aEstagiário de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
bResidente de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
cAssistente do Grupo de Trauma da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
dMestre; Chefe do Pronto-Socorro de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
eProfessor Doutor; Chefe do Grupo do Trauma da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
fProfessor Doutor; Assistente do Grupo de Trauma da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo,
SP, Brasil.
No atendimento ao paciente traumatizado, seja o mecanismo de baixa ou alta energia, a abordagem inicial pode ocorrer de acordo com o atendimento preconizado pelo American College of Surgeons, que elaborou o ATLS (Advanced Trauma Life Support), que abrange a avaliação primária e secundária.1,2 Mas também há um grupo de pacientes que é trazido ao serviço e acaba sendo submetido a um exame físico direcionado apenas pela sua própria queixa. O atendimento inicial pode negligenciar informações secundárias descritas ou, eventualmente, nem comentadas pelos próprios pacientes. Dessa maneira, lesões poderão não ser identificadas e agregar morbidades determinantes no prognóstico do paciente.
Com o intuito de minimizar a ocorrência de lesões despercebidas, foi introduzida a avaliação terciária,3 que consiste na reavaliação do paciente, 24 horas após sua internação, com: anamnese completa, exame físico detalhado, revisão dos exames subsidiários e complementação diagnóstica se houver necessidade. Dessa forma o atendimento ao traumatizado atinge uma esfera maior de complexidade e tem como fase inicial a avaliação primária em ambiente préhospitalar ou hospitalar, a secundária na sala de urgência e a terciária com o paciente internado na enfermaria.
Em virtude da impossibilidade da obtenção de dados mais precisos a respeito das condições e outras situações por ocasião do trauma e da impossibilidade de maior colaboração do paciente na avaliação inicial que possibilitem diagnóstico completo de lesões traumáticas, propomos o uso de protocolo na avaliação terciária, baseado na anamnese e exame físico completos, detalhados e obedecendo a sequência lógica. A proposta da avaliação terciária melhora o prognóstico do paciente ao identificar lesões viscerais, neurológicas, tendinosas, fraturas e contusões despercebidas nas avaliações primária e/ou secundária.
Métodos
Foi feito estudo observacional que avaliou pacientes vítimas de trauma internados em um hospital escola na cidade de São Paulo(1), após 24 horas da internação, de acordo com o protocolo proposto para avaliação terciária. Os pacientes inconscientes ou sedados foram reavaliados após recobrar a consciência.
No período de 12 semanas entre fevereiro e maio de 2012, foram avaliados 182 pacientes internados no Hospital Central(1) com diagnóstico de pelo menos uma lesão de tratamento cirúrgico do sistema músculo-esquelético. Foram excluídos portadores das fraturas patológicas de qualquer etiologia e estipulados pacientes internados menos do que 24 horas.
As avaliações foram feitas por um dos três médicos residentes do terceiro ano de treinamento do serviço e autores do trabalho. O médico residente indicado não havia participado da avaliação inicial e/ou secundária na admissão do internado. O protocolo confeccionado para a execução do trabalho (Anexo 1) inclui dados de identificação, anamnese, exame físico padronizado e sistematizado, data e hora da reavaliação, necessidade de exames complementares e avaliações clínicas adicionais, nos casos de pacientes inconscientes ou intubados. Foi obrigatória a busca dos motivos para eventuais falhas de diagnóstico.
Ao aplicar o protocolo, também obtivemos os parâmetros: sexo, idade, escolaridade, índice de massa corporal, mecanismo do trauma, horário da admissão hospitalar, diagnósticos iniciais, data e hora da reavaliação. Feito o diagnóstico de lesões ignoradas, foi avaliada a necessidade de intervenção adicional e identificado o motivo que gerou a lesão negligenciada.
As variáveis categóricas foram expressas em valores absolutos e porcentagem e as variáveis contínuas, em média e desvio padrão.
