1. Residente do Serviço de Residência em Ortopedia e Traumatologia do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia - INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2. Médico Ortopedista, Chefe do Centro da Criança e do Adolescente do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia - INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3. Residente do 4o ano do Grupo de Quadril do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia - INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
4. Médico Ortopedista, Chefe do Grupo de Quadril do do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia - INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
5. Médico Ortopedista do Grupo de Quadril do do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia - INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Endereço para correspondência: Bruno Rabello, Rua Tonelero, 380/ 302, Copacabana - 22030-000 - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
E-mail: brunotrabello@yahoo.com.br
Nos últimos anos, a fusão da placa epifisária (epifisiodese), mediante utilização de um parafuso canulado único, tem sido relatada na literatura como o tratamento de escolha para o escorregamento epifisário proximal do fêmur (EEPF) com deslizamento leve e moderado. Autores têm demonstrado bons resultados, a longo prazo, inclusive em escorregamentos graves, demonstrando que a articulação do quadril tem grande potencial de remodelação(1-2).
Outros, porém, defendem que, em casos de deslizamento superior a 30o, submetidos à epifisiodese, a remodelação femoral não seria suficiente para restabelecer a biomecânica normal da articulação e, conseqüentemente, evitar o surgimento precoce da osteoartrose(3-4). Estes pacientes deveriam ser submetidos a osteotomias femorais corretivas. A indicação destas osteotomias é ainda motivo de controvérsia na literatura, devido ao grande número de complicações relatadas(5).
A osteotomia cervical é a que melhor realinha a epífise femoral, porque a correção é feita na topografia do próprio deslizamento; porém, existe, em relação a este procedimento, alto risco de evolução para necrose avascular da cabeça femoral(6-10). Visando diminuir estes riscos, outros métodos têm sido propostos, tais como osteotomia nas regiões subtrocantérica(11), intertrocantérica(4,12-13) ou na base do colo(14). Estas osteotomias extracapsulares podem reduzir as taxas de necrose asséptica, porém, são limitadas em relação ao grau de correção e produzem deformidades secundárias que poderão dificultar futuras cirurgias reconstrutivas(6).
O objetivo deste trabalho é avaliar clinicamente e radiograficamente 23 pacientes submetidos à osteotomia triplanar, em nível intertrocantérico femoral, para o tratamento do EEPF crônico moderado ou grave, com tempo médio de seguimento pós-operatório igual a nove anos e três meses.
MÉTODOS
Foram realizadas no Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia/INTO/RJ, entre 1987 e 2003, osteotomias triplanares intertrocanterianas em 31 quadris de 29 pacientes portadores de EEPF crônica de moderada a grave, segundo a classificação de Southwick(11) (tabela 1).
Seis pacientes (seis quadris) foram excluídos: quatro que não retornaram à revisão ambulatorial, apesar de cinco convocações por telegrama e telefonema, e dois que não apresentavam dados nos prontuários que pudessem preencher o protocolo de inclusão no trabalho.
Foram avaliados, então, 25 quadris de 23 pacientes (tabela 2), com seguimento pós-operatório que variou de um ano a 17 anos e três meses (média de nove anos e três meses).
Dos 23 pacientes, 16 (69%) eram do sexo masculino e sete (31%), do feminino. A idade na data da cirurgia variou de 10 anos e sete meses a 17 anos e oito meses (média de 14 anos e um mês), sendo que a média entre os homens foi de 14 anos e nove meses e, entre as mulheres, de 12 anos e seis meses. Dos 25 quadris, 15 (60%) eram do lado esquerdo e 10 (40%) do lado direito.
Dois pacientes, um do sexo masculino e outro do feminino, foram submetidos à cirurgia em ambos os quadris. Sete pacientes apresentavam a fise aberta na época da cirurgia, sendo realizada a epifisiodese no mesmo ato cirúrgico.
O ângulo de deslizamento pré-operatório, avaliado na radiografia na incidência em Lauenstein (ângulo de Southwick), variou de 43o a 93o, com média inicial de 57o.
Planejamento pré-operatório
Durante o planejamento pré-operatório foram analisadas radiografias em ântero-posterior e Lauenstein.
A anatomia radiológica normal consiste do ângulo cervicodiafisário em torno de 130o e anteversão de 15o. Para que seja restabelecido o equilíbrio de forças no nível do centro de rotação da cabeça femoral após o escorregamento da epífise superior do fêmur, tentamos restaurar estas medidas, evitando, assim, sobrecarga mecânica que possa favorecer o desenvolvimento de processo degenerativo articular. A indicação cirúrgica foi feita quando se observou escorregamento superior a 30o na incidência de perfil.
