DOENÇA DE LEGG-CALVÉ-PERTHES:CORRELAÇÃO ENTRE O TEMPO DE EVOLUÇÃO CLÍNICA E O RESPECTIVO ASPECTO RADIOGRÁFICO

O material para este trabalho procede dos arquivos do Hospital Infantil Pequeno Príncipe - Serviço de Ortopedia Pediátrica, do Hospital de Clínicas da UFPR e da Clínica de Fraturas e Ortopedia XV - Curitiba (PR),
Brasil.
1. Livre-Docente de Ortopedia e Traumatologia, Setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Paraná - Curitiba (PR), Brasil.
Endereço para correspondência: A. Osny Preuss, Rua XV de Novembro, 2.223 - 80050-000 - Curitiba (PR), Brasil. Fax: (41) 3218-2050.

Muitos autores têm publicado trabalhos sobre a história natural e sobre classificações da doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP), baseados na análise seqüencial das alterações radiográficas de casos em tratamento.

O tratamento, obviamente, altera a história natural clínica e radiográfica da doença( 1-6). Não foi possível, ainda, obter uma seqüência completa de espécimes anatomopatológicos que pudesse ser correlacionada com o respectivo aspecto radiográfico, para um estudo completo e seqüencial da evolução natural da DLCP(6-12). Não existem, na literatura, publicações sobre a história natural radiográfica da DLCP baseadas em uma casuística de pacientes virgens de tratamento na ocasião da primeira consulta, reunidos em grupos etários e por tempo de evolução clínica, que possam servir de base para o estudo da evolução radiográfica natural da DLCP.

Também não existem publicações sobre a evolução radiográfica particular de cada um dos componentes anatômicos constituintes da extremidade superior do fêmur (osteoepífise, condroepífise cupuliforme, colo femoral) e do acetábulo, separadamente, e de sua correlação no decorrer do processo de reconstituição espontânea, natural do quadril como um todo, na DLCP.

Nesta pesquisa procuramos superar a falta de espécimes anatomopatológicos utilizando a análise da tradicional radiografia simples, em incidência ântero-posterior, obtida na data da primeira consulta, relacionando-a com: a) idade do paciente na ocasião do início dos sintomas; b) tempo de evolução clínica decorrido desde o início dos sintomas até a data da primeira consulta.

MÉTODOS

A metodologia utilizada nesta pesquisa foi a seguinte: 1) caráter retrospectivo (1957 a 1998); 2) somente casos com comprometimento unilateral; 3) prontuários reunidos em três grupos etários: grupo I - abaixo de seis anos, grupo II - seis a oito anos, e grupo III - maiores do que oito anos; 4) em cada um dos três grupos etários as radiografias foram reunidas em conjuntos com intervalo de quatro em quatro meses consecutivos; 5) nas radiografias de cada paciente, referentes à primeira consulta, foram registradas pelo autor informações, baseadas em impressão visual, de cada um dos elementos anatômicos constituintes da extremidade superior do fêmur e do acetábulo (figura 1).

As estruturas da extremidade superior do fêmur foram assim caracterizadas: 1) osteoepífise - forma; 2) condroepífise cupuliforme - a) neoformação óssea encondral sobre a projeção da região suprafisária; b) neoformação óssea encondral sobre a projeção da região metafisária do colo femoral; 3) colo femoral - a) aposição perióstica linear (duplo contorno) paralela à borda medial do colo do fêmur; b) aposição perióstica sobre a borda lateral do colo do fêmur; 4) acetábulo - concavidade. Os critérios de inclusão adotados foram os seguintes: pacientes virgens de tratamento na data da primeira consulta; cartilagem de conjugação femoral superior não foi estudada por apresentar-se excessivamente disforme na maioria dos casos.

Na análise radiográfica subjetiva da osteoepífise e da condroepífise cupuliforme de cada caso foram considerados dois tipos de "fragmentação" no nível da cabeça femoral: 1) "fragmentação" da osteoepífise necrosada, representada por áreas (ou "fragmentos") bem condensados da primitiva osteoepífise, que diminuem progressivamente de área; 2) "fragmentação" representada por núcleos de menor densidade ("flous") nas regiões suprafisial e condensações na região metafisária, correspondentes à neoformação óssea do tipo encondral, originados na condroepífise cupuliforme, que progressivamente aumentam de área e depois confluem em torno dos "fragmentos" da osteoepífise necrosada. Nem sempre foi possível discernir, na radiografia, o que era ossificação encondral (formada pela condroepífise cupuliforme) e o que era ossificação a partir da própria osteoepífise. Pela impossibilidade de comprovação anatomopatológica, consideramos como neoformação óssea encondral tudo que apresentasse menor densidade ("flou") dentro dos limites da cabeça femoral.

