36 casos, e ropivacaína 1% sem vasoconstritor, 3ml em 28 casos. O resultado deste teste está descrito na tabela 8.
A tabela 9 mostra a diferença de sensibilidade ao teste terapêutico utilizando-se a bupivacaína 0,5% e a ropivacaína, através do teste z para proporções. Não houve diferença estatística significante no uso destas diferentes drogas.
DISCUSSÃO
Edward et al registraram a falha do diagnostico de lesões condrais com a RM, principalmente aquelas menores que 1cm. Encontraram também casos de falso-positivo para lesões labrais quando a imagem mostrava lesões próximas ao ligamento transverso(1).
Encontramos uma quantidade de exames com falso- negativo para a RM e artro RM semelhante aos descritos por Byrd et al e Keeney et al; contudo, não detectamos nenhum caso de falso-positivo. Não foi possível realizar o cálculo de especificidade, pois não identificamos nenhum caso de falso-positivo(2-3).
Leunig et al avaliaram 23 pacientes com suspeita clinica de lesão labral, por meio da artro RM e da artroscopia. Obtiveram 63% e 71% para sensibilidade e especificidade nas lesões labrais, respectivamente. Descreveram um método de avaliação da localização da lesão utilizando a comparação com os ponteiros de um relógio(4). No nosso estudo, não realizamos avaliações quanto à localização ou acurácia da lesão.
Czerny et al correlacionaram os achados cirúrgicos e anatômicos do complexo cápsulo-labral, com a artro RM. Realizaram o exame de imagem em 40 pacientes e seis espécimes de cadáveres. Todos os pacientes foram submetidos à artrotomia. Os autores mostraram que o lábio acetabular é uma estrutura triangular, não existe sulco sublabral, e tem intensidade de sinal baixa e homogênea na RM.
Pode haver um recesso entre o lábio e a cápsula. A sensibilidade da artro RM para diagnóstico e estadiamento foi de 91%, a especificidade foi de 71% e a acurácia, de 88%. Concluíram que a artro RM apresenta excelente visualização do lábio normal e das patologias do complexo cápsulolabral(5).
Czerny et al avaliaram a acurácia da RM e da artro RM para o diagnóstico de lesão do lábio acetabular. Dos pacientes, 40 foram submetidos à artroscopia do quadril, depois de realizadas RM e artro RM. O lábio foi avaliado na sua morfologia, intensidade do sinal, presença de lesão e fixação ao acetábulo. A sensibilidade da RM foi de 80% e da artro RM, de 95%, enquanto a acurácia da RM foi de 65% e da artro RM foi de 88%. Concluem que a artro RM é o melhor método para o diagnóstico de lesão labral(6).
Em estudo semelhante realizado pelos mesmos autores, a sensibilidade da RM foi de apenas 35% e sua acurácia de 36%, enquanto a sensibilidade da artro RM foi de 90% e a acurácia, de 91%(7). Isso pode denotar uma curva de aprendizado na leitura do exame sem contraste.
Mitchell et al correlacionaram achados da artro RM, ultra-sonografia, exame clínico e artroscopia do quadril. Estudaram 25 pacientes que foram submetidos à videoartroscopia do quadril. O exame clínico revelou que a limitação do movimento e a dor nos testes de flexão, abdução e rotação externa, comparados com o lado contra-lateral, foram positivos para lesões intraarticulares. Todas as radiografias convencionais foram normais. A artro RM foi realizada em 24 pacientes, com grande número de resultados negativos, o que não excluiu a possibilidade de lesão intra-articular. A artroscopia, nesses casos, revelou 100% de quadris com alguma lesão intra-articular(8).
Leunig et al estudaram 14 pacientes com displasia acetabular submetidos a osteotomia periacetabular e 14 pacientes com impacto femoroacetabular. Realizaram radiografias convencionais e artro RM em todos os casos. Encontraram lesão do lábio acetabular em 64% dos casos em ambos os grupos, hipertrofia labral em 86% dos casos com displasia e em nenhum caso com impacto. Cistos paralabrais foram encontrados em 71% dos casos de displasia e em 21% dos casos com impacto femoroacetabular(9).
