a Instituto de Ortopedia Traumatologia de Passo Fundo, Hospital do Trauma, Passo Fundo, RS, Brasil
b Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Correa Jr., Rio Grande, RS, Brasil
c Centro de Especialidades de Ortopedia e Traumatologia, Ijuí, RS, Brasil
Introdução
As fraturas do escafoide são as mais comuns dos ossos docarpo, correspondem a 60% dessas fraturas. Apesar de haverconsolidação sem necessidade de tratamento cirúrgico, algu-mas séries de casos indicam taxas de não consolidação de até10%.1Dados recentes sugerem que o principal fator de riscopara a não consolidação é o deslocamento dos fragmentos, oqual está associado a taxas de não consolidação de até 55%.
2A necrose avascular tem estimativa de ocorrência de 3%em todos os casos de fraturas do escafoide e ocorre, predomi-nantemente, no polo proximal, fato atribuído à peculiaridadeda vascularização desse osso; os estudos acerca desse temadescrevem que o suprimento arterial do escafoide ocorre atra-vés de três vasos (lateral volar, dorsal e distal) classificados deacordo com relação espacial com o escafoide.3,4Mais recen-temente alguns estudos mostraram existir duas artérias: umatotalmente dorsal e a segunda limitada ao tubérculo.5
Para o diagnóstico de necrose avascular tem sido recomen-dado o uso de ressonância magnética (RM), a qual apresentaacurácia de até 68%, com aumento para 83% quando associ-ada ao uso de contraste com gadolíneo. Porém, o padrão-ouroé avaliação intraoperatória da ausência de sangramento nofragmento proximal.6Várias técnicas de tratamento foramdescritas com enxertos ósseos, tanto vascularizados (EOV)quanto não vascularizados (EONV).
Em revisão sistemática recente, Merrel et al.7concluíramque a taxa de consolidação de fraturas do escafoide que evo-luíram para não consolidação com uso em enxerto ósseovascularizado foi de 88% contra 47% com uso de enxertonão vascularizado. Diante de tais dados, este estudo propôs--se a fazer uma revisão literária atualizada acerca das taxas deconsolidação com o uso dos diferentes tipos de enxertos (vas-cularizados e não vascularizados) usados para o tratamento danão consolidação do escafoide com necrose do polo proximal.
Metodologia
Foi feita a busca na literatura médica atual, através da pes-quisa nas bases de dados Pubmed e Bireme/Lilacs com o usodas combinações de palavras-chave abaixo8(tabela 1):1.
Bone graft scaphoid
2. Non union scaphoid
3. Vascularizated bone graft non union scaphoid
4. Cancelous bone graft scaphoid
5. Pseudoartrosis scaphoid
Foram excluídos todos os artigos que não faziam referênciaao uso de enxerto ósseo para tratamento da não consolidaçãodo escafoide, que faziam referência ao uso de enxerto emesqueleto imaturo, que citavam o uso de enxertos ósseosem outras patologias do carpo e artigos publicados há maisde 20 anos.
Desse modo foi obtida a seguinte seleção (tabela 1).
Dentro dos artigos selecionados foram excluídos todos ostrabalhos que não faziam referência à ocorrência de necroseavascular do polo proximal.
Portanto, foram usados 13 artigos para análise dos resulta-dos.
Análise dos resultados
Após revisão bibliográfica, pôde-se perceber que nas últimasduas décadas há certa tendência à predileção pelo uso dosenxertos ósseos vascularizados nos casos de não consolidaçãodo escafoide, principalmente quando há sinais de necroseavascular do polo proximal, principal indicação do uso dessesenxertos.A revisão na literatura evidencia o uso de várias técnicas deenxertos ósseos vascularizados (EOV), entre eles: EOV baseadona circulação capsular, EOV baseado na circulação metafisá-ria do rádio distal, EOV baseado na circulação volar do rádiodistal, EOV baseado na artéria suprarretinacular entre o pri-meiro e o segundo compartimento extensor (1,2 ICSRA), EOVoriundo do côndilo femural e oriundo da crista ilíaca; essesúltimos feitos com microanastomoses na artéria radial. Todasas técnicas evidenciam taxas de consolidação elevadas, commédia de 89% (tabela 2).Steimann et al.,9em seu trabalho, fez uso do enxerto dorádio distal com a técnica 1,2 ICSRA descrita por Zaindenberg;atingiu taxas de consolidação de 100% em 44 casos tratadoscom essa técnica. Desses, oito apresentavam necrose do poloproximal. Tsai et al.,10também com o uso da técnica 1,2 ICRSA,atingiram taxas de consolidação de 80% (quatro de cinco paci-entes). Liang et al.11usaram a mesma técnica descrita acima eobtiveram taxa de consolidação de 100%; já Uerpairojkit et al.12também usaram a técnica de enxerto ósseo vascularizadobaseado na 1,2 ICRSA e atingiram taxas de consolidação de
100% em 10 pacientes tratados, cinco com necrose do poloproximal do escafoide (tabela 2).