Metodologia estatística

Recorreu-se à análise descritiva dos dados mediante tabelas, quadros e gráficos. Para a comprovação dos objetivos levantados neste trabalho, foram utilizados a análise de variância (ANOVA) (por meio do software "Primer of Biostatistics") e o teste não paramétrico do "qui quadrado" (pelo software "Epipinfo"). O nível de significância (probabilidade de significância) adotado foi menor que 5% (p < 0,05).

Protocolos - Discriminação radiográfica evolutiva

1. OSTEOEPÍFISE - Evolução radiográfica da forma da osteoepífise: 1. forma normal, simétrica com o lado oposto; condensada; 2. com leve redução da altura, menor que 30%; condensada; 3. com 30% de redução da altura, sem "fragmentação"; condensada; 4. com 50% de redução da altura, sem "fragmentação"; condensada; 5. com 70% de redução da altura, sem "fragmentação"; condensada; 6. "fragmentada" - dois ou mais "fragmentos"; 7. faixa condensada suprafisária "fragmentada" ou não; 8. restos condensados envolvidos por uma nova condroepífise em reconstrução; 9. osteoepífise em sela de montar; 10. osteoepífise achatada, em fase final de reconstrução.

2. CONDROEPÍFISE CUPULIFORME - A) Neoformação óssea encondral sobre a projeção da região suprafisária: 1. neoformação encondral inexistente; 2. pequenas condensações "flous" de localização medial, lateral e medial-lateral; 3. núcleos "flous" de vários tamanhos, separados, disseminados; 4. início da confluência dos núcleos "flous"; 5. confluência bem definida dos núcleos "flous"; 6. grande parte da região suprafisial reconstituída por neoformação óssea encondral; 7. osteoepífise em fase final de reconstituição encondral; 8. nova osteoepífise reconstituída sobre restos condensados da primitiva osteoepífise; 9. nova osteoepífise completamente reconstituída, sem restos necrosados da primitiva osteoepífise; 10. grande deformidade da cabeça femoral em sela, com epífise reconstituída, deformada; 11. faixa condensada suprafisial sem neoformação óssea encondral.

3. CONDROEPÍFISE CUPULIFORME - B) Neoformação óssea encondral sobre a projeção da região metafisária do colo femoral (base da condroepífise cupuliforme): 1. neoformação óssea encondral inexistente; 2. pequenas áreas condensadas em início de formação, separadas umas das outras; 3. condensações evidentes; início da formação de guirlandas condensadas; 4. guirlandas condensadas bem características; 5. guirlandas condensadas fazendo continuidade com as condensações suprafisiais, só no lado medial do colo femoral; 6. guirlandas condensadas fazendo continuidade com as condensações suprafisiais, só no lado lateral do colo femoral; 7. guirlandas condensadas fazendo continuidade com as condensações suprafisiais, nos lados medial e lateral do colo femoral; 8. presença de "pseudocisto"; 9. faixa condensada metafisária justafisial; 10. metáfise com irregularidades (condensações) antigas; 11. ausência de condensações metafisárias; 12. sem condensações metafisárias, com a epífise reconstituída; 13. imagem em varal.

4. COLO FEMORAL - A) Aposição perióstica linear (duplo contorno) paralela à borda medial do colo femoral: 1. inexistente; 2. com duplo contorno medial em início de formação; 3. com duplo contorno medial plenamente constituído; 4. com incorporação do duplo contorno à estrutura óssea medial do colo.

5. COLO FEMORAL - B) Aposição perióstica sobre a borda lateral do colo femoral: 1. inexistente; 2. duplo contorno inicial; ligeira absorção; 3. início da formação do sinal de Gage; 4. borda lateral convexa (Sinal de Gage presente); 5. neoformação óssea em continuidade com a região suprafisial; 6. incorporação da aposição perióstica à estrutura óssea da borda lateral do colo femoral.