Keeney et al realizaram artro RM, seguida de artroscopia do quadril, em 102 quadris consecutivos com suspeita clínica de lesão labral. A artro RM foi capaz de diagnosticar 76% das lesões labrais, com 4,9% de falso-positivos. Quanto à lesão condral, o diagnóstico por imagem foi realizado em 62,7% dos casos. Os autores estudaram a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e negativo e a acurácia da artro RM para diagnostico das lesões labrais e condrais. Concluíram que, apesar de o exame apresentar valor preditivo positivo alto para essas lesões, tem sensibilidade limitada. O falso-negativo não exclui lesões intra-articulares(3).
Byrd et al estudaram a confiança da avaliação clínica, da RM, artro RM e do teste terapêutico com bupivacaína intra-articular, para o diagnostico de lesões intra-articulares do quadril. Utilizaram a cirurgia artroscópica como diagnóstico definitivo. O exame clínico mostrou que havia lesão intra-articular com 98% de precisão, mas falhou na determinação da natureza da lesão. A RM mostrou 42% de falso-negativo e 10% de falso-positivo, enquanto a artro RM apresentou apenas 8% de falso-negativo; entretanto, mostrou o dobro de falso-positivo. O teste terapêutico elevou a confiança em 90%, quanto ao diagnostico das lesões intra-articulares do quadril(2).
Chan et al utilizaram a artro RM com imagens de reformatação radial com cortes sagitais verdadeiros, e concluíram que esta técnica aumenta o sucesso do diagnóstico das lesões labrais e ajuda a escolha de portais de artroscopia, aumentando a precisão das técnicas cirúrgicas(10).
Contrapondo-se à literatura, Mintz et al estudaram a eficácia da RM na detecção das lesões labrais e condrais. Estudo retrospectivo simples cego, com dois observadores, avaliou 92 pacientes submetidos à RM e depois à artroscopia. Os radiologistas observadores conseguiram identificar corretamente 95% das lesões labrais e de 86% a 92% das lesões condrais grau I, assim demonstrando que, com protocolo de observação adequado, não haveria necessidade do uso de contraste na RM, para o diagnóstico das lesões labrais e condrais do quadril(11).
Amaral et al realizaram estudo comparativo entre os métodos de RM, artro RM e artrotomografia computadorizada (artro CT), em 20 pacientes, tendo como padrão ouro a videoartroscopia do quadril. Dois observadores avaliaram todos os exames. Obtiveram 93,7% de sensibilidade no diagnostico de lesão do lábio acetabular com artro RM, e 75% de sensibilidade no diagnóstico de lesão condral com artro CT, e assim consideraram estes como os melhores exames para o diagnostico das lesões labral e condral, respectivamente. Houve concordância interobservador estatisticamente significante.
Os autores salientaram a importância do sulco labral póstero-superior como variante do normal, podendo ser confundido com lesão da base do lábio(*). Seus resultados são concordantes com os nossos e com a literatura sobre a lesão labral; contudo, existem poucos relatos do uso da artro CT, mesmo para o diagnóstico da lesão condral.
Schmid et al sustentaram que a artro RM tem baixa concordância interobservadores para o diagnóstico de lesões da cartilagem tanto do acetábulo, quanto do fêmur. Mostraram que a lesão condral mais freqüente é na região ântero-superior do acetábulo(12).
Toomayan et al estudaram a sensibilidade da RM e da artro RM na avaliação das lesões do lábio acetabular. Estudaram 51 quadris (48 pacientes) e realizaram RM com campo alargado (30-38 cm) em 14 quadris, e com campo reduzido (14-20 cm) em sete quadris. Realizaram artro RM com campo reduzido (14-20 cm) em 30 pacientes. Concluíram que a artro RM com campo reduzido foi mais sensível para o diagnóstico da lesão do lábio acetabular do que qualquer RM(13).
Concordamos com Byrd et al, Keeney et al e Czerny et al, que mostraram que a sensibilidade da artro RM é maior que a da RM para o diagnóstico das lesões labrais e condrais do quadril(2-3,7).
Byrd et al descreveram a relevância do uso de droga anestésica intra-articular, e que a melhora da dor elevaria o fator preditivo positivo(2). Não obtivemos número de casos com melhora da dor com o uso de anestésico que fosse expressivo, mas nos chamou atenção o número de casos em que o uso foi indiferente. Acreditamos que havendo demora na elaboração do diagnóstico e, por sua vez, retarde na indicação do exame, talvez ocorra agravamento do processo inflamatório sinovial, o que levaria à diminuição do pH intra-articular, diminuindo a ação do anestésico local. Outra hipótese, para que a melhora da dor não ocorresse em número maior de casos seria o pouco volume de anestésico administrado.
