a Ex-residente da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (FCMS-Sorocaba/PUC-SP);
Assistente Voluntário do Servic¸o de Ortopedia e Traumatologia, FCMS-Sorocaba/PUC-SP, Sorocaba, SP, Brasil
b Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Assistente Voluntário do Servic¸o de
Ortopedia e Traumatologia, FCMS-Sorocaba/PUC-SP, Sorocaba, SP, Brasil
c Professor livre-docente; Chefe do Servic¸o de Ortopedia e Traumatologia, FCMS-Sorocaba/PUC-SP, Sorocaba, SP, Brasil
O ligamento meniscofemoral posterior (MFP), ou ligamento de Wrisberg (LW), cursa do aspecto lateral do côndilo femoral medial para o corno posterior do menisco lateral (ML). Tem situac¸ão posterior emuito próxima ao ligamento cruzado posterior (LCP), com direc¸ão ligeiramente mais oblíqua (fig. 1). Sua frequência na espécie humana varia de 90% a 93%.1-3
A primeira descric¸ão na literatura médica do ligamento meniscofemoral foi feita por Humphrey em 1858. Em 1899 Poirier e Charpy relataram duas estruturas distintas que deixavamo corno posterior do ML e envolviam o LCP (apud Gupte et al.4).
Estudos mais recentes também mostraram que o LW faz parte de um complexo em conjunto com o LCP e permanece tenso na extensão do joelho. Colabora na estabilidade posterior e no movimento harmônico do ML na flexoextensão do joelho.5,6
Juntamente com o ligamento meniscofemoral anterior, atua como restritor secundário à translac¸ão posterior da tíbia e responde por 35% a 45% dessa ac¸ão com o joelho a 90?de flexão.6,7
O objetivo do nosso estudo foi avaliar a frequência do LW nas pec¸as analisadas, a forma e a área de sua inserc¸ão femoral e a relac¸ão dessacomo LCP. Dessemodoesperamos poder contribuir para ampliar o conhecimento anatômico do complexo estabilizador posterior do joelho.
Métodos
Foram estudadas 24 pec¸as anatômicas desemparelhadas de joelhos de cadáveres adultos, 12 direitas e 12 esquerdas. Em todas as pec¸as os ligamentos cruzados e a cartilagem articular estavam íntegros. Nenhum joelho apresentava sinais de artrose. As pec¸as usadas foram fixadas em formol a 10% e
Figura 1 - Dissecc¸ão profunda que mostra o ligamento
cruzado posterior (LCP), o ligamento meniscofemoral de
Humphrey (LH) e Wrisberg (LW) e o menisco lateral (ML).
conservadas numamistura de fenol 2,5%, formol 2,5% e cloreto de sódio 1%.
Fizemos dissecc¸ão minuciosa do aspecto posterior do joelho com bisturi de lâmina 11, isolamos o LW, os meniscos e o LCP e identificamos também suas bandas anterolateral (AL) e posteromedial (PM).
Após isolar o LW e as bandas do LCP, dividimos o fêmur distal no plano sagital para melhor visualizac¸ão das estruturas e delimitamos suas áreas de inserc¸ão.
Usamos um marcador milimetrado colocado no mesmo nível das inserc¸ões e fotografamos as pec¸ascomumamáquina digital Canon EOS Rebel T1i (fig. 2). Como as inserc¸ões do LWe das bandas do LCP não se localizam exatamente no mesmo
Figura 2 - Visão lateral do côndilo femoral medial que
mostra a crista intercondilar medial, as inserc¸ões femorais
do ligamento de Wrisberg (LW) e as bandas anterolateral
(AL) e posteromedial (PM) do LCP.
plano, as imagem foram feitas o mais perpendicularmente possível às inserc¸ões das estruturas anatômicas, de acordo com a região a ser estudada.
O programa Image J foi usado para calcular as medidas de interesse, em milímetros ou em milímetros quadrados.
Resultados
O LW foi identificado em 22 das 24 pec¸as analisadas (91,6%). Nessas, seu formato foi elíptico em 12 pec¸as (54,54%).
