TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RIZARTROSE : TRAPEZECTOMIA COM OU SEM LIGAMENTO PLASTIA VERSUS PRÓTESE TOTAL

O conceito de artroplastia com implante surgiu em 1960 como alternativa à trapezectomia, para evitar o encurtamento e instabilidade do polegar(1,3). Swanson em 1970 introduziu o implante de silicone, que foi rapidamente abandonado por causar erosão óssea e sinovite marcada. Atualmente, é reservada para alguns casos de artrite reumatoide. Em 1979, Caffiniére publica os primeiros trabalhos de prótese total da trapeziometacarpiana utilizando um desenho semelhante à da prótese do quadril, com uma taça de polietileno no trapézio que articula com a cabeça do componente metálico do primeiro metacarpiano(1,2).

Esta inovação no tratamento cirúrgico da rizartrose trouxe uma grande controvérsia, uma vez que existem poucos estudos que demonstrem a superioridade da artroplastia em relação à trapezectomia. O tempo de recuperação parece ser mais curto no caso das próteses, mas a longevidade dos implantes ainda não é conhecida(4).

Os autores pretendem com este estudo comparar os resultados clínicos e radiográficos entre a trapezectomia com ou sem ligamentoplastia e artroplastia com implante do tipo ball-and-socket para o tratamento de rizartrose idiopática.

MATERIAL E MÉTODOS

De janeiro de 1995 a outubro de 2008, foram operados 74 doentes por rizartrose grau III e IV da classificação de Eaton e Litter. Quarenta e sete doentes compareceram à consulta de revisão. Destes, sete foram excluídos por se tratarem de artrodese, próteses de silicone e próteses de resurfacing e 12 foram operados bilateralmente.

No total foram avaliados 40 doentes e 52 mãos. Dividimos os doentes em dois grupos, dependendo do tipo de procedimento cirúrgico. Trinta e duas mãos foram submetidas à trapezectomia isolada ou associada à ligamentoplastia segundo a técnica de Sigfuson-Lundborg(5) (grupo A) e 20 mãos foram submetidas à artroplastia TMC tipo ball-and-socket (grupo B). Os critérios de inclusão para artroplastia foram: doentes de sexo feminino, bom stock ósseo, sem doença inflamatória sistêmica e doentes com poucas exigências laborais manuais. Os doentes com prótese foram imobilizados com tala gessada durante aproximadamente duas semanas e os da trapezectomia com ou sem ligamentoplastia durante aproximadamente três semanas.

O tempo médio de seguimento foi de 72 meses no grupo A e 23 meses no grupo B. No grupo A foram operados quatro doentes do sexo masculino e 18 do sexo feminino. No grupo B foram operados 18 doentes do sexo feminino. Quanto à idade média, na altura da cirurgia foi de 60 anos no grupo A e de 62 anos no grupo B (Tabela 1). Dois doentes foram operados bilateralmente com duas técnicas diferentes (Tabela 2 e Figura 1).

Tabela 1 - Características gerais dos doentes.

Tabela 2 - Doentes operados bilateralmente com duas técnicas
diferentes.

Figura 1 - Doentes operados bilateralmente com duas técnicas
diferentes.

O resultado do tratamento foi avaliado segundo critérios clínicos e radiográficos, e foi utilizada a escala funcional de Quick-Dash. A avaliação clínica foi baseada em quatro itens: dor, função, mobilidade e força. A avaliação radiográfica foi realizada no pré e no pós-operatório, com incidências de frente, perfil e em stress. Foi calculada a diferença de altura da coluna escafometacarpiana (linha que une o ponto mais distal do escafoide ao ponto mais distal do primeiro metacarpiano) entre as duas mãos do mesmo doente (Figura 2). O estudo de imagem permitiu também avaliar a colocação dos implantes, presença de linhas de radioluzência e a preservação da altura da coluna escafometacarpiana.

Figura 2 - Medição da diferença da coluna escafometacarpiana
entre a mão operada e a não operada.

A dor foi avaliada segundo a escala visual de dor, variando entre 0 e 10 pontos, correspondendo a ausência de dor e dor máxima, respectivamente.

A avaliação funcional baseou-se na possibilidade de executar atividades de vida diária, tais como: apanhar moedas, abrir uma tampa de garrafa, rodar uma chave na fechadura, abotoar/desabotoar uma peça de roupa e escrever.

A mobilidade da articulação TMC foi medida em duas direções: abdução radial e abdução palmar.

Em todos os doentes foi medida a força de preensão e de pinça utilizando o mesmo dinamômetro (Jamar ® Hand Dynamometer - 5030J1).

RESUL TADOS

Os resultados, no que diz respeito à dor (Tabela 3), atividades de vida diária (Tabela 4) e mobilidade e força do polegar (Tabela 5) não foram significativamente diferentes nos dois grupos.

Tabela 3 - Avaliação da dor do polegar.

Tabela 4 - Atividades da vida diária.

Tabela 5 - Mobilidade e força do polegar.

Quanto à altura da coluna escafometacarpiana, verificamos que a diferença entre a mão operada e a não operada foi em média -0,269cm no grupo A e 0,036cm no grupo B. Isto é, existe diminuição da altura da coluna escafometacarpiana no grupo das trapezectomias e preservação no grupo das próteses.

