1. Livre Docente, Professor Titular de Anatomia Patológica do Departamento de Ciências Patológicas da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSC-SP - São Paulo (SP), Brasil.
2. Doutor, Professor e Chefe da Disciplina de Oncologia Ortopédica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSC-SP - São Paulo (SP), Brasil.
3. Assistente de Ortopedista e Oncologista da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSC-SP - São Paulo (SP), Brasil.
4. Acadêmica do 6o ano da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSC-SP - São Paulo (SP), Brasil.
5. Doutora, Assistente de Anatomia Patológica do Departamento de Ciências Patológicas da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSC-SP - São Paulo (SP), Brasil.
6. Doutor, Assistente da Disciplina de Oncologia Ortopédica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - FCMSC-SP - São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Departamento de Ciências Patológicas, Rua Dr. Cesário Motta Jr., 112, Santa Cecília - 01221-020 - São Paulo (SP), Brasil. E-mail: ceanatom@santacasasp.org.br
O adamantinoma de ossos longos é rara neoplasia intra-óssea, na grande maioria dos casos localizada na diáfise da tíbia e, por isso, também conhecida como "adamantinoma da tíbia"(1). Outras localizações menos comuns têm sido relatadas. É tumor maligno bifásico, composto por estruturas epiteliais e mesenquimais, de baixo grau(1-2).
Descrito por Fischer, em 1913, deve seu nome à analogia histológica com o adamantinoma mandibular(3). Atualmente nomeado ameloblastoma, origina-se dos ameloblastos, células do esboço do órgão do esmalte dentário(1).
A histogênese das células do adamantinoma de ossos longos sempre foi considerada obscura. Embora na maioria das vezes se admita sua natureza epitelial, alguns autores insistiam em considerá-las de natureza vascular(4). Com o advento da imunohistoquímica, está estabelecido que são células epiteliais, embora ainda de origem desconhecida(5-6). A semelhança histológica com o tumor mandibular não permite considerar qualquer relação de uma com a outra neoplasia(1,5-6).
A possível relação com a osteofibrodisplasia, de ocorrência exclusiva na cortical óssea, ainda é alvo de discussão(7-10). Esta possibilidade é remota. O diagnóstico diferencial entre um e outro processo, pela conduta cirúrgica a ser adotada, deve sempre ser cogitado. A osteofibrodisplasia apresenta boa evolução pós-operatória, sem sinais de malignidade, como ocorre na maioria dos casos de adamantinoma(1,7).
O adamantinoma de ossos longos acomete principalmente adultos e as manifestações clínicas mais comuns são dor, aumento de volume e/ou deformidade progressiva no local acometido(1-2,11). Raramente esta neoplasia é descrita em crianças ou em adolescentes(12-13).
Por tratar-se de neoplasia que apresenta aspectos clínicos, de imagem, anatomopatológicos, terapêuticos e evolutivos peculiares, como também pela importância dos diagnósticos diferenciais, apresentamos o resultado do estudo dos casos de pacientes do Registro de Patologia Óssea do Departamento de Ciências Patológicas da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo, a fim de contribuir com a casuística e cada vez maior conhecimento desta rara neoplasia.
MÉTODOS
Foram estudados, retrospectivamente, os prontuários de 18 pacientes, sendo 10 do sexo feminino (55,5%) e oito do masculino (44,5%). Predominou a raça branca, com 16 casos. A idade dos pacientes variou de 12 a 60 anos, média de 27 anos. Todos os tumores localizavam-se na diáfise de tíbia, exceto um único, detectado na metáfise distal (tabela 1).
Todos foram revistos e analisados sob aspectos clínicos, de imagem, exames anatomopatológicos complementados com imunohistoquímica, conduta e dados da evolução pós-operatória(5). Realizou-se, também, revisão bibliográfica com propósito de atualizar as teorias sobre a natureza do tumor e avaliar a experiência de diversos autores quanto à evolução dos pacientes.
A principal queixa foi de dor progressivamente maior, acompanhada de claudicação e, às vezes, de deformidade do osso comprometido. O tempo de percepção do paciente quanto à alteração óssea variou de caso para caso. Alguns pacientes procuraram tratamento dois a três meses após o inicio dos sintomas e outros, após um ano ou mais. Um dos pacientes freqüentou, durante cerca de dois anos, diversos hospitais, que indicaram amputação da perna, conduta que não aceitou.