A figura 2 mostra aspectos radiográficos do comportamento do colo femoral com relação à aposição perióstica medial e lateral. 6. ACETÁBULO - Concavidade: 1. concavidade normal, simétrica com o lado oposto; 2. concavidade levemente aberta; 3. concavidade regularmente aberta; 4. concavidade muito aberta. Foram estudados 185 pacientes. A tabela 1 mostra a distribuição dos casos por grupo etário.

A tabela 2 e o gráfico 1 mostram que 153 pacientes (82,7%) eram do sexo masculino e 32 (17,3%), do feminino. Observou- se predomínio do sexo masculino em todos os três grupos. No entanto, não foi verificada diferença significativa na comparação entre o sexo e os grupos (gráfico 1).

Na comparação entre os três grupos etários, com relação ao lado comprometido, não foi observada diferença estatisticamente significativa (tabela 3 e gráfico 2). Houve predomínio do lado esquerdo nos grupos I e II. O quadro 1 mostra a estatística descritiva da idade dos pacientes na ocasião do início dos sintomas (informação anamnéstica) e do tempo de evolução clínica decorrido desde o início dos sintomas até a data da primeira consulta, por grupo etário.

Observou-se que, independentemente do grupo etário, o tempo de evolução clínica até a data da primeira consulta foi constante entre os grupos (gráfico 3). A tabela 4 e o gráfico 4 mostram a distribuição dos casos, por grupo etário em intervalos de quatro em quatro meses em relação ao tempo de evolução clínica, desde o início dos sintomas até a data da primeira consulta.

Observou-se que houve maior concentração de consultas, pela primeira vez, no intervalo de zero a quatro meses de evolução clínica, em todos os grupos, mais acentuadamente no grupo II (p = 0,013) (gráfico 4).

RESULTADOS

AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA EVOLUTIVA, DESCRITIVA

1. OSTEOEPÍFISE - Evolução radiográfica da forma da osteoepífise. Grupo I: De zero a quatro meses, a osteoepífise apresentou-se toda condensada, com forma simétrica com o lado oposto, ou com leve redução da altura, de menos de 30% sem "fragmentação". O início da "fragmentação" surgiu no quinto mês. A maioria dos casos apresentava dois ou mais "fragmentos" ou faixa condensada suprafisial, "fragmentada" ou não, no intervalo dos cinco aos oito meses.

Dos nove aos 12 meses a maioria dos casos também revelava, ainda, o mesmo aspecto. Dos 13 meses em diante, até os 30 meses, notaram-se pequenos restos condensados envolvidos por uma nova condroepífise em reconstrução ou em fase final de reconstrução. Nenhum caso estava completamente reconstituído com 25 meses e mais de evolução clínica. Grupo II: De zero a quatro meses, a osteoepífise apresentou-se toda condensada, de forma simétrica com o lado oposto ou com menos de 30% de redução da altura, sem "fragmentação".

Dos cinco aos oito meses, o achatamento aumentou e, a partir dos cinco meses, a metade dos casos apresentou-se com "fragmentação" (dois ou mais "fragmentos"), ou sob forma de faixa condensada suprafisial "fragmentada" ou não. Dos nove aos 12 meses, a totalidade dos casos apresentou-se com "fragmentação" (dois ou mais "fragmentos") ou sob a forma de faixa condensada "fragmentada" ou não, o que se repetiu até os 20 meses. Dos 21 meses em diante, além do aspecto descrito no período anterior, houve casos que se apresentaram sob forma de restos condensados envolvidos por osteoepífise em reconstrução encondral. Esse mesmo aspecto repetiu-se no período seguinte (25 e mais meses).

Um único caso com 73 meses de evolução ainda não estava completamente reconstituído. Grupo III: A forma da osteoepífise com zero a quatro meses de evolução clínica era simétrica com o lado oposto ou com leve redução da altura (menos de 30%), toda condensada e não apresentava "fragmentação". Dos cinco aos oito meses de evolução os casos apresentavam leve redução da altura, de menos de 30%; no quinto mês, os casos começavam a apresentar "fragmentação" (dois ou mais "fragmentos" ou faixa condensada, "fragmentada" ou não).

