INTRODUÇÃO
O cotovelo tem estabilidade óssea inerente por causa das suas características anatômicas, mas as estruturas de tecidos moles adjacentes também contribuem. Os estabilizadores estáticos são a cápsula anterior e posterior e os ligamentos colaterais mediais e laterais e os estabilizadores dinâmicos são os músculos que atravessam a articulação e comprimem as superfícies ósseas.1
Apesar de a luxação aguda do cotovelo ser frequente, sendo a segunda mais comum das grandes articulações, a instabilidade crônica e a luxação recidivante são menos relatadas.1,2. A instabilidade crônica sintomática mais comum do cotovelo é a rotatória posterolateral (IRPL), em que o rádio e a ulna rodam externamente em relação ao úmero distal e levam ao deslocamento posterior da cabeça do rádio em relação ao capítulo.3 Segundo O'Driscoll et al.,4 o principal responsável por esse deslocamento é a lesão do ligamento colateral lateral ulnar (LCLU).
O complexo ligamentar lateral pode ser lesionado consequente a um trauma, iatrogenicamente ou por sobrecarga mecânica crônica. A luxação aguda do cotovelo é a principal causa traumática, por causa do mecanismo de sobrecarga axial, da supinação e do valgo, em que ocorre progressão da lesão capsuloligamentar de lateral para medial.5 A lesão do complexo lateral pode ocorrer iatrogenicamente após liberações cirúrgicas abertas ou artroscópicas para epicondilite lateral, abordagens à cabeça do rádio e até por infiltrações seriadas no compartimento lateral.3,6,7 A sobrecarga crônica do cotovelo também pode ocasionar instabilidade, como nos casos de cúbito varo e nos pacientes que usam muletas.3,8
Os sintomas da instabilidade crônica rotatória posterolateral, na maioria das vezes, não melhoram com o tratamento conservador e necessitam de tratamento cirúrgico por meio da reparação, do retensionamento ou da reconstrução.3,9
Ao contrário do complexo medial, que apresenta concordância nas observações de sua descrição anatômica, o complexo lateral tem divergências quanto a: ligamentos que o compõem, tipos de inserção do LCUL e do ligamento anular (conjunta ou separada), localização exata da sua inserção.1,2,10-12 . A falta de trabalhos publicados e a pouca unanimidade quanto à localização da inserção ulnar nas reconstruções do LCLU dificultam o procedimento para um posicionamento anatômico.9,13-16
Este estudo teve como objetivo identificar a inserção ulnar do LCLU com o uso da ponta do olécrano e a cabeça do rádio como parâmetros fixos, visando a orientar o posicionamento do túnel ulnar nas cirurgias de reconstrução ligamentar.
Metodologia
Foram estudados 14 cotovelos de sete cadáveres adultos recentes resfriados, sem anormalidades congênitas, artrose avançada e sinais de trauma ou cirurgia prévia. Um deles foi descartado, pois apresentava sinais de fratura antiga no olécrano, resultando em 13 cotovelos, seis homens e uma mulher, com média de idade de 66,4 anos, variando de 55 a 92 anos, sendo sete cotovelos direitos e seis esquerdos.
As dissecções foram feitas por um único pesquisador. Um estudo piloto com quatro cotovelos de dois cadáveres foi feito previamente, antes que fosse iniciada a coleta de dados, para melhor conhecimento e estudo da anatomia local.
A pele do aspecto lateral do cotovelo foi incisada e refletida até a fáscia muscular. Acessou-se o intervalo entre o músculo anconeu, que teve sua inserção ulnar liberada e rebatida posteriormente, e o músculo extensor ulnar do carpo. O tendão conjunto, composto pela origem da musculatura extensora-supinadora, foi dissecado até revelar o complexo ligamentar lateral e a cápsula articular proximalmente e o músculo supi-nador distalmente. Em seguida, a origem do músculo supinador foi liberada para isolar a inserção do LCLU (Fig. 1).
As mensurações foram feitas com uso de um paquímetro digital Mistainless® com o cotovelo sobre a mesa de dissecção em 90 graus de flexão e sem estresse em varo e valgo. Para demarcação dos limites dos segmentos medidos, usaram-se agulhas de 40 x 1,2 mm.
