Instabilidade anterior traumática do ombro

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCM-SCSP), Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil
 

Introdução

O primeiro episódio de luxação do ombro (primoluxação) tem incidência de 1,7% na população geral. Dentre os diferentes tipos de instabilidade dessa articulação, a anterior de causa traumática é o tipo mais comum, corresponde a mais de 90% dos casos.1–3

Sobre esse tema, Hovelius et al. desenvolveram três estudos de grande relevância. No primeiro, seguiram por dez anos prospectivos 257 pacientes após a primoluxação do ombro e encontraram 49% de recidiva. O segundo estudo, que deu continuidade ao primeiro (só que dessa vez com 25 anos de seguimento), teve dois resultados importantes: (1) 72% dos pacientes com menos de 22 anos na época da primoluxação evoluíram com recidiva, enquanto que essa taxa foi de somente 27% naqueles com mais de 30 anos; (2) quase metade dos casos de primoluxação ocorreu entre 15 e 29 anos.

No terceiro estudo, de 2008, Hovelius et al. ganharam prê- mio com a investigação do desenvolvimento de artrose na mesma população do segundo estudo. Do grupo que evoluiu com instabilidade, 29% desenvolveram artrose leve, 9% com artrose moderada e 17% com artrose grave. Em contrapartida 18% dos pacientes, que tiveram apenas um episódio de luxação, evoluíram com artrose moderada a grave. A avaliação detalhada dos subgrupos permitiu a identificação de três fatores de risco para o desenvolvimento da artrose: idade menor do que 25 anos na época da primoluxação, alcoolismo e prática de esportes de alta energia. É importante ressaltar que mesmo os pacientes que sofreram apenas um episódio de luxação também apresentam riscos para desenvolver artrose.4–6

Devido às particularidades anatômicas e às controvérsias sobre o tratamento da primoluxação, além do alto índice de recidivas em pacientes jovens, abordaremos os aspectos mais importantes que nos auxiliarão no entendimento e tratamento dessa afecção. Tratamento conservador da primoluxação No caso da primoluxação anterior aguda, o tratamento preferencialmente usado é a redução da articulação e sua imobilização, seguida por um período variável de reabilitação para a restaurar o arco de movimento e fortalecimento da musculatura ao redor do ombro.7

A complicação mais frequente, razão para subsequente instabilidade, é a avulsão da porção anteroinferior do lábio glenoidal e da margem inferior da fossa glenoidal, conhecida como lesão de Bankart.8,9 Se ela cicatrizar, o que pode ocorrer em até 50 a 80% das vezes, a recidiva torna-se, em tese, menos frequente.10 Muito se discute, portanto, se o tempo e a posição de imobilização do ombro são fatores capazes de influenciar a cicatrização labial.

Uma metanálise de Paterson et al., que incluiu nove estudos com níveis de evidência I e II, mostrou não haver benefícios na imobilização por mais de uma semana. Porém, mostrou uma tendência menor de recidiva com a imobilização em rotação lateral e maior, se a idade do paciente for superior a 30 anos.11 Em 1999, Itoi et al. propuseram que essa imobilização inicial em rotação lateral promoveria, por ligamentotaxia, uma melhor redução da lesão de Bankart e, portanto, maiores taxas de cicatrização.12

Em 2003, Itoi et al.13 publicaram um estudo clínico comparativo entre dois grupos de 20 pacientes cada. Os resultados mostraram uma redução significativa na taxa de recidiva naqueles imobilizados em rotação lateral por três semanas, quando comparados com aqueles em rotação medial, principalmente nos pacientes com menos de 30 anos. Em 2007, os mesmos autores fizeram investigação semelhante, só que dessa vez numa população maior (159 pacientes) e os resultados corroboraram os achados da primeira pesquisa.14 Mais recentemente, em 2010, Taskoparan et al. também encontraram resultados favoráveis à imobilização lateral (nesse trabalho, ela foi de dez graus, por três semanas, foi retirada somente para a higiente pessoal).15

Em contrapartida, em 2009 Finestone et al. não encontraram diferenças nas taxas de recidiva ao imobilizar 51 pacientes durante quatro semanas (27 deles em rotação lateral de 15 a 20 graus e 24 em rotação medial). Liavaag et al., publicaram um estudo com 188 pacientes em 2011 – 95 pacientes imobilizados em rotação medial e 93 em rotação lateral de 15 graus por três semanas – e não encontraram diferenças entre os dois grupos.16–18