Porém, o trabalho elaborado por Straw et al.13no qual tam-bém se fez uso de enxerto ósseo vascularizado baseado na 1,2ICSRA, nos mostra taxas de consolidação bem abaixo do que ostrabalhos citados anteriormente. Esse trabalho obteve taxas deconsolidação de apenas 27% em 22 casos de não consolidaçãodo escafoide e se considerarmos somente os casos com sinaisnecrose do polo proximal, essa porcentagem diminui para12,5% (tabela 2).
Sotereanos et al.14descrevem altas taxas de consolidaçãocom o enxerto ósseo do radio distal baseado na circulação cap-sular, atingiu 80% de consolidação, foram avaliados 10 casosnos quais todos apresentavam necrose do polo proximal. Osautores enfatizam como grande vantagem dessa técnica aausência de necessidade de dissecção de pequenos vasos(tabela 2).
Com o enxerto ósseo retirado da base do polegar e com avascularização baseada na primeira artéria metacarpal, Ber-telli et al.15atingiram a taxa de consolidação de 87% na sériede 24 pacientes. Nesse trabalho foram incluídos quatro casoscom necrose do polo proximal e todos obtiveram consolidaçãoradiográfica. Apesar da necessidade de dissecção de um vasode pequena dimensão, os autores relatam como vantagem aconstância em todos os casos da primeira artéria metacarpal(tabela 2).
No estudo de Ribak et al.16foi feita a avaliação prospectivade 46 pacientes tratados com uso enxerto ósseo vascularizadobaseado na 1,2 ICSRSA versus 40 pacientes tratados com usode enxerto ósseo não vascularizado extraído do radio distale obtiveram resultado estatisticamente relevante em favor douso de enxerto ósseo vascularizado com taxa de 89,1% versus72,5% com uso do enxerto não vascularizado. Dentro do grupodos pacientes que foram submetidos ao uso EOV, 21 apre-sentavam necrose do polo proximal e desses 19 obtiveram aconsolidação (90,5%) (tabela 2).
No trabalho de Jessu et al.17com EOV da porção volar dorádio distal baseado na artéria transversa anterior do carpo,obtiveram-se taxas de consolidação de 73% em 30 casos. Nessasérie dois casos tinham sinais de necrose avascular do poloproximal e nenhum dos dois obteve consolidação com o tra-tamento proposto (tabela 2).
Em seu estudo, Jones et al.18compararam as taxas deconsolidação em dois grupos tratados com EOV: em um grupode 22 pacientes fez uso de enxerto retirado do rádio distal comcirculação baseada na 1,2 ICSRA e o outro grupo com 12 paci-entes usou enxerto ósseo livre do côndilo femural. Obteve-seum resultado estatisticamente superior com o uso do enxertooriundo do côndilo femural, que atingiu a taxa de 100% ver-sus 40% de consolidação com enxerto oriundo do rádio distal(tabela 2).Com relação às técnicas que descrevem o uso de EONVpara o tratamento da não união do escafoide com necrose dopolo proximal, somente três séries de caso foram encontradosnessa pesquisa, que não apresentava os critérios de exclu-são definidos. Matsuki et al.19propuseram uma investigaçãopara avaliar a taxa de consolidação das fraturas do polo proxi-mal do escafoide com o uso de EONV associado à fixação comparafuso de Herbert; 11 pacientes foram avaliados e obtiveramconsolidação em todos eles (tabela 3). Com a mesma técnica,Robbins et al.20investigaram 17 pacientes com seguimento deum ano e obtiveram taxa de consolidação de 52% (tabela 3).
