1. Médico Ortopedista e Coordenador do Setor de Cirurgia do Joelho do Hospital Municipal Miguel Couto - HMMC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2. Médico Ortopedista e Coordenador do Programa de Residência Médica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto - HMMC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3. Médico Ortopedista - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
4. Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto - HMMC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Endereço para correspondência: Dr. Rodrigo Pires e Albuquerque, Av. Henrique Dodsworth, 83 apt. 105, Copacabana - 22061-030 - Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Tel./fax: (21) 2287-2063.
E-mail: rodalbuquerque@ibest.com.br
A osteoartrose do joelho é doença de caráter degenerativo, predominante no sexo feminino, que provoca a destruição da cartilagem articular de forma progressiva e leva à deformidade da articulação, potencialmente com desequilíbrio muscular e ligamentar, e nos locais de maior carga o que se observa é esclerose óssea. O estudo radiográfico para a osteoartrose do joelho gradua o comprometimento articular e norteia o tipo de tratamento necessário. Atualmente, três sistemas de classificação vêm sendo mais empregados no estadiamento da doença degenerativa do joelho: Ahlbäck modificado, Dejour et al e Kellgren et al(1-4).
As classificações para serem reprodutíveis devem ser simples, de fácil memorização e ajudar na escolha do tratamento e na previsão em termos de prognóstico dessas lesões. Uma característica que deve estar presente em qualquer classificação é sua reprodutibilidade.
O objetivo do presente estudo foi avaliar a reprodutibilidade interobservador das classificações de Ahlbäck modificada, Dejour et al e Kellgreen et al, observando concordância, discordância e vantagens eventuais de uma classificação sobre a outra e as correlacionando de acordo com o grau de experiência do médico.
MÉTODOS
No período de janeiro de 2007 a março de 2007, foi realizado estudo prospectivo de 50 pacientes com diagnóstico de osteoartrose de joelho (50 joelhos), selecionados clinicamente no Ambulatório do Grupo de Joelho do Hospital Miguel Couto. Os critérios de inclusão foram idade maior do que 50 anos, presença de dor no joelho e ausência de cirurgia prévia ou doença reumática nesta articulação.
Dos 50 pacientes, 36 eram do sexo feminino e 14 do sexo masculino, com média de idade de 62 anos (variando de 50 a 82 anos). Dos 50 joelhos avaliados, 32 correspondiam ao lado direito e 18 ao esquerdo.
Foram convidados oito observadores, divididos em dois grupos: quatro membros titulares da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ) e quatro membros titulares da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Foi adotado como "padrão-ouro" um dos membros da SBCJ que possuía o maior grau de titulação. Após exposição prévia do objetivo desta investigação, consentimento informado foi obtido de todos os sujeitos da pesquisa (participantes).
O projeto foi enviado à aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos)(5).
Radiografias do joelho em projeção ântero-posterior (AP) e lateral com carga foram obtidas de todos os pacientes, usando protocolo-padrão. O posicionamento dos pacientes foi realizado criteriosamente por um dos pesquisadores, com auxílio de um técnico em radiologia.
A incidência em AP foi feita com o joelho em extensão e apoio bipodal. A distância tubo-filme foi de 1m e o raio centrado no pólo inferior da patela. A incidência lateral foi feita com o joelho em 20º de flexão com o paciente em posição ortostática. A distância tubo-filme foi de 1m. Utilizou-se aparelho de raios-X Super 100® (Philips, Brasil), com técnica de 50kV e 31mA. O exame foi avaliado pelos pesquisadores quanto à qualidade da imagem e repetido caso fosse julgado de má qualidade técnica. As medidas das angulações foram determinadas com o uso de um goniômetro. Utilizamos radiografias em apoio bipodal devido as classificações citadas terem sido criadas neste tipo de incidência(1-4) (figura 1).
As imagens foram digitalizadas através de uma máquina fotográfica e entregues aos observadores em CDrom. A fim de minimizar o viés, devido à dificuldade de interpretação ou possível esquecimento, as classificações encontravam-se descritas na folha de resposta, associadas a desenhos esquemáticos (quadros 1, 2 e 3). Não houve limite de tempo para que as radiografias fossem classificadas.
