a Hospital Estadual da Criança, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
b Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Departamento de Ortopedia, Florianópolis, SC, Brasil
c Hospital de Urgência e Emergência Metropolitano de Ananindeua, Ananindeua, PA, Brasil
d Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil e Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil
Introdução
O termo pé torto inveterado (PTI) pode ser interpretado de diversas formas. Os termos em inglês que definem essa condição (neglected, resistant ou relapsed clubfoot negligenciado, resistente ou recidivado) incluem as prováveis situações relacionadas, o não tratamento, o tratamento inadequado, insuficiente ou descontinuado, os casos resistentes (na maioria das vezes sindrômicos ou teratológicos) ou recidivados e refratários aos tratamentos tradicionais, sejam eles conservadores ou cirúrgicos.1–3
O pé torto inveterado é um problema comum em países em desenvolvimento ou subdesenvolvidos. Cerca de 80% das crianças nascidas com pé torto congênito nasceram em países em desenvolvimento, muitos desses com acesso limitado e \ou tardio à sistema de saúde e especialistas capacitados para o tratamento.1,3,4
O tratamento com uso de fixadores externos se apresenta como uma opção consagrada em diversas séries de casos. As principais vantagens se relacionam ao alto índice de sucesso em detrimentos às complicações frequentes no tratamento desses pés nas correções agudas. Complicações essas principalmente relacionadas às partes moles, vasculares e de ferida operatória e recidivas. Assim como complicações determinadas por técnicas abertas (artrodeses e ressecções ósseas) em esqueleto imaturo. As indicações, variações técnicas e inovações são apresentadas a seguir, por meio de revisão das séries de casos pesquisadas.2,3,5,6
Indicações
Não há consenso em quando se considerar um pé torto como inveterado ou não eleito a tratamentos conservadores.1,2 Pacientes adultos ou crianças com idade superior a cinco anos, pés não redutíveis após manipulações e gessos seriados, mais de três tratamentos cirúrgicos sem sucesso, sindrômicos (artrogripose, sequela de doenças neuromusculares, síndrome de Freeman-Sheldon, síndrome de Streeter, síndrome de Marfan), pacientes submetidos a tratamentos cirúrgicos abertos complicados com necrose de partes moles e recidiva são critérios relacionados à indicação do tratamento com fixação externa.2,3,5 Entretanto alguns desses critérios são questionáveis e subjetivos, principalmente relacionados à idade, ao número de cirurgias e a etiologias. Outro critério de seleção para tratamento é a classificação proposta por Diméglio et al., na qual os classificados como grau III e IV estariam eleitos para o tratamento6,7 (fig. 1).
As etiologias indicadas seriam sequelas (contraturas) de queimaduras, poliomielite, pé torto idiopático refratário ou não tratado, sequela de trauma, sequela de lesão neuroló- gica central ou periférica, sequela de meningite e sequela de discrepância de comprimento dos membros inferiores.2,3,5,8
Anatomopatologia
No PTI as deformidades anatômicas não necessariamente obedecem às descritas no pé torto congênito (PTC), haja vista que essa entidade abrange desde deformidades
clássicas do PTC até deformidades pós-traumáticas, hipo ou hipercorreções de tratamentos prévios. Dessa forma, se faz necessária criteriosa análise das deformidades e da mobilidade articular, do ponto de vista clínico e radiológico, para adequada compreensão tridimensional da deformidade e consequente planejamento pré-operatório. As alterações anatômicas clássicas do pé torto congênito abrangem deformidade ósseas, articulares e ligamentares. O talus apresenta-se em equino, com redução do ângulo de declinação, desvio plantar e medial do seu colo. O cuboide, calcâneo e navicular estão desviados plantar e medialmente. O calcâneo adquire postura em equino e varo, entre outros
fatores, pela contratura e inserção mais medial do tríceps sural, não apresenta importantes alterações em sua anatomia. As contraturas articulares mediais, o encurtamento dos ligamentos deltoide, tibionavicular e calcâneo-navicular plantar. O encurtamento dos tendões tibial posterior, flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos e músculos abdutor do hálux e da fáscia plantar é um ponto importantes da anatomia patológica do pé torto na compreensão da deformidade e de seu tratamento.1–3,9
Exame clínico e radiológico
O exame clínico do PTI deve registrar as deformidades e o arco de movimento em graus. Determinar onde as deformidades principais se apresentam, os pontos de inserção de dobradiças. É importante avaliar discrepância de comprimento de membros e deformidades rotacionais ou angulares associadas.1,2