Os casos com nove a 12 meses apresentavam aspectos variados (achatamento desde 30 até 70% da altura da osteoepífise, "fragmentação" (dois ou mais "fragmentos", ou em faixa condensada suprafisial "fragmentada" ou não).

O mesmo aspecto repetiu-se até os 24 meses de evolução. A partir dos 21 meses, a osteoepífise era representada por restos condensados envolvidos por uma nova condroepífise em reconstrução e por deformidade (achatamento acentuado principalmente, incluindo casos com o aspecto em sela de montar). Nenhum caso estava reconstituído completamente no intervalo de 25 meses e mais.

2. CONDROEPÍFISE CUPULIFORME - Neoformação óssea encondral sobre a projeção da região suprafisária. Grupo I: A neoformação óssea encondral na região suprafisária era inexistente na maioria dos casos com zero a quatro meses de evolução; alguns casos apresentavam pequenas condensações "flous" de localização medial, lateral, ou medial e lateral simultaneamente. Dos cinco aos oito meses havia predomínio de casos com pequenas condensações "flous" em localização medial, lateral e lateral/medial; no final do período as condensações "flous" apresentavam início de confluência.

Dos nove aos 12 meses a confluência dos núcleos "flous" era bem definida, preenchendo o espaço articular e reconstituindo parte da cabeça femoral. A partir dos 13 meses, grande parte da região suprafisária estava reconstituída por neoformação óssea encondral, com alguns casos em fase final de reconstrução. Em toda a série, seis casos apresentavam o aspecto radiográfico de faixa condensada suprafisária sem neoformação óssea encondral e houve casos cuja descrição foi impossível, dada a complexidade da imagem radiográfica. Grupo II: A neoformação óssea encondral sobre a projeção da região suprafisária era inexistente na maioria dos casos com zero a quatro meses de evolução clínica. No final do período, alguns casos apresentavam pequenas condensações "flous" de localização medial, lateral ou lateral e medial simultaneamente. Dos cinco aos oito meses, ainda era inexistente na metade dos casos. Os demais também apresentavam pequenas condensações "flous" nas mesmas localizações.

A partir dos nove meses de evolução, notava-se a presença de núcleos "flous" disseminados ou em início de confluência. No final do período, havia casos com grande parte da região suprafisária reconstituída por neoformação óssea encondral, fato observado até os 20 meses de evolução. A partir dos 21 meses, grande parte da região suprafisária apresentava-se reconstituída sobre restos condensados da primitiva osteoepífise. Esse fato foi notado até os 28 meses de evolução; o caso com 73 meses de evolução ainda não apresentava a epífise completamente reconstituída.

Grupo III: Nos casos com zero a quatro meses de evolução a neoformação óssea encondral sobre a projeção da região suprafisária era totalmente inexistente. Dos cinco aos oito meses, quase metade dos casos ainda não apresentava neoformação óssea encondral. No restante predominava a presença de pequenas condensações "flous" de localização medial, lateral ou lateral e medial simultaneamente.

No período de nove a 12 meses, ainda era inexistente em 40% dos casos, mas o restante apresentava pequenos núcleos "flous" de vários tamanhos, separados, disseminados. Em 25% dos casos com 13 a 16 meses de evolução, as condensações ainda eram inexistentes; o restante apresentava aspecto variado, desde pequenas condensações "flous" separadas, disseminadas, confluentes, até uma nova epífise.

3. CONDROEPÍFISE CUPULIFORME - Neoformação óssea encondral sobre a projeção da região metafisária do colo femoral. Grupo I: A neoformação óssea encondral na região metafisária era inexistente na maioria dos casos com zero a quatro meses de evolução clínica; alguns casos apresentavam pequenas áreas condensadas em início de formação, separadas da cartilagem epifisária por uma faixa óssea de menor densidade. Dos cinco aos oito meses, as condensações metafisárias eram bem evidentes e havia início da formação de arcos ou guirlandas condensadas, alguns casos apresentando arcos ou guirlandas condensadas bem características. A partir dos nove meses até os 16 meses, a maioria dos casos apresentava arcos ou guirlandas condensadas bem características.