A revisão sistemática (que incluiu também esses dois últimos estudos) desenvolvida por Patrick et al.10 não evidenciou diminuição da recidiva com a imobilização em rotação lateral. Porém, em um novo estudo de 2015, Itoi et al.19 mostram que o melhor posicionamento para redução da lesão seria em abdução de 30 graus com rotação lateral de 60 graus e que acima de 30 graus de rotação lateral já encontramos a redução da lesão anterior, porém não da inferior. Pode-se argumentar, enfim, que os 10 a 20 graus de rotação usados nos outros estudos foram insuficientes para a redução da lesão. Outra hipótese levantada é que o hematoma articular impediria a coaptação da lesão labial ao seu leito e que a drenagem articular poderia facilitar sua coaptação.10,19,20 Por fim, podemos constatar que as publicações existentes até o momento não apoiam, com evidência científica suficiente, qual seria o melhor período e a melhor posição da imobilização, são necessários novos estudos para determinar a melhor forma do manejo conservador dessa afecção.

Tratamento cirúrgico da primoluxação A indicação do tratamento cirúrgico na primoluxação anterior traumática é controversa.

Vários autores demonstraram resultados favoráveis à estabilização cirúrgica após a pimoluxação traumática anterior em pacientes jovens e ativos, com intuito de evitar ou diminuir as taxas de recidivas.21–27 Entre agosto de 2000 e outubro de 2008 foram tratados 14 ombros, de 14 pacientes, pelo Grupo de Ombro e Cotovelo da Santa Casa de São Paulo. Foram obtidos resultados satisfatórios (com 100% de resultados excelentes) em todos os casos, conforme o crité- rio de avaliação de Rowe.28 Entretanto, essa estratégia expõe alguns pacientes ao risco cirúrgico de forma desnecessária, pois nem todos evoluiriam com recidivas. Em contrapartida, devemos lembrar que uma recidiva pode levar ao aumento das lesões ósteocartilaginosas e dos ligamentos estabilizadores do ombro.6,23,29

Com isso em vista, torna-se difícil a decisão da melhor indicação terapêutica. Ela deve, portanto, ser individualizada, com base em diversas características individuais, por meio de discussão de resultados com seu paciente. Hoje em dia os pacientes estão cada vez mais informados e querem basear suas decisões em evidências sólidas. Devemos sempre considerar a idade do paciente, a dominância, a modalidade esportiva e o tipo de atividade laboral. Escaladores e surfistas, por exemplo, correm risco de morte (por queda ou afogamento) caso luxem o ombro durante suas atividades. Atletas profissionais também podem ter seu procedimento cirúrgico adiantado ou postergardo com base em seus calendários de competições.29,30

Habermeyer31 introduziu o Severity Shoulder Instability Score (SSIS). Usa como critérios alguns fatores de risco para recidiva. Seu objetivo é facilitar a decisão entre o tratamento conservador e o cirúrgico. Entre os critérios temos: a idade do paciente, a modalidade esportiva praticada, o tipo de lesão encontrada na cavidade glenoidal (lesão de Bankart associada ou não à fratura da glenoide e/ou lesão SLAP), o mecanismo de trauma, a presença de outras lesões associadas (lesões do manguito rotador e de Hill Sachs), a presença de hiperfrouxidão ligamentar generalizada, a forma de redução da luxação (se espontânea ou auxiliada) e o grau de confiabilidade do paciente para cumprir um protocolo de reabilitação. Ao aplicar esse escore em um grupo de 80 pacientes, Habermeyer31 obteve 2,9% de recidiva nos pacientes tratados cirurgicamente e 10,9% naqueles tratados conservadoramente.31 Reparo aberto versus artroscópico da lesão labial Luxações recidivantes ocorrem entre 25% e 100% de todos os casos submetidos ao tratamento conservador.5,9,21,22,32,33 Entretanto o tratamento cirúrgico reduz o risco de recidiva para 6% a 22%.21,22,33–35

Embora o objetivo do tratamento cirúrgico seja o reparo das estruturas lesionadas para restaurar a estabilidade fisiológica da articulação glenumeral, ainda existe a dúvida quanto ao melhor método de reparo.36

