Grupo de Quadril, Hospital Servidor Público Estadual de São Paulo Francisco Morato de Oliveira, Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brasil
A era moderna da artroplastia total do quadril iniciou-se por volta de 1958 com Sir John Charnley. A artroplastia total do quadril é umexcelente método de tratamento no alívio da dor e melhoria funcional dos pacientes com doença degenerativa do quadril.1 Odesafio não resolvido na artroplastia de quadril tem sido o desenvolvimento das superfícies de contato que possam resistir às demandas mais altas de pacientes mais jovens e ativos.2 A cerâmica começou a ser usada como prótese na década de 1970 por Boutin apud Lusty et al.3 Também houve melhores resultados com o aprimoramento no processo de fabricação da cerâmica.4 As superfícies de cerâmica atualmente em uso são feitas de alumina e/ou zircônio (fig. 1), são extremamente duras e resistentes a arranhões e oferecem melhor lubrificação e resistência ao desgaste, em comparação com outras superfícies.5
Figura 1 - Superfícies de cerâmica em alumina e zircônio.
O objetivo do estudo é analisar a qualidade de vida e os resultados funcionais e radiográficos das artroplastias de quadril sem cimento com superfícies em cerâmica.
Materiais e métodos
Foi feito um estudo retrospectivo, no Hospital Servidor Público Estadual de São Paulo, que avaliou os pacientes clínica e radiograficamente entre 2000 e 2006, todos com consentimento livre e esclarecido assinado pelos pacientes.
Apesquisa foi feitaemtodos os pacientescomdegeneração articular, tratados cirurgicamente por artroplastia de quadril não cimentada com superfície em cerâmica, e não foi considerada nessa amostragem etnia, sexo ou condição social.
Foram selecionados 40 quadris; cinco foram excluídos do trabalho, visto que três perderam seguimento e dois não comparecerampara avaliação. No presente estudo foramavaliados 25 pacientes (35 quadris), 13 homens e 12mulheres, com idade média de 52 anos (36-66) e com tempo médio de seguimento pós-operatório de seis anos e quatro meses.
Todos os pacientes foram avaliados no pré e no pósoperatório por meio do questionário HHS, radiograficamente pela fixação biológica dos componentes acetabulares e femorais e pela qualidade de vida por meio do questionário SF-36 adaptado para língua portuguesa.
O questionário HHS, descrito em 1969 (anexo 1), varia de 0 a 100 pontos, com as classificações excelente, bom, moderado e insuficiente (tabela 1).6
Quanto à análise radiográfica, visto ser o crescimento ósseo o principal estabilizador das próteses não cimentadas, avaliamos a fixação biológica segundo o método proposto por Charles Engh (conforme tabela 2) para o componente femoral
que classifica a fixação como crescimento ósseo confirmado (superior a 6 pontos), crescimento ósseo provável (de 0 a 6 pontos), encapsulação fibrosa estável (0 a 10 pontos) e finalmente instável (inferior a 10 pontos).7 Para os componentes acetabulares usamos como critério de boa integração óssea a ausência ou a progressão de linha radioluscente > 2mm nas zonas de De Lee e Charnley, ausência de movimentação ou migração do componente, de quebra dos parafusos e de partículas metálicas.8 Para avaliação da migração dos componentes foi necessário estudo comparativo das radiografias com pelo menos um ano de intervalo entre ambas.
Para análise da qualidade de vida usamos o SF-36. É formado por 36 itens que englobam oito componentes: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, emocionais e saúde mental. Apresenta um escore final de 0 a 100, no qual zero corresponde ao pior estado geral de saúde e 100 ao melhor estado de saúde.9
Os resultados do questionário SF-36 nos pacientes avaliados foram comparados com os resultados de um grupo controle de características semelhantes à nossa amostra. O grupo controle foi estabelecido a partir de pacientes hígidos do ambulatório da clínica médica e foi composto por 20 pacientes (10 homens e 10 mulheres), com média de idade de 50 anos.
Os resultados obtidos no estudo foram expressos por médias, valores mínimos, valores máximos (variáveis quantitativas) ou por frequências absolutas e percentuais (variáveis qualitativas). Para a comparação do HHS no pré e no pósoperatório foi usado o teste de Wilcoxon. Foi usada a correlação de Spearman para verificar se existia relação entre o SF-36 e o HHS. O nível de significância usado foi de 5%.
Resultados
Durante o pré-operatório encontramos pontuação média de 46 pontos (insuficiente), conforme tabela 3. Já na avaliação final encontramos uma média de 93 pontos (excelente). Apresentaram resultados considerados excelentes e bons 91,4% dos pacientes (tabela 4).
Segundo o método de avaliação radiográfico para confirmação de crescimento ósseo, proposto por Engh, em todos os nossos pacientes tivemos crescimento ósseo comprovado (média de 17 pontos) (tabela 5). Para o acetábulo não encontramos sinal de migração ou movimentação dos componentes, assim como não houve quebra de parafusos e nem foi visualizada linha radioluscente progressiva ou maior do que 2mm ou partículas metálicas.
Em nenhum caso ocorreu squeaking, soltura, sinais de desgaste, osteólise, debris e quebra da cerâmica (tanto na implantação do componente quanto no pós-operatório tardio).
