Trabalho realizado no Grupo de Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
1. Mestre, Médico Assistente no Grupo de Ombro e Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
2. Doutor, Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
3. Residente do Terceiro Ano do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil
4. Especializando do Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
5. Médico Assistente no Grupo de Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
6. Médico Assistente no Grupo de Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
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O nervo ulnar, em seu trajeto pelo membro superior, pode sofrer compressão em vários níveis, sendo o cotovelo o local mais freqüente. A síndrome do túnel cubital, como é denominada essa alteração, é a segunda neuropatia compressiva mais comum do membro superior, após a síndrome do túnel do carpo(1). O trajeto anatômico do nervo ulnar no cotovelo é complexo, existindo uma relação entre as variações anatômicas do ligamento retinacular cubital com a compressão nervosa(2).
Apferg et al relataram diversos fatores que podem ocasionar a neuropatia ulnar no cotovelo, entre elas, as seqüelas das fraturas-luxações no cotovelo, as anomalias congênitas e as alterações metabólicas(3). Porém, a causa primária da compressão é indeterminada em 10% a 30% dos casos. As alterações sistêmicas comumente associadas aos indivíduos sintomáticos são a diabetes mellitus (DM), as doenças renais, o mieloma múltiplo, a amiloidose, o etilismo crônico, a desnutrição e a hanseníase(3).
O quadro clínico é caracterizado por dor, parestesia e hipoestesia de caráter intermitente no território do nervo ulnar, que se acentuam com a abdução do ombro, a flexão do cotovelo e no período noturno. Quando o cotovelo é fletido, a origem do músculo flexor ulnar do carpo é tensionada, alongando aproximadamente 5mm a cada 45o de flexão, e o ligamento colateral medial se projeta medialmente, diminuindo o túnel cubital e, assim, produzindo sintomas de neuropatia do ulnar(1).
Diversos sinais e sintomas nos auxiliam na diferenciação da síndrome do túnel cubital da síndrome do canal de Guyon. Dentre eles podemos citar: dor na face medial do cotovelo, piora dos sintomas com a flexão do cotovelo, parestesia na face dorsal da mão, redução da força dos flexores profundos do anular e dedo mínimo e do flexor ulnar do carpo(4). Ocasionalmente, verifica-se o comprometimento motor, que é evidenciado pela hipotrofia da musculatura intrínseca da mão e, nos casos mais avançados, comprometimento da musculatura extrínseca.
Os diagnósticos diferenciais da síndrome cubital são a síndrome do canal de Guyon, lesão do disco cervical, costela cervical, síndrome do escaleno anterior, tumor de Pancoast, doenças metabólicas, doença de Hansen e neuropatia alcoólica(1).
O tratamento cirúrgico da síndrome do túnel cubital inclui a descompressão isolada, a descompressão associada à transposição anterior do nervo ulnar (submuscular, intramuscular ou subcutânea) ou a epicondilectomia medial(5-6).
O objetivo do presente estudo é a análise retrospectiva da neurólise do nervo ulnar associada à epicondilectomia parcial medial como tratamento da síndrome cubital.
MÉTODOS
No período de fevereiro de 2001 a outubro de 2006 foram tratados 21 pacientes (21 cotovelos) com síndrome do túnel ulnar pela técnica de neurólise do nervo ulnar associada à epicondilectomia parcial medial do cotovelo(6), no Instituto da Mão UNIFESP, São Paulo, SP. Foram incluídos pacientes refratários por seis meses ao tratamento não cirúrgico e eletroneuromiografia compatível com síndrome do túnel cubital. Fatores de exclusão foram: procedimento cirúrgico prévio para tratamento da síndrome do túnel cubital e seqüela de fratura do cotovelo.
Dos pacientes, 12 (57%) eram do sexo masculino e nove (43%), do feminino; O lado direito foi acometido em 15 (71,4%) pacientes e o esquerdo em seis (28,6%). A idade variou de 18 anos a 67 anos, com média de 51,6 anos. O tempo de início dos sintomas foi, em média, de 11 meses, variando de quatro a 24 meses. Encontramos associação com trauma no cotovelo em 33% dos casos.
O tempo de seguimento pós-operatório variou de 52 meses até 12 meses (tabela 1).
Técnica cirúrgica
Os procedimentos foram realizados sob anestesia locorregional (bloqueio de plexo braquial). Os pacientes posicionados em supino com o membro superior acometido em abdução e rotação lateral sobre a tábua de mão. Realizada incisão curvilínea na pele ao longo do trajeto do nervo ulnar centrada sobre a face posterior do epicôndilo medial (figuras 1 e 2).