A coleta da análise radiográfica foi realizada de forma cega onde um colega médico do Serviço de Ortopedia e Traumatologia e coordenador do programa de residência médica recolheu os formulários e digitalizou as interpretações dos oito participantes, enviando para um estatístico para emitir seu parecer.
Análise estatística foi realizada pelo método de Kappa, que avalia a concordância interobservadores de dados de natureza qualitativa. Sabe-se que o valor da estatística Kappa varia entre zero e 1,0, onde Kappa = 1,0 expressa concordância perfeita. O nível de significância adotado foi de 1%.
RESULTADOS
As tabelas de 1, 2 e 3 fornecem a freqüência (n) e o percentual (%) das classificações de Kellgren e Lawrence, Dejour e Ahlbäck modificada, respectivamente, dos oito observadores (quatro membros especialistas - ME - e quatro membros titulares - MT). Alguns observadores classificaram como "inconclusiva" a imagem, as quais foram desconsideradas da análise.
As tabelas 4, 5 e 6 fornecem a concordância observada (em %), estatística Kappa, erro padrão de Kappa (EP) e o nível descritivo (p-valor) para cada par de observadores considerado para as classificações de Kellgren e Lawrence, Dejour e Ahlbäck modificada, respectivamente. A concordância observada corresponde ao percentual (%) de respostas idênticas no total de imagens avaliadas. Por exemplo, no total de 50 imagens, segundo a classificação de Kellgren e Lawrence, o ME III concordou em 54% dos casos com o padrão-ouro.
O kappa da amostra pesquisada variou de 0,028 a 0,501, com nenhuma combinação obtendo concordância boa (0,61 < kappa < 0,80) ou excelente (kappa > 0,80).
DISCUSSÃO
Classificar as lesões ortopédicas traumáticas e nãotraumáticas é prática comum. Um bom sistema de classificação tem por finalidade ser simples, reprodutível e capaz de agrupar diferentes estágios de uma lesão em subgrupos homogêneos, permitindo comparações, algoritmos de tratamento e prognóstico.
No presente trabalho, foram estudadas três classificações freqüentemente utilizadas no estadiamento da doença degenerativa do joelho, buscando-se definir aquela com maior reprodutibilidade interobservador. Seguindo metodologia de Bellamy et al, nosso estudo foi composto de um observador experiente, sendo membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho, com pós-graduação (mestrado) em sua especialidade, considerado "padrão-ouro"(6).
Villardi et al avaliaram 25 radiografias de pacientes portadores de osteoartrose do joelho(7). Concluíram que a classificação de Ahlbäck modificada foi pobremente reprodutível entre os observadores, independente de sua experiência e titulação, observação evidenciada em nossa pesquisa.
Da mesma forma, Galli et al observaram que a classificação de Ahlbäck modificada é limitada, sendo indicada somente para médicos experientes(8). Estes autores evidenciaram baixo grau de concordância em seu estudo, o que também ficou comprovado na nossa pesquisa. Sun et al, em estudo de revisão de 16 classificações para a osteoartrose do joelho, não mencionam a classificação de Ahlbäck, evidenciando a falta de uniformidade médica, entre as diversas especialidades(9).
Enquanto ortopedistas utilizam em larga escala a classificação de Ahlbäck, reumatologistas utilizam a classificação de Kellgren e Lawrence. Apesar disto, demonstrando a grande variabilidade existente na interpretação da classificação de Ahlbäck, Petersson et al demonstraram boa correlação interobservadores, achado não observado em nosso estudo(10).
Classificações que avaliam a redução do espaço articular são melhores para analisar a progressão da doença degenerativa do joelho(11-12). Danielsson e Hernborg evidenciaram que os osteófitos marginais não se modificam ao longo do tempo(13). De fato, no presente estudo, a classificação de Dejour apresentou melhor reprodutibilidade interobservador, com um kappa de 0,487 para cada par de observadores (ME IV x ME III) e de 0,501 ao ser comparado com o padrão-ouro (MT III x Ouro), demonstrando grau de concordância moderado (0,41 < kappa < 0,60).