A partir dos 17 meses a metáfise apresentava somente condensações irregulares antigas, o que se repetiu até os 30 meses. Grupo II: A neoformação óssea encondral na região metafisária era inexistente na quase totalidade dos casos com zero a quatro meses de evolução clínica. No período de cinco a oito meses, alguns casos apresentavam pequenas áreas condensadas na região metafisária do colo femoral; outros revelavam condensações bem evidentes e, no final do período, alguns casos mostravam guirlandas condensadas bem características.

Dos nove aos 12 meses, predominavam os casos com condensações em forma de arcos ou guirlandas condensadas bem características, às vezes fazendo continuidade com as condensações da região suprafisária, fatos que se repetiram nos casos com até 20 meses de evolução.

A partir dos 21 meses, os casos apresentavam irregularidades antigas (condensações metafisárias logo abaixo da cartilagem de conjugação) e dois casos portavam um "pseudocisto" metafisário. Grupo III: A neoformação óssea encondral sobre a região metafisária do colo era inexistente na maioria dos casos com zero a quatro meses de evolução clínica. Havia em alguns casos pequenas áreas condensadas em início de formação, separadas da cartilagem epifiseal por faixa óssea de menor densidade.

A partir do quinto mês, as condensações eram bem evidentes (início da formação de arcos ou guirlandas condensadas). No final do período, alguns casos mostravam guirlandas condensadas bem características. Dos nove aos 12 meses, todos os casos apresentavam guirlandas condensadas bem características. O mesmo aspecto era notado no intervalo de 13 a 16 meses, com alguns casos apresentando uma faixa condensada justafisária. A partir dos 17 meses, a maioria dos casos apresentava a região metafisária com condensações antigas.

4. COLO FEMORAL - Aposição perióstica linear (duplo contorno) paralela à borda medial do colo femoral. Grupo I: A aposição perióstica linear sobre a borda medial do colo do fêmur era inexistente na grande maioria dos casos até os quatro meses de evolução clínica. A partir dos cinco meses, a metade dos casos apresentava duplo contorno medial em início de formação ou plenamente constituído no final do período.

Dos nove aos 12 meses, a maioria dos casos apresentava incorporação do duplo contorno à estrutura do colo. Dos 13 meses em diante, todos os casos apresentavam o duplo contorno perióstico plenamente incorporado à borda medial do colo femoral. Grupo II: A aposição perióstica sobre a borda medial do colo femoral era inexistente na maioria dos casos com zero a quatro meses de evolução; alguns casos apresentavam duplo contorno perióstico medial em início de formação.

Dos cinco aos oito meses de evolução, havia casos em que o duplo contorno era inexistente, mas a metade dos casos o apresentava plenamente constituído ou com incorporação à estrutura da borda medial do colo. O mesmo aspecto foi notado no intervalo de nove a 12 meses de evolução. A partir dos 13 meses de evolução, o duplo contorno apresentava-se plenamente constituído ou incorporado à estrutura óssea do colo.

Grupo III: A aposição perióstica linear medial era inexistente na maioria dos casos com zero a quatro meses de evolução. A partir dos cinco meses até os oito meses, houve casos com o duplo contorno medial em início de formação, outros com duplo contorno plenamente constituído e casos com a incorporação do duplo contorno à estrutura óssea do colo. A partir dos 13 meses, a maioria dos casos apresentava o duplo contorno medial incorporado à estrutura da borda medial do colo femoral contribuindo para o aumento do seu diâmetro transversal.

5. COLO FEMORAL - Aposição perióstica sobre a borda lateral do colo femoral. Grupo I: A aposição perióstica sobre a borda lateral do colo era inexistente ou já havia um duplo contorno em formação inicial nos casos com zero a quatro meses de evolução. O mesmo aspecto repetiu-se nos casos com cinco a oito meses, mas notou-se em muitos casos o início da formação do sinal de Gage (convexidade da borda lateral do colo).

Dos nove aos 12 meses, a borda lateral do colo apresentava-se convexa (sinal de Gage constituído); em muitos casos havia incorporação da aposição perióstica à borda lateral do colo. A partir dos 13 meses, todos os casos apresentavam incorporação da aposição perióstica à borda lateral do colo. Grupo II: De zero a quatro meses de evolução clínica, predominavam os casos nos quais a aposição perióstica na borda lateral do colo era inexistente, mas já havia grande percentagem de casos com o duplo contorno lateral em início de formação ou apresentando absorção em grande parte da borda lateral. Dos cinco aos oito meses, havia casos em que era inexistente, outros com formação inicial e ligeira absorção e outros com a borda lateral convexa (sinal de Gage em formação ou já formado). Dos nove aos 12 meses, o sinal de Gage estava presente na metade dos casos; na outra metade já havia incorporação da aposição perióstica lateral à estrutura do colo.