Muito se discute sobre os métodos de abordagem (aberto ou artroscópico) para a fixação da lesão de Bankart.37–43 Os argumentos a favor do reparo aberto são de que ele permite ao cirurgião um reparo labial mais anatômico e com o posicionamento das âncoras em direção mais segura. Já os defensores da artroscopia (fig. 1) argumentam a diminuição das complicações da cirurgia aberta, tais como a maior taxa de infecção, sangramento maior, deiscência do subescapular e artrofibrose, com reparo equivalente e mais rápido.38,40–42 Chalmers et al.,36 em 2015, publicaram uma revisão sistemática de oito metanálises que comparou os resultados desses dois métodos terapêuticos. Nela, as metanálises foram pontuadas (de 0 a 18 pontos) conforme uma ferramenta chamada Quorom (Quality of Reporting of Meta-Analyses) (quanto maior a pontuação, melhor o nível de evidência). Duas metanálises publicadas antes de 2007, com pontuação Quorom de 15 e 13, mostraram menos recidivas após o reparo. As três metanálises feitas em 2007, com pontuações de 14,16 e 16, foram discordantes. Já as últimas três, publicadas após 2008 (pontuações 12, 16 e 17), não encontraram diferenças nas taxas de recidivas na comparação dos dois métodos. Note que, entre essas, está a metanálise com o melhor nível de evidência (17 pontos)36 (tabela 1).34,40–46

Mohtadi et al.40 fizeram um ensaio clínico, prospectivo e randomizado (nível I de evidência) que comparou os resultados do reparo aberto com os do artroscópico. Nele, 196 pacientes foram acompanhados por dois anos após a cirurgia.

Concluíram não haver diferença entre os dois grupos quanto à qualidade de vida, mas que o reparo aberto resulta em diminuição significativa do risco de recidiva. A análise de subgrupos mostrou que essa diminuição do risco é ainda maisimportante no grupo de pacientes com menos de 25 anos e que tenham lesão de Hill-Sachs visível à radiografia. Em um trabalho nível I de evidência publicado em 2006, Bottoni et al.37 não encontraram diferenças nas taxas de recidiva entre as duas técnicas, mas obtiveram menor tempo cirúrgico e melhor arco de movimento com a abordagem artroscópica. No grupo submetido ao reparo aberto, dois dos 29 pacientes sofreram recidivas. No outro grupo (32 artroscopias), houve somente uma recidiva.37

Reparo aberto da lesão de Bankart versus bloqueio ósseo aberto

Helfet47 foi quem descreveu o procedimento popularizado por Bristow, que consiste da transferência da ponta do processo coracoide para a borda anterior da glenoide através das fibras do músculo subescapular. Nele, a transferência é fixada à cápsula articular sem o uso de parafusos. Latarjet48 e Patte et al.49 modificaram a técnica de duas formas: (1) o posicionamento do enxerto do coracoide, que passou a ser “deitado” (com seu maior eixo na vertical; paralelo à superfície articular da gelnoide) e (2) sua fixação através de dois parafusos de compressão.48–50 Essa é a técnica mais usada atualmente.49 Embora esse procedimento tenha sido criticado,51,52 bons resultados foram encontrados em vários trabalhos. Acredita- -se que a estabilidade seja alcançada por um mecanismo triplo de contenção da cabeça umeral: o da “cinta”, em que o tendão conjunto e a porção inferior do subescapular fazem uma contenção da cápsula articular anteroinferior; o do bloqueio ósseo, no qual o processo coroide transferido funciona como um prolongamento da cavidade glenoidal; e o do reforço ligamentar, já que o coto do ligamento coracoacromial é suturado à cápsula articular.49

Hovelius et al.,53 em 2012, descreveram os resultados de 97 casos consecutivos de pacientes submetidos à cirurgia de Latarjet em comparação com 88 casos de reparo aberto da lesão de Bankart, esse feito ou com âncoras ou através de orifícios transglenoidais. Com seguimento pós-operatório de 17 anos, a recidiva ocorreu em 14% dos pacientes (13 de 97 casos) submetidos ao Latarjet, com índice de satisfação superior a 95%. Em contrapartida, dos 88 casos submetidos ao reparo da lesão de Bankart, 25 evoluíram com recidiva (28%), com 80% de satisfação. Entre os achados desse trabalho, estavam melhor escores Dash (Disabilities of the arm, shoulder and hand), Wosi (Western Ontario Shoulder Instability Index) e SSV (subjective Shoulder Value). Por fim, chegaram a duas conclusões: (1) o procedimento de Latarjet leva a melhores resultados subjetivas e proporciona maior estabilidade ao ombro; (2) o reparo labial através de orifícios transglenoidais foi superior ao feito com âncoras.53