Comprovamos que a classificação de Kellgren e Lawrence obteve menor grau de concordância em nossa pesquisa. Nesta classificação, a maior concordância observada para cada par de observadores foi um kappa de 0,385 (ME III x ME II). Comparando-se um dos membros da SBCJ com o "padrão-ouro" (ME III x Ouro), o kappa foi de 0,339, demonstrando fraca concordância entre eles (kappa < 0,40). Na classificação de Ahlbäck modificada, a maior concordância foi um kappa de 0,343 para cada par de observadores (ME III x ME II) e um kappa de 0,501 quando comparado ao "padrãoouro" (ME IV x Ouro), sugerindo concordância fraca e moderada, respectivamente.
Por fim, quando estabelecido padrão de comparação entre membros da SBCJ com os demais, observouse maior reprodutibilidade entre os especialistas em joelho, demonstrando influência direta da experiência do observador.
CONCLUSÕES
1) A análise interobservador evidenciou que não houve concordância absoluta dos pesquisadores em relação com nenhuma das classificações estudadas.
2) A classificação de Dejour apresentou maior concordância (moderada) segundo nosso estudo, definindo de forma mais adequada e reprodutível a gravidade da doença degenerativa do joelho.
3) Classificações que avaliam a redução do espaço articular segundo nossa pesquisa são melhores para analisar a progressão da doença degenerativa do joelho.
4) A reprodutibilidade foi maior entre os médicos especialistas em joelho, demonstrando influência direta da experiência do observador.
2. Dejour H, Carret JP, Walch G, et al. Les Gonarthroses. 7émes Journées Lyonnaises de Chirurgie de Genou. Lyon: 1991.
3. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16(4):494-502.
4. Keyes GW, Carr AJ, Miller RK, Goodfellow JW. The radiographic classification of medial gonarthrosis - Correlation with operation methods in 200 knees. Acta Orthop Scand. 1992;63(5):497-501.
5. Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP). Ética em pesquisa [Internet]. [citado 2006 Dez 12]. Disponível em: http://conselho.saúde.gov.br/comissão/eticapesq.htm.
6. Bellamy N, Tesar P, Walker D, Klestov A, Muirden K, Kuhnert P, et al. Perceptual variation in grading hand, hip and knee radiographs: observations based on an Australian twin registry study of osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 1999;58(12):766-9.
7. Villardi AE, Mandarino M, Veiga LT. Avaliação da reprodutibilidade da classificação de Ahlbäck modificada para osteoartrose do joelho. Rev Bras Ortop. 2006;41(5):157-61.
8. Galli M, De Santis V, Tafuro L. Reliability of the Ahlbäck classification of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2003;11(8):580-4.
9. Sun Y, Günther KP, Brenner H. Reliability of radiographic grading of osteoarthritis of the hip and knee. Scand J Rheumatol. 1997;26(3):155-65.
10. Petersson IF, Boegard T, Saxne T, Silman AJ, Svensson B. Radiographic osteoarthritis of the knee classified by the Ahlbäck and Kellgren & Lawrence systems for the tibiofemoral joint in people aged 35-54 years with chronic knee pain. Ann Rheum Dis. 1997;56(8):493-6.
11. Ravaud P, Chastang C, Auleley GR, Giraudeau B, Royant V, Amor B, et al. Assessment of joint space width in patients with osteoarthritis of the knee: A comparison of 4 measuring instruments. J Rheumatol. 1996;23(10):1749-55.
12. Altman RD, Fries JF, Bloch DA, Carstens J, Cooke TD, Genant H, et al. Radiographic assessment of progression in osteoarthritis. Arthrits Rheum. 1987;30(11):1214-25.
13. Danielsson L, Hernborg J. Clinical and roentgenologic study of knee joints with osteophytes. Clin Orthop Relat Res. 1970;(69):302-12.