O gabarito para a osteotomia na face anterior é obtido subtraindo-se o ângulo cervicodiafisário do lado sadio ao do lado afetado, na radiografia em ânteroposterior. Já o gabarito para a osteotomia na face lateral é obtido por meio da diferença entre o ângulo de Southwick do lado afetado e a anteversão do lado normal, observadas na incidência de Lauenstein.
Técnica cirúrgica
Utilizamos o acesso lateral retilíneo expondo a face lateral da região intertrocantérica do fêmur. O próximo passo foi a osteotomia incompleta do grande trocanter, não descrita na técnica original, e foi realizada na grande maioria dos casos com objetivo de aliviar a tensão dos abdutores. A capsulotomia também foi realizada, bem como a tenotomia do tendão do psoas, com o intuito de diminuir a pressão sobre a cabeça femoral, reduzindo, assim, o risco de condrólise como complicação precoce.
A osteotomia intertrocantérica (de acordo com o planejamento pré-operatório), por meio de cunha de subtração, foi realizada corrigindo a deformidade em três planos. A osteotomia é fixada com uma placa lâmina de 130o com cotovelo medializante, realizando-se de forma simultânea a epifisiodese em sete casos em que a fise ainda se encontrava aberta, utilizando-se um parafuso independente.
No pós-operatório, o paciente inicia marcha em 48 horas, após a retirada do dreno de sucção, com muletas em apoio parcial até a consolidação final da osteotomia.
RESULTADOS
Nossos resultados foram avaliados por meio da classificação descrita por Southwick(11) em 1967, que utiliza critérios clínicos e radiográficos, classificando-os como excelente, bom, regular ou ruim (tabela 1).
Os critérios clínicos são: dor, função (avaliações subjetivas), claudicação e arco de movimento.
A avaliação radiológica foi realizada por meio de radiografias panorâmicas de bacia nas incidências em ântero-posterior e perfil da articulação acometida.
Os pacientes foram avaliados após tempo de cirurgia que variou de um ano a 17 anos e três meses (média de nove anos e três meses).
No critério dor, observamos que 15 pacientes não apresentavam dor e cinco apresentavam-na apenas após atividade física, caracterizando 80% de resultados bons e excelentes. Apenas três pacientes apresentavam dor moderada e dois revelavam dor intensa, inclusive ao repouso.
Quando avaliamos a função, observamos que 17 pacientes se apresentavam sem restrições funcionais e outros cinco apenas leves restrições, caracterizando pela classificação de Southwick 88% de resultados excelentes e bons(11). Nesta mesma avaliação obtivemos 12% de resultados regulares e ruins.
Na avaliação conjunta dos critérios função e dor, ou seja, os critérios subjetivos, obtivemos 84% de excelentes e bons resultados e apenas 16% de resultados regulares e ruins.
No estudo visual da marcha, a claudicação não foi observada em 10 pacientes e em outros nove ela era apenas discreta, caracterizando 76% de resultados excelentes e bons. Nesta mesma avaliação, observamos que três pacientes apresentavam claudicação moderada e em três esta era grave, com sinal de Trendelenburg presente.
A análise do critério arco de movimento nos revelou os piores resultados dentre os critérios clínicos. Apenas dois pacientes (8%) apresentaram arco de movimento excelente segundo a classificação de Southwick. Em 12 quadris (48%) observamos bons resultados, caracterizando 56% de resultados excelentes e bons. Em cinco quadris identificamos resultados regulares e, em outros seis, ruins. Isto significou 44% de resultados regulares e ruins.
No estudo radiológico, classificamos nove quadris como excelentes, ou seja, sem incongruência significativa ou sinais degenerativos, e em outros nove quadris foram observadas apenas alterações degenerativas discretas, caracterizando um total de 76% de resultados excelentes e bons. Outros quatro quadris já se apresentavam com moderados sinais radiográficos de degeneração e três quadris foram classificados como radiologicamente ruins.
Destes três, dois quadris apresentavam-se com sinais radiográficos de condrólise e o outro mostrava graves alterações degenerativas e incongruência articular. Não foi observada necrose avascular em qualquer dos quadris avaliados.