Reparo artroscópico da lesão de Bankart versus bloqueio ósseo aberto

Apesar de a taxa de recidiva do reparo artroscópico da lesão de Bankart ser bem variável ele é, mesmo assim, considerado um procedimento efetivo e de boa reprodutibilidade, principalmente quando o paciente é bem selecionado. Em vista disso, Balg e Boileau54 desenvolveram o Instability Severity Index Score (ISIS) em 2006, como um meio de determinar quais pacientes deveriam se beneficiar com o reparo de Bankart artroscópico com âncoras ou com a técnica de Latarjet. Em um estudo prospectivo os pesquisadores identificaram seis fatores de risco, que quando combinados em um sistema de pontuação resultam em inaceitáveis altas taxas de falência do reparo artroscópico de Bankart. Pacientes com mais de seis pontos tinham uma recidiva de 70%, enquanto em pacientes com seis pontos ou menos o risco caía para 10%.54 Segundo o ISIS, pacientes com mais de seis pontos deveriam ser submetidos ao procedimento de Latarjet e com seis ou menos ao reparo artroscópico de Bankart.

Em 2013 Rouleau et al.,55 em um estudo multicêntrico com 114 casos consecutivos, colocaram em validação o ISIS. Os resultados demonstraram que o ISIS é de alta reprodutibilidade, ou seja, de fácil aplicação, os questionários referentes à qualidade de vida não apresentaram correlação com o ISIS, também demonstraram que pacientes com ISIS superior a seis apresentavam maior número de recidivas antes da cirurgia e que nos centros aplicados era um predito de quais pacientes necessitariam de cirurgias mais complexas como o preenchimento da lesão de Hill-Sachs (remplissage) ou Latarjet.55

Notou-se que o ISIS era usado por autores, porém ele tem sido adaptado. Alguns autores, como próprio Boileau, descreveram que alguns pacientes com ISIS superior a três e defeitos ósseos da cavidade glenoidal eram candidatos à cirurgia artroscópica de Bankart-Britow-Latarjet.56 Thomazeau et al. usaram a pontuação inferior ou igual a quatro para indicar a cirurgia artroscópica.57

Assim como Boileau et al.,56 observa-se uma tendência atual à indicação dos bloqueios ósseos (cirurgias de Latarjet, Eden-Hybinette ou Bristow) quando há erosão da glenoide.58,59 Defeitos superiores a 20% do diâmetro articular anteroposterior são considerados o limite para diversos autores.58–60 Entretanto, tanto esse valor quanto a forma de medição da erosão ainda são tópicos de debate.61 Para alguns,58–60 a prática de esportes competitivos é fator de risco independente para a recidiva e, portanto, também é um indicador independente dos bloqueios ósseos.

Apesar de proporcionar menos recidivas, os “bloqueios ósseos”não são isentos de complicações. Paladini et al.62 evidenciaram perda da força de contração isométrica do subescapular após sua tenotomia em L e, portanto, recomendam que a abordagem da glenoide (que necessariamente é feita através do subescapular) seja feita longitudinalmente (com divulsão de suas fibras). A deficiência do músculo subescapular explica a perda de rotação medial ativa após a cirurgia.

Outras complicações possíveis são a perda de rotação lateral que leva à artrose glenumeral e as que estão relacionadas com o posicionamento do enxerto, que deve ser feito o mais próximo possível da superfície articular da glenoide (com menos de 10 mm de medialização e abaixo da “linha do equador”). Se sua fixação for muito medial ou muito superior, por exemplo, pode haver falha terapêutica (com manutenção da instabilidade). Uma casuística de Hovelius et al. mostrou mau posicionamento em 42% vezes (32% das vezes acima da “linha do equador” e 6% muito mediais).53 Já os enxertos posicionados lateralmente (overhanging) podem causar artrose, independentemente de outros fatores.63

Defeitos bipolares É aceito que em defeitos que comprometem a cavidade glenoidal em 25% ou mais do diâmetro inferior deve ser feito o tratamento cirúrgico para instabilidade com o uso de enxerto ósseo, coracoide, ilíaco ou alográfico.64 Entretanto não está claro como abordar defeitos bipolares, no qual o defeito se encontra na cavidade glenoidal e na cabec¸a umeral simultaneamente (lesão de Hill-Sachs).65 Greis et al.65 demonstraram que quanto maior a perda óssea da cavidade glenoidal, maior a pressão de contato da cabec¸a umeral contra a cavidade glenoidal. Por exemplo, a lesão labial diminui a área de contato entre 7% e 15% e aumenta a pressão de contato entre 8% e 20%. Já uma perda de 30% da cavidade glenoidal aumenta a pressão na região anteroinferior entre 300% e 400% e aumenta de maneira considerável o risco de recidiva.

