Avanços no Tratamento das Fraturas Expostas

a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Introdução

Segundo o historiador Castiglione,1a ortopedia originou-se«da necessidade de socorro imediato, embora com instrumen-tos grosseiros e empíricos».

Embora o termo ortopedia só tenha sido criado por Andry(1741), apud Maia,2procedimentos ortopédicos podem serencontrados em registros arqueológicos antigos de nossascivilizações e é provável que muitos deles tivessem, além doobjetivo terapêutico, uma espécie de cunho mágico, como astrepanações feitas para a libertação dos demônios que causa-vam as doenças e os males da época.

É considerado consenso entre os historiadores que osperíodos de guerra foram fundamentais para o desenvolvi-mento e o aperfeiçoamento da ortopedia.

Definição

Fraturas expostas são as que apresentam comunicação como meio externo por meio de uma lesão de partes moles.4Sãoconsideras emergências ortopédicas5e têm como objetivo deseu tratamento a consolidação sem ocorrência de infecção.

Grande parte das fraturas expostas apresenta exposiçãoevidente em sua apresentação inicial. Em parte dos casos,porém, pode não ser claro se existe contiguidade entre o focoda fratura e o meio externo, de forma que se recomenda pre-sumir que a fratura é exposta sempre que houver lesões departes moles adjacentes ao foco de fratura.

Histórico

As primeiras discussões a respeito do tratamento de fraturasexpostas datam de Hipócrates, que defendia o tratamento comcurativo oclusivo após melhoria do edema e debridamentodo material purulento advindo das exposições.7Galeno, apudWangensteen,8acreditava que a purulência estaria envolvidacom o processo de cura e, desse modo, deveria ser estimu-lada. No século XVI, Brunschwig e Botello, apud Trueta,9foramos primeiros a observar os benefícios da remoção dos tecidosdesvitalizados.

Médico do Exército francês, Paré (1517-90), apudCastiglione,1rejeitou a prática de tratar feridas e fratu-ras expostas com óleo fervente, de acordo com algunspreceitos deixados por Hipócrates, após observar evoluçãomais satisfatória nos casos em que simplesmente lavarae ocluíra a ferida. Paré, apud Trueta,9também observou anecessidade de ampliação dos ferimentos nos membrosfraturados, de modo a permitir a livre drenagem do materialproveniente deles.

No século XVIII, Desault também preconizava, assim comoBotello e Brunschwig apud Trueta,9a limpeza e a remoçãodos tecidos necróticos dos ferimentos. Tal procedimento ficouconhecido como debridamento. Desault, apud Trueta,9obser-vou também que o intervalo de tempo para o debridamentoera de fundamental importância para o prognóstico da lesão.

A Segunda Guerra Mundial em muito contribuiu parao avanço do tratamento das fraturas expostas. Data desseperíodo o uso de antibióticos de forma abrangente. 10Durante as guerras da Coreia e do Vietnã desenvolveram--se métodos de imobilização provisória, curativos estéreis,antibióticos de amplo espectro, técnicas de debridamento,irrigação com solução salina e a abordagem sequencialdas lesões que servem de alicerce para os métodos hojeempregados.

Na época atual, cabe ressaltar o papel do Colégio Ameri-cano de Cirurgiões, que estabeleceu os princípios da sequênciade atendimento denominado ATLS (Advanced Trauma LifeSuport), que rege o atendimento pré-hospitalar e hospitalardos pacientes politraumatizados, muitas vezes vítimas de fra-turas expostas.

Diagnóstico

O diagnóstico das fraturas expostas nem sempre é óbvio. Por-tanto, ao observar-se lesão cutânea em um membro fraturado,devem-se seguir os princípios iniciais de tratamentodela.