Quanto ao tempo de recuperação, os doentes do grupo A requerem, em média, 10 semanas para retomar as atividades de vida diária, e os doentes do grupo B, 4,5 semanas.

Dois doentes foram operados bilateralmente com duas técnicas diferentes. A mão submetida à artroplastia com implante apresenta melhor abdução radial e palmar, força de preensão e de pinça e uma maior altura escafometacarpiana (Tabela 2 e Figura 1).

Na avaliação radiográfica das próteses verificou-se uma calcificação heterotópica e três casos de linhas radioluzentes peritrapézio. Só um apresenta dor à mobilização, estando os restantes assintomáticos e satisfeitos com o tratamento.

Foram registradas quatro complicações: um caso de algoneurodistrofia no grupo A e duas luxações e uma fratura do trapézio no grupo B. Só um doente necessitou de cirurgia de revisão. A algoneurodistrofia foi resolvida após um ano de tratamento médico. Uma luxação foi tratada com redução fechada e a outra com redução aberta e remoção de osteófito volar do trapézio. A fratura do trapézio foi detectada intraoperatoriamente durante a colocação do implante e foi tratada com imobilização pós-operatória, apresentando boa evolução.

A escala de Quick-Dash foi em média 45,6 no grupo A e 41,7 no grupo B.

O grau de satisfação subjetiva foi sobreponível nos dois grupos (Tabela 6).

Tabela 6 - Grau de satisfação subjetiva dos doentes.

DISCUSSÃO

As duas técnicas (trapezectomia com ou sem ligamentoplastia versus prótese total) não diferem significativamente quanto à dor, mobilidade, força e destreza nas atividades da vida diária(4,6). As pequenas diferenças encontradas entre os dois grupos talvez estejam relacionadas com a diferença de follow-up entre eles. Os doentes submetidos à trapezectomia com ou sem ligamentoplastia têm um follow-up mais longo, pelo que poderão ter mais tempo para adaptação.

A artroplastia com implante permite manter a coluna escafometacarpiana, embora não tenha sido possível relacionar com melhores resultados clínicos e maior estabilidade(7). Tem maior custo e maior risco de complicações, nomeadamente luxações e descelagens(8). De referir que obtivemos 15% de complicações com o grupo das próteses, das quais 10% (dois doentes) foram luxações, com necessidade de revisão cirúrgica em apenas um.

A grande vantagem da artroplastia com implante é o retorno mais precoce às atividades da vida diária(9,10).

Não foi o âmbito deste estudo comparar a trapezectomia isolada com a trapezectomia associada a ligamentoplastia, nem comparar os diferentes tipos de implantes.

CONCLUSÃO

A artroplastia com implante para o tratamento da rizartrose é uma atitude atrativa pela rápida recuperação que proporciona. Contudo, a sua aplicação deve ser criteriosa, pois os resultados a longo prazo e a taxa de revisão cirúrgica ainda permanecem desconhecidos. Deverá, na opinião dos autores, ser reservada a mulheres com idade superior a 60 anos e evitada em doentes jovens e de sexo masculino com atividades de vida diária exigentes.

1. de la Caffinière JY. Prothèse totale trapézio-métacarpienne. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1974 Jun;60(4):299-308.
2. Nicholas RM, Calderwood JW. De la Caffinière arthroplasty for the basal thumb joint osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br. 1992;74(2):309-12.
3. Pellegrini VD Jr, Burson RI. Surgical management of the basal joint arthritis of the thumb: Part I. Long-term results of silicone implant arthroplasty. J Hand Surg Am. 1986;11(3):309-24.
4. Brutus JP, Kinnen L. Remplacement prothétique total de la trapézométacarpienne au moyen de la prothèse ARPE dans le traitement de la rhizarthrose: notre expérience à court terme dans une série personnelle de 63 cas consécutifs. Chir Main. 2004;23(5):224-8.
5. Sigfusson R, Lundborg G. Abductor pollis longus tendon arthroplasty for treatment of the arthrosis in the first carpometacarpal joint. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1991;25(1):73-7.
6. Moutet F, Lignon J, Oberlin C, Alnot JY, Sartorius C. Les prothèses totales trapézo-métacarpiennes. Résultats de l'étude multicentrique (106 cas). Ann Chir Main Memb Super. 1990;9(3):189-94.
7. kadiyala RK, Gelbermann RH, Kwon B. Radiografic assessment of the trapezial space before and after ligament reconstruction and tendon interposition arthroplasty. J Hand Surg Br. 1996;21(2):177-81.
8. Van Capelle HGJ, Elzenga P, Von Horn JR. Long-term results and loosening analysis of the De La Caffinière replacements of the trapeziometacarpal joint. J Hand Surg Am. 1999;24(3):476-82.
9. Wahl SW, Sunward GR. Non-cemented replacement of the trapeziometacarpal joint. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(5):787-92.
10. Wachtl SW, Guggenheim PR, Sennwald GR. Cemented and non-cemented replacements of the trapeziometacarpal joint. J Bone Joint Surg Br. 1998;80(1):121-5.