O exame radiográfico inclui projeções do pé em anteroposterior (AP) e perfil com e sem carga. Dessa forma podemos avaliar as deformidades osteoarticulares e determinar os ângulos importantes no planejamento operatório, os ápices das deformidades, assim como analisar e documentar sua flexibilidade, por meio da comparação dos exames com e sem carga. Os parâmetros radiológicos mais empregados nessa avaliação são o ângulo talocalcaneano em AP e perfil (Kite), talo-I metatarso no AP, talo-I metatarso no perfil (de Meary- -Tomeno) e inclinação do calcâneo (pitch do calcâneo).4,5,9 Fridman e Sodré10 chamam a atenção da relação articular talo navicular no AP como preditivo estatisticamente significativo de bom resultado na análise pós-operatória da correção de pé plano. Muitas vezes a deformidade multiplanar limita a avaliação radiológica precisa de muitas das deformidades presentes, necessita de avaliações subsequentes, durante correção gradual. Outros exames complementares, como a tomografia computadorizada ou a ressonância nuclear magnética, podem ser úteis no diagnóstico de anquiloses, coalisões e deformidades estruturais dos elementos do tarso.2,11
Técnica cirúrgica
A técnica cirúrgica relacionada à correção do PTI com fixador externo circular pode ser dividida em dois subitens: montagens, por meio das quais se executa a histogênese por distração gradual, e procedimentos associados (osteotomias e procedimentos de partes moles).
Montagens
O fixador externo de Ilizarov permite ampla gama de montagens e técnicas. Todas as montagens propostas são formadas por módulos ou blocos, que funcionam como partes do fixador externo. Os módulos são da perna e pé. Esse último pode ser divido em módulos distintos para o retro, mediopé e antepé. O primeiro ponto relevante é a definição de pontos de correção por meio da identificação dos ápices das deformidades. Dessa forma, estabelece como os módulos vão interagir na correção da deformidade. O sistema pode ser criado e estabelecer de forma restrita esses pontos de correção ou de forma mais livre. Dessa forma, podemos classificar as montagens como abertas
ou fechadas. E as fechadas em constritas ou não constritas (fig. 2).2,3,5,8
Montagem aberta
Montagem na qual o módulo da perna se posiciona como elemento fixo, exerce distração independente sobre módulos no retro e antepé, sem conexão entre esses módulos. Nesse sistema aberto a distração exerce um efeito como se estivesse “abrindo ou expandindo” o pé, sobre partes moles ou osteotomias feitas no calcâneo, mediopé ou tornozelo. Essa técnica, por não determinar os pontos de correção, pode determinar correções em pontos não necessariamente adequados para tal. Essa técnica é bem empregada em casos nos quais o objetivo não representa uma correção anatômica da deformidade, mas a obtenção de um pé plantígrado, mesmo que com prejuízo de função articular. Também é empregado em deformidades graves e multiplanares, que após correção parcial com a técnica aberta pode ser convertido em uma montagem fechada, já com ápices mais bem definidos. Por ser uma montagem menos estável, é bem empregada em correções de PTI em pacientes com distúrbios de sensibilidade, como os portadores de sequela de mielomeningocele (fig. 3).2,5
Montagem fechada não constrita
Nessa, os módulos do retro e antepé estão conectados. A correção se faz entre os componentes por meio de “motores” (barras rosqueadas que exercem distração gradual entre os módulos). Entretanto, não é definido o ponto exato de dobradiças (ápices de deformidades). A correção se estabelece por meio de prováveis dobradiças naturais. Por exemplo, a correção da deformidade em equino por meio de distração posterior entre o módulo da perna e do retropé, sem definir a dobradiça na articulação tibiotársica. Esse tipo de montagem incorre em risco elevado de correções não anatômicas. No exemplo citado anteriormente em relação ao equino, possibilita correções que podem levar à subluxação do tálus ou à correção do equino de maneira imprópria no mediopé, que cria uma deformidade em rocker-bottom (fig. 4).2,5
Montagem fechada constrita
Seria a montagem na qual se definem os pontos de correção por meio dos ápices das deformidades. As dobradiças são criteriosamente posicionadas, buscam uma correção anatômica. São mais complexas do que as anteriores em relação à montagem, mas oferecem melhor prognóstico em relação à função, à
medida que o cirurgião pode construir montagens que levem a correções, previnam subluxações e promovam artrodiastase associada2,3,5 (figs. 5 e 6).