A partir dos 13 meses, a maioria dos casos apresentava o duplo contorno plenamente incorporado à estrutura óssea lateral do colo. Grupo III: A aposição perióstica sobre a borda lateral do colo era inexistente ou apresentava o aspecto de um duplo contorno inicial com ligeira absorção sob a linha perióstica, nos casos com zero a quatro meses de evolução. Dos cinco aos oito meses, predominavam os casos com duplo contorno inicial ou ainda inexistente, mas já havia casos em início de formação do sinal de Gage (borda lateral convexa) ou com o sinal de Gage completamente constituído. Dos nove aos 12 meses, predominavam os casos com o sinal de Gage completamente constituído. A partir dos 13 meses, havia incorporação do duplo contorno à estrutura da borda lateral do colo.

ACETÁBULO - Concavidade acetabular. Grupo I: De zero a quatro meses, a concavidade do acetábulo apresentou-se normal, simétrica com o lado oposto, na quase absoluta maioria dos casos. A partir dos cinco meses, mais da metade dos casos já apresentava a concavidade levemente aberta, sendo que a concavidade era regularmente aberta nos casos com 13 meses em diante e muitos casos a apresentavam muito aberta. Grupo II: O acetábulo era normal no período de zero a quatro meses. A partir do intervalo de 17 a 20 meses, todos os casos apresentavam a concavidade regularmente aberta ou muito aberta. Grupo III: A concavidade do acetábulo, que se apresentou normal e simétrica, nos casos com zero a quatro meses de evolução clínica, passou a aumentar o seu diâmetro, tornando- se progressivamente mais aberta nos casos com mais tempo de evolução. A partir do intervalo de 21 a 24 meses, a grande maioria dos casos a apresentava muito aberta. O quadro seguinte mostra os resultados radiográficos obtidos:

DISCUSSÃO

A supressão do aporte vascular à epífise femoral superior, na criança, afeta habitualmente todas as estruturas anatômicas constituintes da extremidade proximal do fêmur e, secundariamente, o acetábulo(13-15).

A superposição de fatos anatomopatológicos torna difícil a avaliação das radiografias, tanto do ponto de vista de avaliação visual do autor, como para tomar medidas(16-17).

Sendo uma doença autolimitante, é óbvio que durante sua evolução natural os clichês radiográficos do mesmo caso, se forem tomados em momentos sucessivos, traduzam, cada um, o processo anatomopatológico atual de cada um de tais momentos, cujo aspecto final está na dependência: 1) da idade do paciente no momento em que ocorreu a lesão vascular; 2) da extensão inicial da lesão vascular na cabeça femoral, como um todo; 3) da capacidade de reparação/reconstituição da osteoepífise e da condroepífise; e, finalmente, 4) dos traumas cotidianos ao quadril até a data da primeira consulta, que podem, ou não, aumentar ou agravar a lesão inicial, e que representam a variante que dá o caráter particular, individual, à personalidade com a qual cada caso se apresenta no momento da primeira consulta, independentemente do tempo de evolução clínica. Notou-se, de modo geral (na análise radiográfica evolutiva, descritiva), que a evolução radiográfica foi semelhante nos três grupos etários.

No entanto, o grupo I apresentou reconstituição mais rápida da epífise, pois, no intervalo de 13 a 16 meses de evolução clínica/radiográfica, os casos exibiam não mais que "pequenos restos necrosados envolvidos por uma nova condroepífise em reconstrução ou em fase final de reconstrução", o que só apareceu nos grupos II e III no intervalo de 21 a 24 meses.

Catterall(18) classificou a DLCP em quatro grupos, segundo a extensão do comprometimento epifisário.