Ribak et al.16fizeram a investigação da taxa de consolidaçãocom uso de EONV em 40 pacientes; desses, 16 apresentavamnecrose do polo proximal e a consolidação foi atingida em11 deles (tabela 3 ).
Discussão
As evidências apoiam a tese de que o suprimento arte-rial do polo proximal é pobre em comparação com os doisterços distais do escafoide. O polo proximal, por ser intei-ramente intra-articular, é recoberto por cartilagem hialinacom somente uma inserção ligamentar (ligamento radioes-cafosemilunar). Portanto, sua vascularização é totalmentedependente da circulação intraóssea. Enfim, quando ocorreperda da solução de continuidade devido a fratura comdesvio, essa circulação fica prejudicada e favorece a nãoconsolidação.21
O uso de enxertos ósseos não vascularizados teve iníciocom Adams e Leonard,22os quais usaram enxerto cortical detíbia encavilhado no fragmento proximal e distal através davia de acesso dorsal. Em, 1934, Murray23descreveu o uso deenxerto de tíbia encavilhada através da tuberosidade do esca-foide; Barnard e Stubbins24em 1928 descreveram a retiradadessa cavilha óssea do processo estiloide do rádio.
Matti em 193625desenvolveu a técnica na qual através davia dorsal fazia a escavação nos fragmentos proximal e dis-tal do escafoide, criava um nicho o qual era preenchido comenxerto ósseo esponjoso. Russe26modificou a técnica de Mattiao usar a via volar para preservar a vascularização do escafoidee preencher o nicho com enxerto esponjoso em bloco único.
Já Fisk27observou a intensa reabsorção da porção volar dosfragmentos e a instabilidade que se segue, na qual o frag-mento distal tende à flexão e o fragmento proximal tende àextensão juntamente com o semilunar. Após, propôs o usode enxerto corticoesponjoso para corrigir essa deformidade.Posteriormente, Segmüller28seguiu os preceitos descritos porFisk, porém descreveu a associação do uso de material deosteossíntese (parafuso de tração). Porém, foi Fernandez29quedescreveu essa técnica detalhadamente.
Em 1965, Roy-Camille30publicou a técnica do EOV retiradoda tuberosidade do escafoide. Posteriormente, em 1986, Kuhl-mann et al.31descreveram a técnica em que EOV retirado daporção medial e volar do rádio distal foram usados para trata-mento de falhas ocorridas após uso da técnica de Matti-Russe.
Zaidenberg et al.32publicaram trabalho em que descrevemo enxerto vascularizado retirado da porção distal do rádiocom vascularização baseada da artéria intercompartimentalsuprarretinacular 1 e 2 (1,2 ICSRA).
Tsai et al.10citam duas razões básicas para a preferênciapelo uso do enxerto ósseo vascularizado [EOV] em relaçãoao uso de enxerto ósseo não vascularizado [EONV]: o menortempo de consolidação, o que implica uma recuperaçãofuncional mais rápida e a capacidade de levar suprimentosanguíneo a um osso desvascularizado.
Desde a publicação de Zaidemberg et al.,32que obtiveram100% de consolidação em casos de não consolidação do esca-foide, há um crescente interesse em relação à indicação do usode EOV baseado na circulação dorsal do rádio, particularmentecom o uso da artéria suprarretinacular intercompartimentalextensora entre primeiro e o segundo [1,2 ICSRA]. Em apoioa esses dados em publicação recente, Merrel et al.7publi-caram um estudo de metanálise que mostrou uma taxa deconsolidação de 88% versus 47% com o uso de EOV e EONV,respectivamente. A 1,2 ICRSA corre superficialmente sobre oretináculo dos extensores e dirige-se distalmente para o ossometafisário radial. Segundo os trabalhos que usaram essa téc-nica, a fácil identificação e dissecção da artéria é a grandevantagem.