A média dos oito componentes do SF-36 está expressa na tabela 6.
A comparação dos resultados dos pacientes do sexo masculino e do feminino está expressa na tabela 7.
Quando se correlacionam o HHS pós-operatório e o SF-36 não há significância estatística para nenhum componente do SF-36. No entanto, observa-se relação significativa entre a variação pré e pós-operatória do HHS com a capacidade funcional dos pacientes. Não ocorreu relação entre o HHS pré-operatório e o SF-36.
Discussão
Os resultados das artroplastias são tradicionalmente expressos em taxas de morbimortalidade, complicações pósoperatórias e desgaste da prótese. Entretanto, com a melhoria dos implantes e da técnica cirúrgica, essas medidas estão perdendo relevância e podem não refletir os reais benefícios para o paciente. Atualmente há um crescente interesse dos pesquisadores em transformar o conceito de qualidade de vida e a função articular numa medida quantitativa que possa ser usada em ensaios clínicos para comparação entre populações e diferentes doenças.9-11
Em nosso estudo verificamos significativa melhoria na função na comparação doHHSpré (46 pontos) e pós-operatório (93 pontos).
Nossos resultados foram consistentes com o trabalho publicado por Lusty et al.,3 que avaliaram 222 artroplastias com seguimento mínimo de cinco anos e média de 97 pontos. Yoo et al.8 avaliaram 93 quadris com uma média de 97 pontos segundo o HHS (tempo de seguimento médio de cinco anos).
Hamadouche et al.4 avaliaram 45 pacientes operados por Boutin com tempo médio de seguimento de 19,8 anos, em que 75% dos casos foram considerados excelentes e bons. Tivemos 91,4% dos pacientes com resultados considerados excelentes e bons, porém nosso tempo de seguimento médio foi de seis anos e quatro meses.
Figura 2 - Radiografia de artroplastia total de quadril
cerâmica-cerâmica com integração óssea confirmada.
Todos os quadris avaliados apresentaram crescimento ósseo confirmado para os componentes femoral e acetabular (fig. 2), também condizentes com a literatura. Yoo et al. avaliaram 93 quadris com tempo de seguimento mínimo de cinco anos e constataram que todos os quadris avaliados apresentavam crescimento ósseo confirmado para ambos os componentes da prótese.8
Quanto à qualidade de vida, diversos estudos mostram aumento nos escores de saúde física, tais como dor e capacidade funcional, após artroplastia de quadril. O maior e mais rápido aumento ocorre no escore da dor e o principal progresso se dá nos seis primeiros meses. Quando a melhoria na qualidade de vida é baixa, devem-se levar emconsideração as comorbidades.10-12
Wiklund e Romanus13 demonstraram que pacientes submetidos a artroplastia total de quadril apresentam um índice qualidade de vida semelhante a um grupo controle com mesma distribuição etária e sexual.
No presente estudo, os escores do SF-36 não foram estatisticamente significantes em relação ao grupo controle para os componentes: dor, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental.
Nilsdotter et al.14 não encontraram diferenças entre homens e mulheres nos escores SF-36 no pós-operatório. No mesmo estudo, quando os pacientes foram separados em dois grupos, maiores e menores do que 72 anos, observou-se melhoria semelhante dos escores de qualidade de vida, exceto na capacidade física. Os autores propuseram que as múltiplas comorbidades dos pacientes mais idosos podem explicar esse fato.
Lieberman et al.15 tentaram estabelecer uma relação entre o HHS e SF-36. Eles verificaram uma forte correlação entre o HHS e os componentes de saúde física em homens de todas as idades e mulheres acima de 65 anos. Houve uma pobre correlação com o componente de saúde mental, principalmente em mulheres mais jovens do que 65 anos. Quando comparados com o escore da população normal equiparada por gênero e idade, homens abaixo de 65 anos obtiveram escore de saúde física mais baixos. Em mulheres de todas as idades, os componentes físicos foram mais baixos do que na população normal de mesma idade e sexo e a diferença em mulheres abaixo de 65 anos foi mais evidente.
Neste estudo não houve diferenças significativas entre os gêneros. A faixa etária dos pacientes avaliados foi estreita e eles são considerados relativamente jovens para artroplastia total de quadril.
A idade relativamente jovemdos pacientes avaliados neste estudo, associada à alta demanda e à expectativa dessas pessoas, explica a diferença encontrada em alguns componentes do SF-36 comparados com a população normal, apesar da grande melhoria funcional evidenciada com o HHS.
Conclusão
Fizemos uma avaliação funcional, radiográfica e da qualidade de vida de pacientes com implantes em cerâmica, na qual esperamos atender pacientes mais jovens e idosos com maior demanda e obter uma sobrevida maior do implante. Nosso estudo permite inferir que artroplastia com superfície de cerâmica é uma cirurgia que possibilita a melhoria funcional do quadril e proporciona um aumento da qualidade de vida do paciente para níveis próximos aos da população sem doenças da articulação.
As limitações deste estudo que devem ser consideradas são: o fato de ser um estudo retrospectivo e a avaliação dos pacientes ter sido feita em apenas um momento do período pós-operatório.
Os resultados iniciais nos entusiasmam a prosseguir com o método, porém com a ressalva de que serão necessários mais estudos a respeito desse material com um tempo de seguimento maior.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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