Catterall e outros autores observaram que muitos casos passavam de um grupo para o seguinte, mesmo estando submetidos a tratamento. Este último fato tem sido motivo de crítica quanto à aplicabilidade da classificação de Catterall(18-20). O presente estudo mostrou que é próprio da história natural da DLCP não tratada, deixada à sua evolução natural, apresentar- se com aspectos radiográficos evolutivos, progressivos e sucessivos durante sua evolução radiográfica natural, os quais se assemelham aos grupos II, III e IV de Catterall, respectivamente, e que tais grupos representam momentos sucessivos da evolução radiográfica natural da DLCP, durante o processo de revascularização, atenuados pelo tratamento.

Nota-se, nas publicações pertinentes, que a DLCP tem sido quase que exclusivamente estudada a partir das alterações que sofre a osteoepífise necrosada e que pouca importância tem sido dada à condroepífise cupuliforme e ao tempo de evolução clínica, quando se avaliam os resultados(21-25).

O estudo que realizamos sugere que os resultados de qualquer técnica devem ser avaliados em função do tempo de evolução clínica dos casos na data da primeira consulta.

Casos com menor tempo de evolução clínica e com menos alterações radiográficas, obviamente, terão melhores resultados, independentemente da técnica utilizada. Por isso, seus resultados devem ser avaliados à parte.

O estudo artrográfico do quadril da criança mostra que a cúpula cartilaginosa que envolve a osteoepífise excede, distalmente, o nível da cartilagem epifisial superior do fêmur, envolvendo parte da região metafisária superior do colo femoral, em um plano mais baixo atrás que na frente. Por isso, as alterações radiográficas metafisárias do colo posterior, que ocorram no nível do contorno da base da condroepífise, conseqüentes à penetração de vasos - para a neoformação óssea encondral - são vistas, na radiografia sobre a projeção da região metafisária do colo do fêmur, como condensações sobre um fundo de rarefação óssea(26-27). Durante a evolução reconstrutiva da DLCP os ramos das artérias circunflexas femorais anterior e lateral penetram a condroepífise cupuliforme por todo o contorno da sua base.

Ao penetrarem a cartilagem, em torno dos cinco a seis meses de evolução clínica, formam osso por um processo tipo encondral, que se manifesta radiograficamente por condensações na região metafisária, próximo à cartilagem epifisial, sob a forma inicial de pequenas condensações, depois sob a forma de arcos ou guirlandas condensadas, que dão origem ao "pseudocisto metafisário"(28-29).

Com relação ao colo do fêmur, a aposição perióstica linear sobre as suas bordas medial e lateral, tanto mais evidente quanto maior for a extrusão, começa a aparecer em torno dos cinco meses de evolução clínica da DLCP e está completamente incorporada à estrutura óssea da borda medial e lateral do colo femoral a partir dos 12 a 13 meses de evolução clínica.

Serve como elemento importante para determinar o tempo de evolução clínica/anatomopatológica da doença. A aposição perióstica sobre a borda lateral do colo femoral é, radiograficamente, diferente da medial: é menos densa, apresenta rarefação óssea entre ela e a borda lateral do colo e torna a borda lateral progressivamente convexa (sinal de Gage)(19). É necessário que na ocasião da primeira consulta a cavidade acetabular se apresente com concavidade normal, modelante, para que a cabeça femoral centrada mantenha ou readquira a sua forma esférica normal.

Vem daí a importância que demos à análise radiográfica sistemática do aspecto do acetábulo, com relação ao contralateral, normal, para a emissão do prognóstico e do possível resultado do tratamento. Não foi notada separação bem definida entre as fases evolutivas descritas previamente quando se considera o tempo de evolução da doença(30). O aspecto radiográfico parece estar em relação com o tempo de evolução da doença e a atividade da criança.

A excentração da cabeça femoral caracteriza todo o período prévio à confirmação radiográfica da doença (condensação da osteoepífise), com duração de 30 a 45 dias. Todos os 185 casos por nós estudados apresentaram-se com a osteoepífise totalmente condensada, de forma simétrica com o lado oposto ou com leve achatamento, nos primeiros quatro meses de evolução clínica. No terceiro mês, observamos o surgimento de pequenas condensações "flous" nos pólos medial, lateral ou lateral/medial da osteoepífise (representando o início da invasão vascular na condroepífise suprafisial, com neoformação óssea encondral. Com quatro a cinco meses de evolução clínica ocorrem o achatamento abrupto da osteoepífise e o aparecimento de pequenas áreas de maior densidade radiográfica na região metafisária do colo femoral (neoformação óssea encondral metafisária).