Fixadores guiados por software (hexapodais)
Os fixadores guiados por software oferecem grande precisão na correção de deformidades, podem ser enquadrado como um sistema fechado não constrito por meio do qual a correção se faz por meio de seis barras (hexapodal) com grande potencial de corrigir deformidades complexas.2
Técnicas e procedimentos associados
Distração histogênica. A distração pode ser exercida em diversos pontos simultaneamente. Mais uma vez, se faz necessário relacionar prioridades, escala de gravidade das deformidades e montagem. O ritmo e a periodicidade dos processos de distração são classicamente descritos como 0,25 mm de seis em seis horas.2,3,5 Entretanto, em correção angular é importante observar a distância entre a dobradiça, os elementos em que se deseja exercer distração (um foco de osteotomia por exemplo) e possíveis estruturas sobre risco da distração (como a pele ou o nervo tibial em correções de equino-varo).5 A periodicidade é fundamental para minimizar os danos criados pela distração e evitar lesões de partes moles.2–5,8 Tripathy et al.12 apresentam série de 15 casos na qual fizeram a correção do PTI de acordo com a sequência de correção de deformidades conforme os princípios estabelecidos por Ponseti no tratamento do pé torto congênito. As deformidades são corrigidas na sequência cavo, aducto, varo e equino. Os referidos autores, apesar da casuística pequena, mostram bons resultados clínicos e funcionais, com redução de 11,7 no score de Dimeglio e resultado final com score de Laaveg e Ponseti de 75,47 (figs. 7 e 8).
Tenotomias e liberações miotendíneas
As liberações miotendíneas representam controvérsias na literatura em relação a quando fazê-las. A gravidade da deformidade e o grau de rigidez parecem ser elemento fundamental na sua indicação. Entretanto, os limites da gravidade e rigidez que norteiam a artrodiastase fechada, a associação com tenotomias ou ainda o uso de osteotomias ainda são objeto de discussão.2,3,5,8 Nos pacientes com esqueleto imaturo, até 10 ou 12 anos, tem vantagens com essa abordagem, que minimiza danos relacionados ao desenvolvimento e ao crescimento dos ossos do tarso e metatarso.5,13 Os procedimentos de partes moles nos pés com deformidades graves (Dimeglio III e IV), nos casos recidivados de tratamentos prévios, associados a lesões neurológicas ou doenças neuromusculares e artrogripose, parecem ter me melhor resultado, com menor sobrecarga no sistema ou ainda menor incidência de complicações, deformidades residuais e recidivas, além da redução do tempo de correção do pé, em comparação com o tratamento fechado.2,5,7,8 As liberações miotendíneas são indicadas conforme a necessidade e percepção no exame físico. Normalmente incluem a tenotomia do tendão calcâ- neo, que pode ser feita aberta ou percutânea (técnicas de Hoke ou White), e a fasciotomia plantar. Outras tenotomias incluem a tenotomia de flexor longo do hálux, dos dedos e tibial posterior, que da mesma forma podem ser feitas com técnicas percutâneas ou minimamente invasivas, completa ou em Z. A tenotomia percutânea dos flexores dos dedos e hálux habitualmente é feita de forma percutânea na articulação interfalangeana dos dedos com uma lâmina de bisturi tamanho no 15.2–5,7,8,14,15
As transferências tendinosas são usadas para analisar etiologicamente as deformidades, assim como artrodeses, quando se percebe um desbalanço muscular que poderá levar à recidiva pós-retirada do fixador externo.2,5
Retrações dermossubcutâneas podem ser abordadas também previamente com expansores de pele ou, no ato cirúrgico, com zetaplastia, e são submetidas a posterior histogênese com o fixador externo da mesma maneira que os outros tecidos.5
Procedimentos ósseos e osteotomias
As osteotomias do pé estão indicadas principalmente em esqueletos maduros (acima de 10-12 anos) em deformidades graves (Dimeglio III e IV) e em pé extremamente rígidos.5,13
As osteotomias podem ser classificadas como 1) calcâ- neanas (da tuberosidade posterior ou abaixo da articulação subtalar); 2) calcâneo-talar (calcâneo-talar anterior, em V, em Y ou em domo); 3) mediopé (navículo-cuboide ou cuneiforme- -cuboide); e 4) antepé (metatarsais ou falângicas). Eventualmente, listam-se combinações das osteotomias relacionadas.