Foram registradas as seguintes medidas dos cotovelos estudados: o footprint insercional do LCLU, a distância entre a borda proximal da cartilagem da cabeça do rádio até a inserção proximal e distal do LCLU, a distância entre a borda proximal do olécrano até a inserção proximal e distal do LCLU e a distância entre a borda proximal da cartilagem da cabeça do rádio até a borda distal do ligamento anular (Fig. 2). Foram ainda registrados o gênero, o lado, a idade e a altura dos cadáveres.
Observou-se ainda quais ligamentos formavam o complexo ligamentar lateral e o padrão de inserção do LCLU e do ligamento anular, se conjunto ou separado.
Fig. 1 (1) Ligamento colateral lateral ulnar, (2) ligamento colateral radial, (3) ligamento acessório, (4) ligamento anular.
Fig. 2 A seta branca mostra o footprint do LCLU. A seta preta a distância da cabeça do rádio ao início do footprint, e a seta cinza mostra a ponta do olécrano ao início do footprint.
Fig. 3 Inserção conjunta do LCLU e ligamento anular.
Fig. 4 Inserção isolada do LCLU, a seta mostra o forame que separa os ligamentos.
47,6 mm (42,6-55 mm) e o ponto médio estava a 42,9 mm da ponta do olécrano (Fig. 5).
Nos dois casos em que a inserção do LCLU foi conjunta com o ligamento anular, mediu-se a distância entre a borda da cabeça do rádio e a margem distal do ligamento anular na região anterior do rádio onde o LCLU não está presente. Diminuindo-se o comprimento da inserção do ligamento anular do valor total da inserção conjunta obtivemos o footprint. A medida do footprint do LCLU na ulna variou de 7,5 a 11 mm (comprimento médio de 9,3 mm).
Fig. 5 Distância entre a ponta do olécrano e a inserção distal do LCLU.
Discussão
Em 1985, Morrey e An10 fizeram um estudo anatômico em que chamaram de ligamento colateral lateral ulnar uma estrutura posterior ao ligamento colateral radial que se prolongava ao ligamento anular e se inseria na crista do supinador. Essa estrutura foi observada em cinco de 10 cotovelos dissecados e naquela época não lhe era atribuída importância na estabilização do cotovelo. Beckett et al.11 estudaram 39 cotovelos de cadáveres para descrever as variações anatômicas do complexo ligamentar lateral e identificaram que o LCLU estava presente em apenas 50% dos casos.
Olsen et al.17 observaram a presença do LCLU em todos os casos de seu trabalho, assim como em nosso estudo, no qual esse ligamento foi identificado em 100% dos cotovelos dissecados (Fig. 3). Uma análise histológica e anatômica feita por Imatani et al.12 também reconheceu o LCLU em 100% dos cotovelos estudados. Além disso, mostrou que esse ligamento encontra-se relacionado com a fáscia dos músculos extensor ulnar do carpo e supinador na sua porção média e com o ligamento colateral lateral radial na sua porção proximal, o que dificulta sua identificação macroscópica nos estudos anatômicos e causa o equívoco de que ele não exista. Vieira e Caetano18 publicaram em 1999 um estudo anatômico em que descrevem com detalhes o complexo ligamentar lateral sendo composto pelo ligamento colateral lateral ulnar, ligamento colateral radial, ligamento acessório e ligamento anular.
Em nossa dissecção observamos a íntima relação entre o tendão conjunto dos músculos extensores-supinadores, a origem do complexo ligamentar lateral e a cápsula articular, que dificultava a separação desses elementos. Na origem do complexo ligamentar lateral não se pôde diferenciar a banda ulnar e radial do ligamento colateral lateral, o que está em concordância com a literatura.10,12,17,18. Na inserção do complexo ligamentar lateral, foi possível identificar o LCLU separado do ligamento anular em 11 cotovelos. Esse tipo de inserção do LCLU isolado foi observado por Olsen et al.17 em 100% dos casos e por Cohen e Hastings 2nd 19 em 22 dos 40 cotovelos estudados.