Entre seis e sete meses de evolução clínica têm início a "fragmentação" da osteoepífise (revascularização por circulação vicariante desde o ligamento redondo, através da fóvea), as condensações na região metafisária em forma de guirlandas em início de formação e começa a confluência dos núcleos "flous" suprafisiais, bem como o alargamento do colo femoral com a formação do duplo contorno perióstico nas bordas medial e lateral do colo femoral.

Com oito meses de evolução clínica inicia-se o "período florido" da DLCP: observa-se a confluência dos núcleos "flous" suprafisiais; o início da continuidade entre os diversos núcleos "flous" suprafisiais e as condensações metafisárias em forma de guirlandas e o sinal de Gage e o duplo contorno perióstico medial e lateral estão sempre presentes. Entre nove e 12 meses de evolução clínica, o "período florido" caracteriza-se pela confluência progressiva dos núcleos "flous" suprafisiais em torno da osteoepífise "fragmentada" ("uma cabeça dentro da outra"), delineando a forma achatada da nova osteoepífise em formação, surgem as guirlandas condensadas, bem características, na região metafisária e o colo femoral mostrasse alargado. Com freqüência nota-se atitude viciosa (adução).

Entre 13 e 16 meses de evolução clínica, a maior parte da osteoepífise está reconstituída, seguindo-se à confluência dos núcleos "flous" sobre restos condensados da primitiva osteoepífise, a fragmentação" ainda está presente e o duplo contorno perióstico medial e lateral mostra-se incorporado à estrutura do colo femoral (colo largo e curto). As guirlandas na região metafisária, ou são bem características, ou começam a reduzir-se para restar sob a forma de uma faixa de condensação metafisária justafisária estreita, em fase final. A partir dos 12 a 13 meses o acetábulo se adapta progressivamente à nova forma da cabeça (concavidade de longo raio).

Com 17 a 20 meses de evolução clínica notam-se, ainda, restos condensados da primitiva osteoepífise, envoltos por nova condroepífise em fase final de reconstrução, ou recobertos pela confluência dos núcleos "flous" suprafisários e a região metafisária apresenta guirlandas condensadas em fase final (faixa condensada justafisária). Após 21 a 24 meses de evolução clínica ainda estão presentes os restos condensados da primitiva osteoepífise ("fragmentação" ainda presente), a osteoepífise continua em fase quase completa de reconstrução encondral e a região metafisária com irregularidades antigas: colo femoral alargado.

Aos 30 meses de evolução clínica, a osteoepífise está total ou quase totalmente reconstituída por neoformação óssea encondral e por invasão vascular e neoformação óssea da própria osteoepífise. Com freqüência nota-se a persistência de pequenos "restos" condensados suprafisários da primitiva osteoepífise, que podem continuar presentes até os 36 a 40 meses ou mais.

Condensações metafisárias com irregularidades antigas.

Acetábulo com concavidade de longo raio, adaptado à nova forma da cabeça, deformada, a qual está quase totalmente reconstituída.

CONCLUSÃO

Do estudo da correlação entre o tempo de evolução clínica e o aspecto radiográfico respectivo das estruturas anatômicas que compõem a articulação do quadril (osteoepífise, condroepífise cupuliforme, colo femoral e acetábulo), em 185 casos de doença de Legg-Calvé-Perthes com comprometimento unilateral, virgens de tratamento, agrupados cronologicamente de quatro em quatro meses de evolução clínica e em três grupos etários, concluiu-se que: a) Existe correlação entre o tempo de evolução clínica (obtido pela anamnese) e o respectivo aspecto radiográfico das estruturas ósseas estudadas; b) Existe correlação evolutiva entre as estruturas estudadas, no decorrer do processo de reconstituição da articulação do quadril como um todo; c) Existe uma cronologia (timing) para o aparecimento sucessivo de cada novo aspecto radiográfico durante a evolução da doença; d) Existe diferença na evolução entre os três grupos etários, o grupo I evoluindo mais rapidamente para a reconstituição que os demais e o grupo III reconstituindo com deformidade acentuada.

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