Resultados
Entre fevereiro e maio de 2012, durante 12 semanas, foram submetidos à avaliação terciária 182 pacientes consecutivos, vítimas de trauma, sendo 100 (55%) politraumatizados e 82 (45%) vítimas de traumas considerados de baixa energia. Em 51 (30,2%) pacientes houve necessidade de abordagem cirúrgica de urgência; em 64 (35,2%) havia associação com trauma crânioencefálico; e um (0,5%) evoluiu para óbito.
As características demográficas basais dos pacientes estão expressas na tabela 1. Entre os pacientes estudados, 124 (68,1%) eram do sexo masculino; a média de idade foi de 41,2 ± 19,2 anos; 86 (48,3%) eram pardos, 69 (38%) brancos, 24 (13,2%) negros e três (1,6%) orientais; o índice médio da massa corporal (IMC) foi de 25,5 ± 4,4 kg/m2; 8,5 ± 4 anos era a média de anos estudados; 88 (48,4%) pacientes apresentavam lesões nos membros superiores (MMSS); 99 (54,4%) nos membros inferiores (MMII); três (1,6%) com fraturas na face; oito (4,4%) na coluna e cinco (2,7%) no anel pélvico. Cento e dezenove (65,5%) pacientes foram admitidos das 6 às 18 horas, considerado como diurno. Os pacientes inconscientes ou sedados foram reavaliados após recobrar a consciência. Todos os pacientes estavam internados aos cuidados da ortopedia isoladamente ou em conjunto com outras equipes do hospital.
As lesões negligenciadas foram observadas em 21 (11,5%) pacientes, que apresentavam 28 lesões despercebidas, descritas na tabela 2, e identificadas no protocolo. Lesões negligenciadas (fig. 1) no membro superior foram identificadas em três (14,3%) pacientes, o que correspondia a quatro (14,3%) lesões. Oito pacientes (38,1%) as apresentavam no membro inferior, o que correspondia a 14 (50%) lesões. Seis (28,6%) pacientes portavam lesões no tórax, dois (9,5%) pacientes na face e três (14,3%) pacientes na coluna vertebral. Dessas 28 lesões, sete (25%) necessitaram de tratamento cirúrgico. Dois (7,1%) pacientes sofreram esse tratamento na internação inicial, três (10,1%) lesões tiveram tratamento operatório eletivo postergado durante segunda internação. Os outros dois (7,1%) pacientes com condutas cirúrgicas encontravam-se na unidade de terapia intensiva até o término do trabalho e aguardavam melhoria clínica para liberação pré-operatória. Os demais 15 (53,5%)
pacientes receberam tratamento incruento com imobilização, medicação sintomática oral e cuidados locais.
Em 16 (76,2%) dos pacientes com falha diagnóstica essa esteve associada à avaliação clínica inicial inadequada e em cinco (23,8%) a falhas de contato com paciente.
Discussão
Este método de avaliação mostrou-se seguro e eficaz para auxílio diagnóstico de lesões negligenciadas. Além disso, evidências sugerem que, em centros caracterizados pela alta demanda de pacientes vítimas de trauma, essa ação minimizaria o impacto negativo causado pelas lesões não diagnosticadas na atenção a esses pacientes.4 Lesões não diagnosticadas e que são clinicamente significativas podem culminar com complicações, aumento da morbidade e até morte.
Estudos de lesões não diagnosticadas relatam a incidência entre 0,6% e 65%, a depender do método usado.5,6 A falta de estudos padronizados prospectivos dificulta identificarmos a real incidência dessas lesões nos pacientes traumatizados.7 Observamos que as lesões negligenciadas incluíram diagnósticos perdidos tanto por exames clínicos como por imagens radiográficas. Essa constatação sugere que a prática da avaliação terciária é valiosa para diagnosticar precocemente lesões negligenciadas. Permite inferir que aperfeiçoando a qualidade dos exames clínicos nas avaliações às quais os pacientes são submetidos, e avaliação por especialistas dos exames de imagem, determinariam alto índice de suspeição clínica das lesões negligenciadas.