Clinicamente, o diagnóstico pode ser feito pela observaçãodo segmento fraturado por meio da ferida, mas em casos comdiagnóstico duvidoso, como em lesões puntiformes ou contu-sas, gotículas de gordura presentes no sangue que sai da feridapodem sugerir o diagnóstico. Radiograficamente, enfisema desubcutâneo nas radiografias simples ou imagem sugestiva dapresença de gás junto ao foco de fratura podem contribuir parao diagnóstico.13

O exame físico acurado, incluindo a inspeção e a palpaçãode proeminências ósseas, é fundamental no manejo inicialdos pacientes. Deve-se avaliar a musculatura envolvida, veri-ficar se existem alterações de pulso e perfusão pela coloraçãoe temperatura das extremidades e fazer o exame neuroló-gico para avaliar sensibilidade, motricidade e reflexos. Essespassos vão ajudar na classificação das lesões e auxiliar nodiagnóstico precoce de possíveis complicações, como a sín-drome compartimental.

A medição da pressão do compartimento pode ser útil noscasos em que há dúvida quanto à ocorrência de síndromecompartimental.15Ultrassonografia com Doppler coloridopode ser útil na avaliação diagnóstica da suspeita de lesãovascular e pode ser complementada pela arteriografia.

Radiografias de todo o segmento fraturado, incluindo aarticulação proximal e a distal à fratura, são fundamentaispara sua caracterização, bem como para estimar o grau deenergia envolvida no trauma inicial.17,18Tomografia com-putadorizada pode ser solicitada em casos de fraturas comcomprometimento das superfícies articulares, com o objetivode um planejamento cirúrgico mais adequado,19após as medi-das de tratamento na urgência.

Classificação

Diversos sistemas foram propostos para classificar as fraturasexpostas.

A classificação de Gustilo, mais usada até os dias de hoje,leva em consideração a energia do trauma, o grau de lesão departes moles e o grau de contaminação, que têm implicaçãoprognóstica e definem o tratamento20,21

O grupo Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen(AO)22também desenvolveu uma classificação (tabela 2) paraas fraturas expostas e enfatizou, assim como na de Tschernee Ouster23(tabela 3), a importância das lesões de partes molesmesmo na ausência de solução de contiguidade com o meio.

Avanços no tratamento das fraturas expostas

O tratamento da fratura exposta é uma emergência ortopédicae deve estar incluído no atendimento sequencial do politrau-matizado preconizado no ATLS.24Inicialmente os esforçosdevem ser dirigidos para garantir a sobrevivência do pacientee deve-se fazer o chamado ABCDE do trauma

Deve ser considerado politraumatizado todo indivíduo quetenha lesão em mais de um sistema orgânico, com pelo menosuma delas ameaçadora da vida ou com pontuação maior doque 16 no ISS (Injury Severity Score).

No paciente politraumatizado, por causa de uma impor-tante resposta imunológica, o tratamento deve ser sequenci-ado em quatro partes

O tratamento de fraturas expostas se inicia no prontosocorro. Após a chegada do paciente à sala de emergência,e tão logo termine a fase de estabilização clínica, deve--se proceder ao exame ortopédico, documentar os achadosem prontuário, se possível com fotos, e proteger a áreade exposição com curativo estéril. Múltiplas reavaliações daferida não são recomendadas e estão relacionadas a maiorrisco de infecção.28Deve ser feita a profilaxia antitetânica,a depender do status vacinal do paciente e do grau decontaminação da ferida29(tabela 6).

Tão logo se consiga acesso venoso deve-se iniciar profila-xia antibiótica.30Nas fraturas tipo I de Gustilo prescreve-seuma cefalosporina de primeira geração e nas fraturas tipo II

ou III, gentamicina e clindamicina por um período inicial de14 dias. Esse tempo pode ser prolongado, a depender daevolução clínica do paciente.29A coleta de culturas no debri-damento inicial tem sido questionada pela baixa correlaçãoentre os microrganismos nela isolados e o real agente causa-dor de uma eventual infecção.