Portanto, acreditamos que a melhora da dor com a introdução do anestésico intra-articular pode ser considerada como confirmação de que a dor do paciente refere-se à lesão intra-articular do quadril; contudo, a ausência de melhora, ou piora da dor, não exclui a possibilidade de haver lesão intraarticular. Naturalmente, este dado deve ser confrontado com o exame de imagem. Estudos prospectivos randomizados com diferentes concentrações e diferentes anestésicos certamente ajudariam a resolver esta questão.
CONCLUSÕES
A artro RM tem sensibilidade superior à da RM, para o diagnóstico das lesões do lábio acetabular e da cartilagem da articulação coxo femoral.
A injeção de anestésico intra-articular na realização da artro RM mostrou-se eficaz no alívio da dor em 56,9% dos casos, mas a ausência de melhora da dor ou piora da dor com sua aplicação não pode ser usada como fator preditivo de lesão intra-articular do quadril.
2. Byrd JW, Jones KS. Diagnostic accuracy of clinical assessment, magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography, and intra-articular injection in hip arthroscopy patients.Am J Sports Med. 2004;32(7):1668-74.
3. Keeney JA, Peelle MW, Jackson J, Rubin D, Maloney WJ, Clohisy JC. Magnetic resonance arthrography versus arthroscopy in the evaluation of articular hip pathology. Clin Orthop Relat Res. 2004;(429):163-9.
4. Leunig M, Werlen S, Ungersbock A, Ito K, Ganz R. Evaluation of the acetabular labrum by MR arthrography. J Bone Joint Surg Br. 1997;79(2):230-4. Erratum in: J Bone Joint Surg Br. 1997;79(4):693.
5. Czerny C, Hofmann S, Urban M, Tschauner C, Neuhold A, Pretterklieber M, et al. MR arthrography of the adult acetabular capsular-labral complex: correlation with surgery and anatomy. AJR Am J Roentgenol. 1999;173(2):345-9.
6. Czerny C, Kramer J, Neuhold A, Urban M, Tschauner C, Hofmann S. [Magnetic resonance imaging and magnetic resonance arthrography of the acetabular labrum: comparison with surgical findings]. Rofo. 2001;173(8):702-7. German
7. Czerny C, Hofmann S, Neuhold A, Tschauner C, Engel A, Recht MP, et al. Lesions of the acetabular labrum: accuracy of MR imaging and MR arthrography in detection and staging.Radiology. 1996;200(1):225-30.
8. Mitchell B, McCrory P, Brukner P, O'Donnell J, Colson E, Howells R. Hip joint pathology: clinical presentation and correlation between magnetic resonance arthrography, ultrasound, and arthroscopic findings in 25 consecutive cases. Clin J Sport Med. 2003;13(3):152-6.
9. Leunig M, Podeszwa D, Beck M, Werlen S, Ganz R. Magnetic Resonance Artrography of Labral Disorders in hip with displasia and impingement. Clin Orthop Relat Res. 2004;(418):74-80.
10. Chan YS, Lien LC, Hsu HL, Wan YL, Lee MS, Hsu KY, Shih CH. Evaluating hip labral tears using magnetic resonance arthrography: a prospective study comparing hip arthroscopy and magnetic resonance arthrography diagnosis. Arthroscopy. 2005;21(10):1250.
11. Mintz DN, Hooper T, Connell D, Buly R, Padgett DE, Potter HG. Magnetic resonance imaging of the hip: detection of labral and condral abnormalities using noncontrast imaging. Arthroscopy. 2005;21(4):385-93.
12. Schmid MR, Notzli HP, Zanetti M, Wyss TF, Hodler J. Cartilage lesions in the hip: Diagnostic effectiveness of MR arthrography. Radiology. 2003;226(2):382-6.
13. Toomayan GA, Holman WR, Major NM, Kozlowicz SM, Vail TP. Sensitivity of MR Arthrography in the evaluation of acetabular labral tears. AJR Am J Roentgenol. 2006;186(2):449-53.