Steimann et al.,9Liang et al.11e Uerpairojkit et al.12tam-bém usaram a técnica 1,2 ICRSA em seus trabalhos, todosalcançaram uma taxa de consolidação de 100%. Os três auto-res consideram esse procedimento tecnicamente mais fácil,se comparado com outras técnicas de EOV, além de limitar-sea apenas uma incisão. Além disso, foi obtida a correção do DISI(dorsal intercalated segment instability) provocada pela curvaturado escafoide (humpback), um fator que ajuda a aumentar o arcode movimento no pós-operatório. Em contraponto a esses tra-balhos, no de Kakar et al.6a restauração da geometria carpalé essencial para a consolidação. Entretanto, as técnicas queusam o enxerto ósseo oriundo do rádio distal proveriam umenxerto ósseo pequeno demais para correção do humpback, ouseja, da DISI. Dessa forma, um meio de conseguir EOV quesuprisse essa condição foi o uso do enxerto ósseo oriundo docôndilo femural medial. A desvantagem dessa técnica seriaa necessidade de uso de técnica microcirúrgica para anasto-mose dos pequenos vasos, em contrapartida se obteria umenxerto com excelente qualidade que ofereceria maior rigi-dez em comparação com os enxertos retirados do rádio distal.Porém, cabe salientar que a técnica que usa o enxerto livre docôndilo femural necessita de domínio de técnica microcirúr-gica, requer treinamento específico e curva de aprendizagemlonga.18
Jones et al.18compararam dois grupos: EOV proveniente docôndilo femoral versus EOV baseado na 1,2 ICSRA, com taxasde consolidação de 100% e 40%, respectivamente. Ribak et al.16obtiveram 89% de consolidação com EOV baseado na 1,2 ICSRAversus 72% de consolidação com EONV obtido do rádio distal.Mas Straw et al.,13com o EOV baseado no 1,2 ICSRA, concluíramque o uso dessa técnica foi ineficaz em sua série, com taxas deconsolidação de 27% reduzidas para 12,5% se considerarmossomente os casos de necrose do polo proximal.
Bertelli et al.15observaram taxas de consolidação em21 dos 24 pacientes, com o EOV baseado na primeira arté-ria metacarpal. Esses autores preferem o uso do EOV devidoà maior efetividade em promover a consolidação óssea emcomparação com enxertos ósseos não vascularizados, mesmoem situações difíceis, como a necrose avascular do polo pro-ximal.
O uso de EOV com a circulação capsular do rádio distalfoi descrito por Sotereanos et al..14Obtiveram uma taxa deconsolidação de 80%. Para esses autores, essa é uma técnicarelativamente simples que elimina a necessidade de dissecçãode vasos de pequeno calibre ou de microanastomoses, além delevar a um menor risco de lesão vascular. Uma limitação dessatécnica, entretanto, é a de não conseguir corrigir a deformi-dade em humpback do escafoide.
Jessu et al.17usaram EOV baseado na artéria transversaanterior do carpo, isto é, enxerto ósseo vascularizado pro-posto por Kuhlmann et al..31Obtiveram 73% de taxa deconsolidação em 30 pacientes com não união do escafoide,porém os dois casos de necrose do polo proximal não con-solidaram.
Os autores consideraram desapontadora sua taxade consolidação, porém ainda a consideram a técnica van-tajosa, principalmente pela sua abordagem volar única quediminui a morbidade, mas sua feitura necessita de longa curvade aprendizagem.Todos os trabalhos que usam a técnica 1,2 ICSRA des-tacam a fácil visualização e dissecção do pedículo, o quetorna essa técnica extremamente útil para o tratamentode não consolidação do escafoide com necrose do poloproximal.9–13Os trabalhos que usaram EONV foram basi-camente com enxertos ósseos corticoesponjosos, técnicassimples que como vantagem apresentam a fácil retirada domaterial. Porém houve uma variação importante nas taxasde consolidação. Matsuki et al.19atingiram ótimos resultados,totalizaram 100% de consolidação nos 11 pacientes que apre-sentavam necrose do polo proximal do escafoide. Já Robbinset al.20e Ribak et al.16atingiram taxas bem inferiores, 72% e55%, respectivamente.
Considerações finaisHá preferência pelo uso do enxerto ósseo vascularizado emrelação ao enxerto ósseo não vascularizado, apesar de atécnica cirúrgica ser mais detalhada e exigir treinamentoespecífico, principalmente nos casos em que se requer micro-cirurgia vascular.
Os trabalhos que usam a técnica de enxertosósseos vascularizados traduzem uma melhor reprodução deresultados positivos em relação aos enxertos ósseos conven-cionais. Assim, de acordo com esta revisão na literatura, nãohá consenso se o uso do enxerto ósseo vascularizado pode serefetivo em todos os casos para consolidação do escafoide comnecrose do polo proximal.
Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse.
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