Após a estabilização clínica inicial, o paciente é levado parao centro cirúrgico para o tratamento local da fratura. Inicial-mente cobre-se a ferida e procede-se à assepsia e antissepsiade todo o membro. Após isso, o ferimento é descoberto e senecessário ampliado, para melhor visualização dos tecidosprofundos. Procede-se à irrigação com soro fisiológico sim-ples, normalmente com volume ao redor de 10 litros, quepode ser aumentado conforme a necessidade, até que nãosejam mais observados debris e sujidades. Esse processo visaa diminuir o número absoluto de bactérias contaminantes eretirar as sujidades não passíveis de retirada manual.32Apósa irrigação, fazem-se a troca da paramentação cirúrgica enova antissepsia. Procede-se então ao debridamento de teci-dos desvitalizados. Os músculos são avaliados quanto à cor,consistência, contratilidade e capacidade de sangramento.33Músculos que não apresentam esses critérios têm possibi-lidade aumentada de estar inviáveis. Tendões devem serpreservados sempre que possível, exceto nos casos em quehá perda total de sua função ou contaminação grosseira.34,35Algumas fraturas, por causa do seu alto grau decontaminação inicial, exigem novo debridamento em até48 horas do primeiro procedimento de limpeza cirúrgica, ochamado second-look da lesão.

Após a limpeza cirúrgica e o debridamento dos teci-dos, procede-se à estabilização da fratura. O restauro docomprimento e do alinhamento do membro, bem como areconstrução da superfície articular envolvida e a proteçãodas partes moles,é objetivo dessa etapa.37Deve-se permitir,com os diferentes métodos de fixação, fácil acesso à feridacirúrgica e mobilização precoce. A imobilização com gessonão se presta a esses objetivos, sobretudo por dificultar oacesso à ferida, e, desse modo, não deve ser usada para essefim.

A fixação definitiva imediata da fratura pode ser feita naurgência se houver condições locais e sistêmicas, ou seja,ausência de lesão de partes moles ou contaminação excessivae ausência de instabilidade clínica,12abordagem conhecidacomo early total care. Classicamente, a fixação interna imedi-ata era opção somente se feita nas primeiras seis horas detrauma.38Porém, revisões mais recentes da literatura mos-tram que o debridamento seguido de fixação definitiva naurgência pode ser feito após esse período sem haver aumentona incidência de infecção.

Nos casos em que a fixação definitiva não é possível,a fixação externa tem se demonstrado como o método defixação que melhor se adapta à estabilização das fraturasexpostas em ossos longos, incluído no contexto do cha-mado damage control. É uma forma rápida e pouco invasivade proporcionar estabilidade e restauro do alinhamento edo comprimento do membro, contribui para a diminuição deresposta inflamatória relacionada ao trauma, evita danos sub-sequentes às partes moles e permite fácil acesso à ferida, tantopara curativos quanto para procedimentos cirúrgicos de cober-tura cutânea ulteriores.

4,12,40Uma consideração importante no emprego dos fixado-res externos reside na sua conversão para um método defixação interna (placa ou haste intramedular). A literaturatem mostrado a existência de uma janela de oportunidadeentre sete e 14 dias após a instalação da fixação externa parasua conversão.37Após esse período, aumenta-se o risco deinfecção com a osteossíntese interna, de modo que é preconi-zado fazer a descontaminação do trajeto dos pinos de fixaçãoexterna, pela troca deles, antes da fixação interna definitiva.

A cobertura cutânea é outro tópico controverso nas fraturasexpostas. Existe como opção o fechamento primário imediato,ou retardado por 48 a 72 horas. A primeira opção pode ser feitaem ferimentos pequenos e pouco contaminados, desde quenão haja tensão em suas bordas, risco de contaminação poranaeróbios e que a administração de antibióticos tenha sidofeita em até 12 horas da fratura.41O fechamento por segundaintenção, pouco feito, recentemente tem apresentado melho-res resultados, graças ao advento dos curativos a vácuo.