Fazendo uma avaliação final, somando todos os critérios avaliados pela classificação de Southwick(11) e analisando-os conjuntamente, definimos 10 quadris (40%) como apresentando resultados excelentes e nove (36%), bons resultados, dois quadris (8%) foram classificados como regulares e quatro (16%) com resultados ruins. Dessa forma, obtivemos 76% de resultados excelentes e bons e 24% de resultados regulares e ruins (figuras 1, 2, 3).
DISCUSSÃO
Na literatura não existe concordância em relação ao melhor método de tratamento para o EEPF com deslizamentos superiores ao de 30o(5,14-17). Porém, é consenso que, qual seja o tratamento escolhido, este é de difícil execução e sujeita a várias complicações.
O objetivo fundamental no tratamento desta patologia é a prevenção da osteoartrose precoce e isso só é possível se a biomecânica da articulação acometida for restabelecida(4).
Alguns autores descreveram bons resultados finais com a fixação in situ com parafuso canulado único, mesmo em escorregamentos graves, justificando que o potencial de remodelação óssea do fêmur proximal seria suficiente para restabelecer uma boa função à articulação do quadril(1-2,18), mas essa conduta não é respaldada em outros trabalhos(3,17).
Bellemans, em série de 59 quadris fixados in situ, em 44 pacientes, com tempo de seguimento médio de 11,4 anos, obteve 53 quadris (90%) classificados como excelentes ou bons, enfatizando, como justificativa dos resultados, a capacidade de remodelação do fêmur(1).
Aronson et al, em série de 80 quadris fixados in situ, com acompanhamento médio de 3,3 anos, obtiveram 70% de resultados excelentes e bons(17). Entretanto, quando dividiram os quadris pelo grau de deslizamento, observaram 86% de resultados excelentes e bons nos escorregamentos leves, 55% nos casos moderados e apenas 27% nos casos graves.
Outros autores acreditam que a única maneira de se restabelecer a biomecânica da articulação nos escorregamentos moderados e graves seria por meio da osteotomia corretiva(6-14), que pode ser intracapsular ou extracapsular(19-20).
A osteotomia do colo femoral, intracapsular, seria o único método capaz corrigir totalmente a deformidade, já que este procedimento é realizado no local em que o defeito ocorre, havendo também a vantagem de não promover alteração da anatomia do fêmur, o que não prejudicaria cirurgias reconstrutivas no futuro. Além disso, a maioria das publicações sobre osteotomias do colo do fêmur afirma que quanto maior o grau de deslizamento, maior a incidência de necrose avascular; logo, em pacientes com deslizamento maior do que 30o, o índice de complicações poderia ser elevado(6,8-9).
Em série de 42 osteotomias cuneiformes do colo femoral, Fish obteve apenas 2,4% de necrose avascular, defendendo que esta osteotomia pode ser realizada, com poucas complicações, por cirurgiões com experiência no método(7); porém, Gage et al relatam 72 osteotomias do colo femoral, com 37,6% de condrólise e 28,5% de necrose, o que os levou a abandonar a técnica, devido à alta incidência de complicações(8). Hägglund et al, em série de 33 osteotomias cervicais, com seguimento médio de 28 anos, também obtiveram altos índices de necrose (24,2%), além de 6% de condrólise e 57,5% de artrose secundária(9).
No nosso trabalho foram avaliados 23 pacientes (25 quadris) submetidos à osteotomia triplanar intertrocanteriana, com tempo médio de seguimento de nove anos e três meses; comparando-se os critérios clínicos subjetivos com os objetivos, observamos que não ocorreu concordância entre eles, pois obtivemos 84% de resultados excelentes e bons avaliando-se dor e função, e 66% de resultados excelentes e bons avaliando-se arco de movimento e claudicação.
Nossos resultados estão em concordância com a literatura, pois Kartenbender et al, em série de 35 pacientes (39 quadris) submetidos a osteotomia intertrocantérica, obtiveram 77% de resultados clínicos excelentes e bons, concluindo que este método, quando realizado de forma criteriosa, estaria indicado nos deslizamentos moderados e graves(13).
Ao comparar dor e função com o critério radiológico, também em avaliação direta, pudemos observar, da mesma forma, esta discordância entre a análise subjetiva, que envolve diretamente a satisfação do paciente, e a análise objetiva.