A média de sua área de inserc¸ão foi de 20,26±6,12mm2 e a média da área de inserc¸ão do LCP foi de 87,80±28,21mm2. As médias das áreas de inserc¸ão das bandas AL e PM foram, respectivamente, 47,13±19,14 e 40,67±16,19mm2.
Em 68% dos joelhos a inserc¸ão do LW esteve proximal à crista intercondilar medial. Na maioria das pec¸as (90,9%) o LW esteve mais próximo da banda PM do que da banda AL (distância média entre os centros de inserc¸ão igual a 9,15mm e 14,18mm, respectivamente), porém em duas pec¸as essa situac¸ão foi inversa, provavelmente por causa deumavariac¸ão anatômica da disposic¸ão das bandas do LCP, que predispôs a essa situac¸ão (fig. 3).
A distância média do centro da área de inserc¸ão do LW à cartilagem articular posterior e distal do côndilo femoral medial foi de 7,05mme 10,16mm, respectivamente. A tabela 1 mostra as medidas encontradas em nossa pesquisa.
Discussão
Os estudos relacionados ao LCP têm aumentado substancialmente na literatura médica. As estruturas do complexo posterior, como o LW, igualmente podem ganhar importância dentro das cirurgias reconstrutivas.
A func¸ão detalhada e específica do LW ainda não está totalmente compreendida. Estudos anatômicos sugerem sua importância na harmonia da mobilidade normal do menisco
Figura 3 - Visão lateral do côndilo femoral medial que
mostra o centro de inserc¸ão femoral do ligamento
de Wrisberg (LW) e das bandas anterolateral (AL)
e posteromedial (PM) do LCP.
lateral e o côndilo femoral lateral.8-11 Dessa forma, também contribuiria de maneira indireta para a saúde articular do compartimento lateral do joelho.12
Em nosso estudo o LW foi encontrado em 91,6% dos joelhos avaliados. Sua incidência, em estudos anatômicos na literatura, pode variar entre 35% a 76%.9,13-16 Talvez tenhamos encontrado o LWnuma porcentagemmaior do que outros estudos porque nossa dissecc¸ão foi feita de modomuito minucioso, combisturi de lâmina 11,comisolamento das estruturas sempre a partir do corno posterior do ML.
Cho et al.3 eWatanabe et al.17 identificaram o LWem66% e 93% das ressonâncias magnéticas avaliadas, respectivamente. Provavelmente essas porcentagens possam ser ainda maiores com o uso de equipamentos de maior resoluc¸ão. Em 68% dos joelhos de nossa casuística a inserc¸ão do LW esteve proximal à crista intercondilar medial. No entanto, para Gupte et al.,4 e também para Yamamoto e Hirohata,13 o LW esteve sempre em situac¸ão proximal à crista intercondilar medial.
Em nossa avaliac¸ão, a média da área de inserc¸ão do LW foi de 20,46±6,12mm2 e a média da área de inserc¸ão do LCP foi de 87,80±28,21mm2. As médias das áreas de inserc¸ão das bandas AL e PM foram, respectivamente, 47,13±19,14 e 40,67±16,19mm2. Portanto, a área média do LW correspondeu a 23,3% da área do LCP, a 43,41% da área da banda AL e a 50,3% da área da banda PM.
Para Takahashi et al.,16 a média da área de inserc¸ão do LW foi de 39,4±13,7mm2 e a do LCP, de 122,6±50,1mm2.Aárea de inserc¸ão média da banda AL foi de 58,0±25,4mm2 e da banda PM, de 64,6±24,7mm2. Para esses autores, as proporc¸ões das áreas LW/LCP, LW/AL e LW/PM foram, respectivamente 32,13%, 67,93% e 60,99%.
As áreas obtidas em nossa pesquisa possivelmente são menores porque, além das prováveis variac¸ões de sexo e etnia das amostras estudadas, delimitamos exclusivamente os sítios ósseos de inserc¸ão femoral dos ligamentos, com
dissecc¸ão cuidadosa, sem incluir as expansões fibrosas que se inserem na periferia do sítio ósseo de inserc¸ão. Emnosso estudo, assim como no de Takahashi et al.,16 verificamosumdesvio- padrão alto na média das áreas de inserc¸ão
do LW no fêmur (29,91% e 34,77% da área total, respectivamente), fato que provavelmente demonstra uma diferenc¸a importante entre as medidas individuais na amostragem.