Realizada dissecção cautelosa até a fáscia profunda, com o objetivo de não lesarmos os ramos do nervo cutâneo medial do braço e do nervo cutâneo medial de antebraço. Realizada exposição subperiosteal do epicôndilo medial após incisão longitudinal na origem da musculatura flexopronadora, preservando o ligamento colateral medial. Identificado o nervo ulnar, com auxílio de uma "fita cardíaca"; realizada, em seguida, a liberação deste nos cinco prováveis pontos de compressão, de proximal para distal (figuras 3 e 4).
A seguir, foi realizada a osteotomia do epicôndilo medial, de distal para proximal (figura 5).
A quantidade de osso retirada deve ser suficiente para permitir a translação anterior do nervo ulnar quando da flexão; todavia, não pode ser excessiva, a fim de preservamos a origem do ligamento colateral medial (figura 6).
Em média, são retirados de 7 a 8mm de largura do epicôndilo medial (figura 7).
Em seguida, efetua-se a regularização das superfícies ósseas da osteotomia. Sutura do periósteo com Poliglactina 910 (vicryl®) 3.0 (figura 8).
Mobilização da articulação em todo o arco de movimento. Liberação do torniquete e hemostasia. Não utilizamos imobilização no pós-operatório.
RESULTADOS
Encontramos pela classificação de McGowan(7) seis pacientes grau I, 11 pacientes grau II e quatro pacientes grau III (gráfico 1).
Os resultados obtidos foram pontuados conforme a escala conhecida como de Bishop(8) (tabela 2 e gráfico 2).
Complicações
Identificamos um paciente (4,7%) com infecção superficial, um (4,7%) com dor residual e um (4,7%) com diminuição do arco de movimento.
DISCUSSÃO
A compressão do nervo ulnar no respectivo túnel é, em incidência, a segunda síndrome compressiva do membro superior. A primeira descrição de tratamento desta entidade data de 1816, quando se indicava a ressecção do segmento neural acometido(9-10). Existem relatos de diversas possibilidades de tratamento, tanto cirúrgicas quanto conservadoras. O tratamento não cirúrgico consiste em fisioterapia, antiinflamatórios não hormonais, mudança das atividades e imobilização noturna com o cotovelo em flexão de 45º(11).
As opções de tratamento cirúrgico são diversas, iniciando pela neurólise do nervo ulnar(12), transposição subcutânea(13-14), transposição submuscular(15-16), transposição intramuscular(8) e a epicondilectomia parcial medial(17-20).
Uma das principais vantagens da neurólise do ulnar fundamenta-se na facilidade técnica do procedimento; todavia, é comum não obtermos sua plena liberação. Além do relaxamento neural, a transposição anterior (submuscular, subcutânea ou intermuscular) o posiciona em um local protegido de traumatismos e livre de aderências em todo arco de movimento. A desvantagem dessa abordagem encontra-se no risco de isquemia nervosa, secundária a manipulação excessiva, seguida de lesões intrínsecas(21).
A compressão contra epicôndilo medial consiste em uma das causas mais relacionadas da síndrome do túnel cubital em virtude da fricção, do alongamento, da compressão e da tração do nervo ulnar por essa estrutura(22).
A epicondilectomia medial parcial do cotovelo proporciona um leito adequado para a livre excursão do ulnar. Não obstante, esse procedimento é passível de diversas complicações, tais como: tendinopatias, luxação do nervo ulnar, perda da força de flexão e pronação, contratura em flexão e instabilidade em valgo. Em nosso estudo não obtivemos as complicações supracitadas.
Muermans et al(21) relataram que o paciente pode evoluir com dor residual no cotovelo devida a irritação no nervo ulnar por sua movimentação desprotegida. Encontramos essa dor residual em um paciente, porém de baixa intensidade, e não houve necessidade de procedimento adicional. A dor residual pode ser minimizada com a regularização das bordas do epicôndilo medial seguida da sutura minuciosa do periósteo. O único estudo prospectivo e randomizado, comparando a transposição anterior do nervo ulnar isolada com a transposição associada à epicondilectomia medial parcial, demonstrou superioridade desta(21).
No presente estudo, 17 pacientes (80,9%) encontravam-se, segundo a classificação de McGowan, nos graus I e II. Os resultados cirúrgicos destes foram classificados como: nove excelentes (42,8%), seis bons (28,5%) e um regular (4,7%), conforme a escala de Bishop(8). Apenas um paciente (4,7%) apresentou resultado ruim no pós-operatório e este possuía, como antecedente, hanseníase.
Dos pacientes classificados no grau III de McGowan, um (4,7%) apresentou resultado ruim, um (4,7%), regular e outros dois (9,4%), excelente. No subtipo III existe uma lesão intrínseca do nervo; assim, o resultado esperado está aquém do dos demais subgrupos.
CONCLUSÃO
Diante dos dados apresentados, concluímos que a neurólise do nervo ulnar associada à epicondilectomia parcial medial leva a aproximadamente 71% de bons e excelentes resultados, nos casos classificados como grau I e II de McGowan.
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