Nosso estudo demonstra que as lesões não diagnosticadas ocorreram em pacientes vítimas de traumas de alta ou baixa energia, ou seja, desde pacientes que sofreram trauma torcional do tornozelo até acidentes motociclísticos. Apesar de ocorrerem em maior número nos pacientes com mecanismos de maior energia, os resultados não foram significantes estatisticamente. Na nossa amostra predominaram vítimas dos acidentes de alta energia, coerente com os dados da literatura pesquisada.2-9 Podemos afirmar que a relevância dos resultados que encontramos reside no número de lesões negligenciadas encontradas e serem um terço delas de tratamento cirúrgico.
Uma vez que o atendimento inicial - avaliação primária (extra ou intra-hospitalar) e avaliação secundária - visa, fundamentalmente, a tratar as lesões que oferecem ameaça à vida do paciente. Quando buscamos a avaliação clínica completa para estabelecer os diagnósticos das vítimas de trauma, devemos estar cientes de que esses pacientes precisarão ser sistematicamente "revisados" e o primeiro momento adequado ocorre durante a internação hospitalar. A busca por lesões negligenciadas deve ter sua importância relevada nos serviços de atendimento ao paciente traumatizado.
Estratégias que incluam avaliação terciária formal,3-5,8 aplicada nas vítimas de trauma, com exame clínico padronizado e sistematizado, e revisão dos exames subsidiários sugerem ser benéficas nesses pacientes, independentemente do mecanismo de trauma. Nossa amostra permitiu o diagnóstico de lesões negligenciadas em 21 (11,5%) pacientes, sem agregar morbidade. É método passível de execução fácil, custo financeiro barato e efetivo. Não nos foi possível definir o grau de acurácia do método.
Limitações do estudo
São limitações do estudo: sua natureza observacional, o número reduzido de pacientes incluídos, a feitura em único centro de atendimento e a ausência de seguimento tardio aos pacientes, quando seria possível averiguação de existência de lesões negligenciadas pela avaliação terciária.
Conclusões
O protocolo para avaliação terciária mostrou-se eficaz na
identificação de lesões negligenciadas nas vítimas de trauma
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não há conflitos de interesse.
1. Alexander RH, Proctor HJ. Advanced trauma life support
student manual. Chicago: American College of Surgeons;
1993.
2. Soundappan SV, Holland AJ, Cass DT. Role of an extended
tertiary survey in detecting missed injuries in children. J
Trauma. 2004;57(1):114-8.
3. Enderson BL, Reath DB, Meadors J, Dallas W, DeBoo JM, Maull
KI. The tertiary trauma survey: a prospective study of missed
injury. J Trauma. 1990;30(6):666-9.
4. Hodgson NF, Stewart TC, Girotti MJ. Autopsies and death
certification in deaths due to blunt trauma: what are we
missing? Can J Surg. 2000;43(2):130-6.
5. Janjua KJ, Sugrue M, Deane SA. Prospective evaluation of
early missed injuries and the role of tertiary trauma survey. J
Trauma. 1998;44(6):1000-6;
6. Kremli MK. Missed musculoskeletal injuries in a University
Hospital in Riyadh: types of missed injuries and responsible
factors. Injury. 1996;27(7):503-6.
7. Buduhan G, McRitchie DI. Missed injuries in patients with
multiple trauma. J Trauma 2000;49:600-5.
8. Houshian S, Larsen MS, Holm C. Missed injuries in a level I
trauma center. J Trauma. 2002;52(4):715-9.
9. Vles WJ, Veen EJ, Roukema JA, Meeuwis JD, Leenen LP.
Consequences of delayed diagnoses in trauma patients: a
prospective study. J Am Coll Surg. 2003;197(4):596-602.