Nossa pesquisa tem algumas limitac¸ões: o número de joelhos estudados pode ser considerado pequeno, dada a grande variac¸ão anatômica encontrada e, ainda, a impossibilidade de se conseguir uma visão tridimensional da inserc¸ão do LWcom uso de uma câmera digital.
Conclusão
Em conclusão, nossos achados sugerem que o LW é estrutura frequente nos joelhos e que, por representar em média 23,3% da área de inserc¸ão LCP, deve contribuir para a estabilidade posterior do joelho.
Estudos futuros de secc¸ão ligamentar seletiva e testes biomecânicos poderão determinar qual o papel específico desse ligamento na estabilizac¸ão posterior da articulac¸ão. Enquanto isso, devemos fazer todo esforc¸o possível para preservar o LW nas reconstruc¸ões do LCP.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Poyton AR, Javadpour SM, Finegan PJ, O'Brien M. The
meniscofemoral ligaments of the knee. J Bone Surg Br.
1997;79:327-30.
2. Wan ACT, Felle P. The menisco-femoral ligaments. Clin Anat.
1995;8:323-6.
3. Cho JM, Suh JS, Na JB, Cho JH, Kim Y, Yoo WK, et al. Variations
in meniscofemoral ligaments at anatomical stydy and MR
imaging. Skeletal Radiol. 1999;28:189-95.
4. Gupte CM, Bull AM, Thomas RD, Amis AA. A review of the
function and biomechanics of the meniscofemoral ligaments.
Arthroscopy. 2003;19:161-71.
5. Matava MJ, Ellis E, Gruber B. Surgical treatment of posterior
cruciate ligament tears: an evolving eechnique. J Am Acad
Orthop Surg. 2009;17:435-46.
6. Gupte CM, Smith A, McDermott ID, Bull AM, Thomas RD,
Amis AA. Meniscofemoral ligaments revisited. Anatomical
study, age correlation, and clinical implications. J Bone Joint
Surg Br. 2002;84:846-51.
7. Cho S, Ko S, Woo JK. Meniscus-stabilizing function of the
meniscofemoral ligament: experimental study of pig knee
joints. Arthroscopy. 2006;22:872-7.
8. Moran CJ, Poynton AR, Moran R, O'Brien M. Analysis of
meniscofemoral ligament tension during knee motion.
Arthroscopy. 2006;22:362-6.
9. Heller L, Langman J. The menisco-femoral ligaments of the
human knee. J Bone Joint Surg Br. 1964;46:307-13.
10. Last RJ. Some anatomical details of the knee joint. J Bone Joint
Surg Br. 1948;30:683-8.
11. Candiollo L, Gautero G. Morphologie et fonction des
ligaments ménisco-femoraux de l'articulation de genou chez
l'homme. Acta Anat. 1959;38:304-23.
12. Poynton A, Moran CJ, Moran R, O'Brien M. The
meniscofemoral ligaments influence lateral meniscal motion
at the human knee joint. Arthroscopy. 2011;27:365-71.
13. Yamamoto M, Hirohata K. Anatomical study on the
meniscofemoral ligaments of the knee. Kobe J Med Sci.
1991;37:209-26.
14. Kohn D, Moreno B. Meniscus insertion anatomy as a basis
for meniscus replacement: a morphological cadaveric study.
Arthroscopy. 1995;11:96-103.
15. Ramos LA, de Carvalho RT, Cohen M, Abdalla RJ. Anatomic
relation between the posterior cruciate ligament and the joint
capsule. Arthroscopy. 2008;24:1367-72.
16. Takahashi M, Matsubara T, Doi M, Suzuki D, Nagano A.
Anatomical study of the femoral and tibial insertions of the
anterolateral and posteromedial bundles of human posterior
cruciate ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2006;14:1055-9.
17. Watanabe AT, Carter BC, Teitelbaum GP, Bradley Jr WG.
Common pitfalls in magnetic resonance imaging of the knee.
J Bone Joint Surg Am. 1989;71:857-62.