Dos quatro (16%) pacientes que apresentaram resultados ruins, em dois pode-se associar os maus resultados a erro no emprego da técnica e à indicação cirúrgica inadequada. Um apresentou material de síntese intra-articular, evoluindo para intensa degeneração articular, e o outro, condrólise pré-operatória, caracterizando má indicação cirúrgica. Este paciente já foi submetido a artroplastia total do quadril. Analisando-se os outros dois pacientes, classificados com resultado ruim, um apresentou condrólise pós-operatória, e outro, dor importante com sinais radiográficos de osteoartrose.
Schai et al, em série de 51 quadris tratados com osteotomia intertrocantérica, avaliados após 24 anos em média, descreveram que 55% dos quadris apresentavam-se sem alterações degenerativas e 28% mostravam sinais degenerativos apenas moderados, concluindo que seus resultados são superiores aos relatados para fixação in situ com mesmo grau de deslizamento(4).
CONCLUSÃO
A osteotomia intertrocantérica triplanar é boa opção no tratamento do EEPF maior de 30o, como demonstrado por nossos resultados, porém, a indicação deve ser criteriosa e é fundamental a realização de planejamento pré-operatório adequado, bem como técnica cirúrgica perfeita.
2. Engelhardt P. Spontanverlauf der Epiphyseolysis capitis femoris. Orthopade. 1994;23(3):195-9.
3. Clarke HJ, Wilkinson JA. Surgical treatment for severe slipping of the upper femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Br. 1990;72(5):854-8.
4. Schai PA, Exner GU, Hänsch O. Prevention of secondary coxarthrosis in slipped capital femoral epiphysis: a long-term follow-up study after corrective intertrochanteric osteotomy. J Pediatr Orthop B. 1996;5(3):135-43. Comment in: J Pediatr Orthop B. 2000;9(1):65-7.
5. Maussen JP, Rozing PM, Obermann WR. Intertrochanteric corrective osteotomy in slipped capital femoral epiphysis. A long-term follow-up study of 26 patients. Clin Orthop Relat Res. 1990;(259):100-10.
6. Barros JW, Oliveira EF, Barsam NHM, Fernandes CD, Miana LOA. Osteotomia do colo femoral no tratamento da epifisiólise grave. Rev Bras Ortop. 1995;30(7):489-92.
7. Fish JB. Cuneiform osteotomy of the femoral neck in the treatment of slipped capital femoral epiphysis. A follow-up note. J Bone Joint Surg Am. 1994;76(1):46-59.
8. Gage JR, Sundberg AB, Nolan DR, Sletten RG, Winter RB. Complications after cuneiform osteotomy for moderately or severely slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(2):157-65.
9. Hägglund G, Hansson LI, Ordberg G, Sandström S. Slipped capital femoral epiphysis in southern Sweden. Long-term results after femoral neck osteotomy. Clin Orthop Relat Res. 1986;(210):152-9.
10. Sampaio WF, Preuss AO. Osteotomia do colo no tratamento da epifisiólise femoral superior. Rev Bras Ortop. 1989;24(10):348-54.
11. Southwick WO. Osteotomy through the lesser trochanter for slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am. 1967;49(5):807-35.
12. Cabral FP, Freitas E, Penedo JL, Rondinelli P, Carvalho PI, Chaparro JCA. Osteotomia tridimensional no tratamento do escorregamento epifisário superior do fêmur. Rev Bras Ortop. 1997;32(10):797-800.
13. Kartenbender K, Cordier W, Katthagen BD. Long-term followup study after corrective Imhäuser osteotomy for severe slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop. 2000;20(6):749-56.
14. Kramer WG, Craig WA, Noel S. Compensating osteotomy at the base of the femoral neck for slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(6):796-800.
15. Carney BT, Weinstein SL, Noble J. Long-term follow-up of slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(5):667-74.
16. Jerne R, Hansson G, Wallin J, Karlsson J. Long-term results after realignment operations for slipped upper femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(5):745-50.
17. Aronson DD, Carlson WE. Slipped capital femoral epiphysis. A prospective study of fixation with a single screw. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(6):810-9. Erratum in: J Bone Joint Surg Am. 1992;74(8):1274.
18. Jones JR, Paterson DC, Hillier TM, Foster BK. Remodelling after pinning for slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Br. 1990;72(4):568-73.
19. Lomelino RO, Mota Filho G, Schott PC, Mendes HM. Epifisiolistese proximal do fêmur: fixação "in situ". Rev Bras Ortop. 1996;31(1):28-32.
20. Ireland J, Newman PH. Triplane osteotomy for severely slipped upper femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Br. 1978;60-B(3):390-3.