Desde que a instabilidade rotatória posterolateral foi descrita por O'Driscoll et al.,4 o LCLU tem sido apontado como o principal restritor a esse deslocamento. Entretanto, estudos2,19-21 ressaltam a importância de todo o complexo ligamentar lateral, dos septos, das fáscias e da musculatura extensora-supinadora, evidenciando que o LCLU não é o único responsável. Cohen e Hastings 2nd 19 fizeram um trabalho anatômico no qual seccionaram as estruturas estabilizadoras laterais do cotovelo seriadamente observando que a lesão das fibras do LCLU resultava em apenas 15% do deslocamento total. Dessa forma, sugeriram que mais de uma estrutura deve estar comprometida para causar um deslocamento substancial da cabeça do rádio.19 Semelhantemente, Dunning et al.20 observaram que o teste do pivot shift foi negativo e não houve diferença na magnitude da pronação-supinação e lassidão em varo-valgo quando apenas o LCLU era seccionado em comparação ao cotovelo intacto. Essas evidências foram confirmadas pelas pesquisas de McAdams et al.21 e Olsen et al.2
Apesar disso, a cirurgia para correção da IRPL ainda visa somente à reconstrução do LCLU. Entretanto, a literatura tem sido pouco precisa no local de inserção do túnel ulnar.9,13-16 Em 1992, Nestor et al.13 publicaram um artigo no qual descreveram a região logo posterior ao tubérculo do supinador como o ponto do túnel ulnar. Lee e Teo9 descrevem a localização do túnel ulnar como posterior à crista do supinador. Rizzio,14 ao relatar um caso de reconstrução em paciente com esqueleto imaturo, também cita apenas a crista do supinador, assim como o trabalho biomecânico de King et al.15 e o estudo de Olsen e Söjbjerg.16
O ponto de inserção ulnar deve reproduzir a anatomia original do complexo ligamentar lateral para melhor resultado.22 Todavia, a inserção conjunta do ligamento anular e LCLU na ulna mede em média 2 cm e não há relato do comprimento da inserção isolada do LCLU.1,15,23.Em nosso estudo conseguiu-se medir esse footprint (valor médio de 9,3 mm), facilitando assim a medida do local de inserção do LCLU.
Goren et al.23 fizeram um estudo biomecânico visando a identificar a melhor localização dos túneis umeral e ulnar por meio de um programa de computador que media as variações das distâncias entre os pontos escolhidos durante a flexo-extensão. No fim do estudo identificaram que não há um verdadeiro ponto isométrico universal do LCLU e existe uma variação individual estatisticamente significativa para a inserção dos túneis. Entretanto, o ponto de maior isometria seria entre 16 e 20 mm distal à face articular da cabeça do rádio. Essa informação está de acordo com o resultado de nossa pesquisa, em que encontramos o ponto médio de inserção do LCLU a 18,2 mm da cabeça do rádio. Em contrapartida, Moritomo et al.,24 em seu trabalho pesquisando o ponto isométrico do LCLU in vivo, estabeleceram três pontos de inserção na ulna, a 5, 15 e 25 mm distal da face articular da cabeça do rádio, para serem testados e não conseguiram identificá-lo, evidenciando que o LCLU não é isométrico.
Além de usar a cabeça do rádio, como já descrito na literatura,23,24 o presente estudo acrescentou a ponta do olécrano como ponto de referência e parâmetro fixo, por situar-se no mesmo osso, para aumentar a precisão do local correto da inserção do LCLU na ulna (média de 42,9 mm). Não foram encontrados na literatura consultada estudos semelhantes com medidas feitas a partir da ponta do olécrano (mesmo osso) até a zona de inserção do LCLU (Fig. 4).
Conclusão
Concluímos que a inserção do LCLU tem um footprint amplo, com média de 9,3 mm (7,5-11 mm). O ponto médio de inserção ulnar situa-se a 18,2 mm da cabeça do rádio e a 42,9 mm da ponta do olécrano.
Conflitos de interesse
Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na feitura deste trabalho.
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