Burkhart e DeBeer66 identificaram o risco de falência da artroscopia quando durante o procedimento nota-se o aspecto da cavidade glenoidal em formato de “pera invertida”. Do lado umeral as lesões de Hill-Sachs, nas quais ocorre o “noivado” (engaging) em 90 graus de abduc¸ão e rotac¸ão lateral, são tidas como lesões de risco para feitura, apenas, de reparo de lesão de Bankart.

Yamamoto et al.,67 em 2007 demonstraram a área de contato da cabec¸a umeral e a cavidade glenoidal a partir do ponto da luxac¸ão glenoumeral e definiram essa zona de contato glenoide track. Essa região intacta garante estabilidade óssea.

O teste intraoperatório para o engaging feito antes do reparo artroscópico da lesão de Bankart é superestimado, pois a insuficiência ligamentar permite maior translac¸ão da cabec¸a umeral.68 Já o teste após o reparo da lesão de Bankart, definido por Kurokawa como verdadeiro “noivado”, leva ao risco de danos ao reparo feito. Kurokawa et al.69 avaliaram 100 ombros, em 94 casos haviam lesões de Hill-Sachs, apenas sete casos (7,4%) foram definidos como verdadeiro engaging. Parke et al.70 avaliaram 983 ombros, encontraram 70 casos de verdadeiro “noivado” (7,1%) dos casos. Antes do reparo da lesão de Bankart é descrita a incidência de engaging entre 34% e 46% dos casos.

Para fazer essa avaliac¸ão, sem o risco de provocar sobrecarga ao reparo da lesão de Bankart, é que usamos o glenoide track. Por meio do estudo tomográfico avaliamos se a margem medial da lesão de Hill-Sachs encontra-se em contato com o glenoide track, a lesão, então, é denominada on track, todavia se a lesão de Hill-Sachs encontra-se mais medial do que o glenoide track ela é denominada off track, na qual o risco do engaging é maior.68

Essa avaliac¸ão leva a quatro categorias: a primeira inclui pacientes com defeitos da cavidade glenoidal < 25% e com lesão de Hill-Sachs on track, a segunda pacientes com defeitos da cavidade glenoidal < 25% e com lesão de Hill-Sachs off track, a terceira pacientes com defeitos ≥ 25% e com lesão de Hill-Sachs on track e a quarta pacientes com defeitos ≥ 25% e com lesão de Hill-Sachs off track.68 Diante do exposto, a sugestão é para que se tratem os pacientes da primeira categoria com reparo artroscópico da lesão de Bankart, da segunda que se complemente o tratamento

com a técnica de remplissage, da terceira com cirurgia de Latarjet e da quarta com cirurgia de Latarjet associada ou não ao preenchimento da lesão de Hill-Sachs (remplissage) ou enxerto ósseo na cabec¸a umeral68 (tabela 2). Tratamento da lesão de Hill-Sachs Em 1940, Hill e Sachs foram os primeiros a descrever a fratura posterolateral da cabec¸a umeral por impacc¸ão contra a glenoide, que ocorre secundariamente à luxac¸ão anterior do ombro.71 Sua incidência na primoluxac¸ão é de 47% a 80% e, na recidivante, de até 93%. Diversos tratamentos foram usados;72 atualmente, a técnica de preenchimento da lesão com o tendão do músculo infraespinal (remplissage) se tornou o tratamento mais popular.73 Em 2014, Buza et al.74 descreveram uma revisão sistemática com a inclusão de 167 pacientes submetidos a técnica do remplissage, com seguimento médio de 26,8 meses, no qual houve pequeno déficit de rotac¸ão lateral (de 57,2o para 54,6o) e 5,4% de recidivas.

Uma avaliac¸ão retrospectiva feita por Boileau et al. mostrou que ele usou o remplissage em 47 de 459 pacientes (10,2%) em sua casuística. A média de déficit de rotac¸ão lateral foi de 8 graus. Dos 41 pacientes que praticavam esporte, 37 retornaram às práticas (90%), com 28 ao mesmo nível esportivo (inclusive atletas arremessadores). O índice de recidiva foi de somente 2%.75

Gracitelli et al. publicaram uma análise retrospectiva de dez ombros submetidos simultantemente ao remplissage e ao reparo da lesão de Bankart (ambos por artroscopia). A indicac¸ão foi para as lesões com menos de 25% de impactac¸ão da cabec¸a do úmero e com engaging durante a avaliac¸ão artroscópica. Como resultados, apresentaram melhoria dos escores de Rowe de 22,5 para 80,5 e UCLA de 18,0 para 31,1 com dois casos de recidiva, uma luxac¸ão e uma subluxac¸ão.76

Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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