Podem ser feitas percutâneas (com pré-broqueamento ou serra de Gigli) ou abertas2,4,5,8,14,16 (fig. 6).
As artrodeses associadas ou não a ressecções de cunhas, e até mesmo a ressecção óssea, como a muito empregada cuboidectomia ou talectomia, são procedimentos associados cada vez mais restritos quando se opta por tratamentos com fixador externo. Esses procedimentos se apresentam mais como opções ao tratamento com fixador externo.2,5 A cuboidectomia associada a procedimentos de partes moles apresenta bons resultados na série publicada por Faldini et al.17
Outros procedimentos ósseos associados que podem e devem ser considerados indiretamente com relação à correção da deformidade do pé e à sua manutenção seriam a correção de discrepância de comprimento dos membros inferiores, por meio do alongamento ósseo (ligado diretamente à recidiva de equino) e de osteotomias derrotatórias.3–5,8
Pós-operatório e complicações
Uso de imobilização gessada por seis semanas, seguido por órtese por três a seis meses.15,18
O tempo de fixador externo, considerando as séries referidas, variou entre dois a 14 meses, com médias que variaram entre cinco e nove meses.3,4,8,15,16,18 Refai et al.11 apresentam série com 19 casos de pés corrigidos com fixador de Ilizarov, com tempo de uso de cinco semanas e posterior uso de imobilização gessada incluindo os fios do mediopé, durante a fase de consolidação. Os autores referem bons resultados em 16 casos com baixo índice de complicações e recidivas.11
As complicações descritas são: infecção em trajetos de pinos, complicações de ferida operatória, contraturas e deformidades de dedos (garra), fratura da tíbia distal, complicações vasculares, subluxação metatarsofalangeana, consolidação prematura das osteotomias, anquilose espontânea, artrose sintomática, rigidez, recidiva ou deformidade residual.15
Os bons resultados (excelentes ou bons) conforme comparação entre escores de Dimeglio prévios e pós- -operatório é de 88%, conforme El-Sayed.6 Makhdoom et al.18 apresentam bons resultados em 74%, com o uso de escala proposta por Renkerand e Carpenter (apud Makhdoom et al.18). Refai et al.11 apresentaram avaliação do score Aofas como referência, identificaram 84% de bons resultados. Bons resultados também foram as conclusões obtidas por Ahmed et al.14 (72%), Franke et al.13 (100%), Devadoss et al.7 (72%), Kocaöglu et al.8 (90%), de la Huerta4 (100%) e Ferreira et al.15 (78,9%). Apesar de os resultados positivos do tratamento serem frequentes nas séries empregadas, a diversidade dos casos e a falta de protocolos prospectivos limita a comparação entre as séries e uma avaliação prospectiva com melhor valor estatístico e consequente significância.19 Os escores usados e propostos também são bem variados na literatura. Saghieh et al. ressaltam essa limitação e sugerem o uso do sistema de escore da International Clubfoot Study Group (ICFSG) como uma proposta de avaliação prospectiva.19.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
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