Ao ser atendido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, concordou com a ressecção cirúrgica do tumor, a qual foi realizada e complementada com tibialização da fíbula, com nítido sucesso. Após cinco anos de evolução, a paciente estava clinicamente curada, com seu membro inferior conservado.
Exames clínicos e laboratoriais não contribuíram para o diagnóstico, o qual somente foi confirmado por acurado exame anatomopatológico.
O aspecto das imagens radiográficas variou de caso para caso, mas em geral evidenciou lesão central ao longo da diáfise da tíbia (figuras 1 e 2), com deformidade e alternância de osteólise com áreas de condensação reacional do osso, às vezes com alterações císticas (figura 1).
A reação periosteal foi mínima em dois casos, inexistente nos demais. Aspecto de tumor denso e homogêneo foi observado em apenas um caso (figura 3).
O diagnóstico diferencial com a osteofibrodisplasia, por métodos de imagem, é feito a partir do fato de que este processo se restringe à cortical, que se torna irregular, o que pode ser comprovado por tomografia computadorizada ou pela ressonância magnética, que excluem a invasão do canal medular (figura 4).
O que distingue a displasia fibrosa é a substituição da estrutura óssea de modo homogêneo, em "vidro fosco". A biópsia nem sempre é eficaz para diagnóstico diferencial, pois, dependendo da área biopsiada, pode haver absoluta semelhança histológica entre os três processos patológicos: adamantinoma de ossos longos, displasia fibrosa e osteofibrodisplasia. A preocupação, portanto, deve estar sempre presente, em virtude da diferença de conduta terapêutica.
Ao exame macroscópico, o tumor substitui a estrutura óssea da diáfise da tíbia, com áreas densas envolvendo focos de osteólise e formações císticas de tamanhos variados. O aspecto macroscópico também assemelha-se ao do adamantinoma (ameloblastoma) mandibular, o que não significa qualquer relação de um tumor com o outro (figura 1). Em apenas um caso, de localização metafisária, o tumor tinha aspecto sólido, semelhante ao da displasia fibrosa (figura 3). Não raramente, há deformidade óssea, com adelgaçamento da cortical que, às vezes, se rompe, com escassa ou nenhuma reação periosteal (figura 1).
Microscopicamente, a característica do adamantinoma de ossos longos é a presença dos blocos ou cordões de células de aspecto epitelial. Na periferia destes blocos as células dispõem-se em paliçada e no centro são estreladas, às vezes circundando espaços microcísticos ou lacunas irregulares (figura 5).
Estas estruturas lembram as neoplasias basalóides, como o carcinoma basocelular e os tumores adamantinóides em geral, principalmente o adamantinoma mandibular, atualmente designado ameloblastoma. Esta analogia histológica motivou o nome de adamantinoma ao tumor de ossos longos. Estes blocos celulares epiteliais estão circundados por proliferação mesenquimal, fibrosa com traves osteóides, idênticas às da displasia fibrosa e da osteofibrodisplasia, motivo pelo qual biópsias nestes locais podem levar a falso diagnóstico destas entidades. Nesses casos, mesmo que clínica e radiologicamente houver suspeita de adamantinoma de ossos longos, o diagnóstico somente será definitivo após o achado das estruturas epiteliais adamantinóides, às vezes somente identificadas ao exame anatomopatológico de toda a peça de ressecção cirúrgica.
RESULTADOS
Confirmado o diagnóstico de adamantinoma, os pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico com indicação para ressecção do tumor com boa margem oncológica. À exceção de um caso, em todos foi realizada ressecção do tumor com tibialização da fíbula.
Os resultados estão resumidos na tabela 1.
DISCUSSÃO
Trata-se de neoplasia rara, cuja natureza epitelial foi comprovada por métodos de imunohistoquímica. Corresponde a cerca de 0,1% a 0,4% dos tumores ósseos primários(1-2). Pela semelhança histológica das células neoplásicas com as do adamantinoma da mandíbula, hoje denominado ameloblastoma por sua origem nos ameloblastos do órgão do esmalte dentário. Embora reconhecidamente epiteliais, as células que o caracterizam são de origem desconhecida(12).
Em geral, é descrito como neoplasia de adultos, mas não são raros os casos em crianças e em adolescentes(13-14). Em nossa casuística (tabela 1), a idade variou de 12 a 60 anos, com mediana de 27 anos. Entre os pacientes, sete (38%) tinham menos do que 20 anos de idade. Em cerca de 85% dos casos o tumor localizava-se na tíbia. O comprometimento simultâneo da fíbula pode ocorrer em cerca de 10% dos casos(15). Raramente é descrito em outros ossos, na pelve e arcos costais(15-16). Todos os nossos casos localizavam-se na tíbia.