Fechamento com o uso de enxertos ou retalhos tambémpode ser usado. O desenvolvimento de técnicas de rotação deretalhos locais e a difusão das técnicas de retalho microci-rúrgicos tiveram grande impacto no prognóstico das fraturasexpostas, uma vez que permitiram cobertura cutânea estável ede boa qualidade e diminuíram, assim, os índices de infecçãoe aumentaram as taxas de consolidação das fraturas.

As fraturas expostas também suscitam discussões quantoà preservação ou não de membros gravemente lesados. Atéhoje não há uma determinação universalmente aceita paranortear as decisões sobre amputar ou não um membro grave-mente lesado.44É necessário para essa decisão avaliar o riscoà vida do paciente e o grau de função projetada no fim dosmúltiplos procedimentos necessários para o salvamento domembro. Lange et al.45propuseram em 1985 que a amputaçãoseria indicada no caso de lesões por esmagamento com isque-mia quentes superior a seis horas, lesão vascular irreparável,amputação completa de membros inferiores e lesão irrepará-vel de nervo ciático ou nervo tibial em pacientes com fraturasdo tipo IIIC de Gustilo. A partir de então, houve um esforçona tentativa de criação de escores que pudessem prever anecessidade de amputação do membro. Um dos escores maisconhecidos e usados é o Mess (Mangled Extremity SeverityScoring System)46,47(tabela 7). Essa escala leva em conta o graude lesão óssea e de partes moles, o tempo de isquemia, a idadedo paciente e se há ou não instabilidade clínica. Sete ou maispontos nessa escala têm uma previsibilidade de amputaçãode 100%.

Expectativas

O tratamento das fraturas expostas continua avançando. Entreas expectativas estão o desenvolvimento do uso de célu-las mesenquimais que aumentem as taxas de sucesso deconsolidação, a difusão do uso de enxertos provenientesde banco de tecidos, o desenvolvimento de substitutosósseos48e de fatores de crescimento49,50que diminuamos entraves e o tempo necessário para o tratamento depacientes com fraturas expostas que os restitua a suasfunções sociais e laborativas em um menor tempo. Paralela-mente, o contínuo aprimoramento das próteses pode servir

de alento aos pacientes que sofreram traumas severos queresultaram em amputação e torná-los funcionais e produtivosnovamente.

Considerações finais

Conforme exposto acima, muitos avanços foram alcançadosno tratamento das fraturas expostas. Os principais progressossão:

1. A sistematização do atendimento ao politraumatizado,com a criação de protocolos bem definidos de conduta dafase pré-hospitalar até a fase hospitalar. Isso permitiu aospacientes chegarem mais rapidamente e mais bem estabili-zados aos centros de referência de atendimento ao trauma.
2. Aparelhamento e difusão de centros hospitalares capazesde atender a esses pacientes.
3. Conscientização dos médicos responsáveis pelo manejo ini-cial do politraumatizadode que as fraturas expostas sãouma urgência médica.
4. Desenvolvimento de antibióticos.
5. Técnicas de fixação de fraturas, com o uso de fixaçãoexterna para controle de danos e fixação definitiva quandocondições sistêmicas do paciente e local do membro fratu-rado permitam.
6. Desenvolvimento de técnicas cirúrgicas para a confecçãode retalhos locais e microcirúrgicos e capacitação de médi-cos capazes de fazer esses procedimentos, o que garantecobertura cutânea estável para o paciente com fraturaexposta.
7. Avanço nas técnicas de curativo, com especial atenção aodesenvolvimento dos curativos a vácuo, os quais permiti-ram melhor controle local das feridas.

Ainda assim, essas lesões continuam desafiadoras, compossibilidade de complicações temidas, como a infecção e anão consolidação, e a dificuldade inerente a lesões de altaenergia com comprometimento importante ósseo e de partesmoles.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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