Clinicamente manifestaram-se dor e deformidade progressivas no local afetado(1-2,11), raramente com história pregressa de fratura, inexistente em nossos casos. Os métodos de imagem evidenciam lesão intraóssea, inicialmente excêntrica, lítica, de limites imprecisos, alongada, com maior eixo ao longo do osso(1-2). Além de radiografias simples, realizamos tomografia computadorizada (TC) para evidenciar a exata localização do tumor, se cortical ou central; a ressonância magnética (RM) foi útil para avaliar a extensão do tumor, a fim de orientar o cirurgião quanto aos limites da ressecção cirúrgica.
Metástases podem ocorrer em 10 a 20% dos casos, sendo os pulmões o sítio mais acometido(17-19). Raramente são detectadas metástases para linfonodos ou para outros ossos(1-2,5,11). A ressecção marginal está associada a maior risco de recidiva e metástase(17-18,20).
A evolução pós-operatória é imprevisível. Em alguns casos, as metástases são precoces e, em outros, tardias, com evolução para a morte, como ocorreu em três dos nossos pacientes. Em outros seis pacientes, ao contrário, a evolução foi relativamente benigna e, em tempo variável, sobreviveram livres da doença.
À exceção de um caso, nossos outros pacientes foram operados com a técnica de transposição da fíbula. Outros métodos, como utilização de enxerto, têm sido empregados(21). O exame anatomopatológico foi complementado com imunohistoquímica, para estudo da natureza das células e diagnóstico diferencial. Neste particular, tanto por imagens como pelo exame anatomopatológico, o diferencial deve ser feito com displasia fibrosa e osteofibrodisplasia.
A osteofibrodisplasia, descrita por Campanacci(10), permite diagnóstico diferencial por métodos de imagens, principalmente por tomografia computadorizada, pois é processo que se restringe à cortical. Na displasia fibrosa, os métodos de imagem evidenciam lesão óssea mais homogênea, em "vidro fosco".
Ao exame microscópico, o adamantinoma de ossos longos e a osteofibrodisplasia apresentam áreas idênticas às da displasia fibrosa. O diagnóstico por biópsia, portanto, pode ser equivocado e somente será definitivo pela obrigatória presença dos blocos de células epiteliais que, com freqüência, não são identificados no material de biópsia, só sendo detectados quando do exame de toda a peça cirurgicamente ressecada.
O seguimento dos pacientes por longo prazo é fator de extrema importância para avaliarmos a evolução da doença. Infelizmente, porém, diversos pacientes não retornaram à consulta no pós-operatório (tabela 1), o que não nos permitiu avaliar a evolução de todos os casos. Em três de nossos pacientes, a avaliação pósoperatória a longo prazo permitiu estabelecer que esta neoplasia, embora maligna, se corretamente removida, pode evoluir satisfatoriamente até mesmo para cura, motivo pelo qual não aconselhamos amputação do membro como primeira conduta. A mesma observação é relatada por diversos autores. Alguns referem casos com boa evolução até seis anos de pós-operatório e outros com recidiva e metástases pulmonares em tempo variável após a intervenção cirurgica(18-20).
A histogênese do adamantinoma de ossos longos foi sempre objeto de discussão. Diversos autores consideravam tratar-se de neoplasia vascular pelas lacunas acima descritas. Atualmente, porém, os métodos de imunohistoquímica permitem afirmar que se trata de neoplasia bifásica, com componente epitelial, com positividade para citoqueratinas AE1 e AE3 e negatividade para marcadores de vasos como o CD 3 e CD 34(5). Em torno das estruturas epiteliais, a proliferação é de natureza mesenquimal, com ossificação em traves osteóides irregularmente mineralizadas, indistinguível da displasia fibrosa.
CONCLUSÕES
O adamantinoma de ossos longos é neoplasia maligna rara de baixo grau, de crescimento lento, na maioria das vezes localizada na tíbia.
O diagnóstico histopatológico somente poderá ser feito pela presença das formações epiteliais adamantinóides, pois as estruturas mesenquimais são indistinguíveis, tanto da osteofibrodisplasia como da displasia fibrosa.
A ressecção cirúrgica do tumor pode levar à cura, embora de maneira imprevisível; alguns casos evoluem com recidiva, metástases e morte.
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