Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
As fraturas da extremidade proximal de úmero emquatro partes e as fraturas-luxac¸ões em três partes são caracterizadas pela perda da congruência articular e pelo grave comprometimento vascular da cabec¸a do úmero.1,2 As fraturas epifisárias, que comprometem a cabec¸a do úmero, são infrequentes e causadas por impacto dessa contra a cavidade glenoidal; estão associadas a lesão da irrigac¸ão sanguínea da cabec¸a do úmero ou de seus fragmentos e, portanto, são de difícil tratamento e evoluem com alto índice de complicac¸ões.2,3 A essas lesões anteriormente citadas, excluindo as fraturas em quatro partes impactadas em valgo, chamamos fraturas graves da extremidade proximal do úmero (FGEPU). As fraturas em quatro partes impactadas em valgo foram excluídas porque, segundo Jakob et al.4 e posteriormente Resch et al.,5 mantêm o periósteo medial do colo anatômico íntegro, fundamental para a manutenc¸ão da vascularizac¸ão da cabec¸a do úmero, o que explicaria o menor índice de osteonecrose.5,6
Alguns estudos têm tentado demonstrar os benefícios e as desvantagens das opc¸ões de tratamento das fraturas em quatro partes e as fraturas-luxac¸ões em três partes, mas indicar a melhor forma de tratar continua sendo desafiador e controverso.7-9 Na literatura há descric¸ão de vários métodos de tratamento, incluindo o conservador, e diversos tipos de técnicas cirúrgicas, como fixac¸ão percutânea, reduc¸ão aberta e fixac¸ão interna com vários tipos de síntese e a substituic¸ão da cabec¸a do úmero.10-12
A história natural do tratamento dessas fraturas revela que podem evoluir para consolidac¸ão viciosa, pseudartrose e/ou necrose avascular13 e levar a resultados insatisfatórios. É comum termos rigidez e dor persistente, independentemente do tratamento empregado.8,9,11,14
Helmy e Hinterman15 afirmamque não existe, na literatura, unanimidade de opinião quanto ao melhor método de tratamento dessas fraturas. O único consenso que parece haver é sobre a importância da reduc¸ão anatômica e da osteossíntese estável.12,16
Na populac¸ão idosa, o tratamento dessas lesões permanece ainda mais controverso. A fixac¸ão interna dessas fraturas, especialmente em pacientes com osteopenia e aqueles com fraturas cominutas, resultou em altos índices de complicac¸ões.10,16-18 Para esses pacientes, a hemiartroplastia permanece como tratamento de escolha por causa das dificuldades técnicas na reduc¸ão anatômica e manutenc¸ão dela1,4,5,10,19 e das altas taxas de complicac¸ões, como a osteonecrose pós-traumática da cabec¸a do úmero.17,20 Entretanto, sabe-se que o resultado funcional das hemiartroplastias para o tratamento das fraturas é pouco satisfatório quando comparado com as descric¸ões iniciais de Neer.5,6 Geralmente os pacientes evoluem com perda da forc¸a de elevac¸ão e diminuic¸ão da amplitude de movimento, apesar da baixa incidência de dor.5,10
É importante lembrar que a osteonecrose da cabec¸a do úmero, por vezes, não evoluirá com resultados clínicos e funcionais desfavoráveis, principalmente se a reconstruc¸ão da fratura for anatômica e a osteonecrose não provocar colapso completo do osso subcondral.13
O objetivo deste trabalho é avaliar clinica e radiologicamente os resultados obtidos com a reduc¸ão aberta e a fixac¸ão interna das FGEPU na populac¸ão com idade igual ou superior a 60 anos.
Casuística e métodos
Entre junho de 1992 e fevereiro de 2011, o Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo tratou, com reduc¸ão aberta e fixac¸ão interna, 21 pacientes com FGEPU e com idade superior a 60 anos. Desses, dois faleceram e um encontra-se acamado; portanto, 18 foram reavaliados. Foramexcluídos os pacientes com fraturasemduas partes,em três partes sem luxac¸ão associada, em quatro partes impactadas em valgo e as não classificadas segundo Neer,20 e com idade inferior a 60 anos submetidos a hemiartroplastia e com seguimento pós-operatório inferior a 12 meses. Oito pacientes eram do sexo masculino (44%) e dez do feminino (56%), com média de idade de 68 anos (variac¸ão de 60 a 78).Omembro dominante foi acometido em nove casos (50%) (tabela 1). Os mecanismos de trauma foram: queda de altura em três casos (17%) e queda ao solo em quinze (83%).
Todos os pacientes foram submetidos a radiografias do ombro (série de trauma), usadas para o diagnóstico e classificac¸ão das fraturas; a tomografia computadorizada foi usada em dez casos para complementar o estudo.
As fraturas foram classificadas segundo Neer,20 conforme a tabela 2.
Quatro pacientes (22%) tinham lesões associadas: fratura da borda anterior da cavidade glenoidal (caso 16); fratura da borda posterior da cavidade glenoidal (caso 4); lesão do lábio
ântero-inferior da cavidade glenoidal, diagnosticado no intraoperatório (caso 15); e lesão do manguito rotador (caso 10) (tabela 1).
A média do intervalo de tempo decorrido entre o trauma e o tratamento cirúrgico foi de 10 dias (variac¸ão de três a 21) (tabela 1).
O método de tratamento cirúrgico escolhido foi a reduc¸ão aberta e a fixac¸ão interna, por via deltopeitoral, com técnica cirúrgica a mais atraumática possível. Os métodos de fixac¸ão variaram de acordo com o tipo de fratura: fios rosqueados associados a amarrilhos com fios inabsorvíveis n? 5 (Ethibond®) (oito casos), placa bloqueada (Philos®) (nove casos) e parafusos interfragmentares (um caso). Foi usado enxerto autólogo de osso esponjoso, retirado da crista ilíaca, em um caso (caso 1) (tabela 1).
No período pós-operatório usou-se imobilizac¸ão em tipoia velpeau, com permissão para exercícios somente para cotovelo e punho, por seis a oito semanas, a depender da consolidac¸ão radiográfica da fratura. Após evidenciada a consolidac¸ão, iniciaram-se exercícios passivos para ganho de amplitude de movimento (ADM) e em 12 semanas exercícios ativos para ganho de forc¸a muscular.
Os resultados foram avaliados pelo sistema de pontos definido pela University of California at Los Angeles (UCLA)21 e a ADM foi medida segundo os critérios da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS).22
Usamos a classificac¸ão de Ficat et al. e Enneking et al., modificada por Neer et al., para avaliac¸ão da osteonecrose da cabec¸a do úmero, quando presente.23
A análise estatística foi feita por meio do teste exato de Fisher. Foram calculadas as variáveis: resultado final do UCLA por tipo de fratura, por faixa etária, por tipo de reduc¸ão, por presenc¸a ou não de osteonecrose e por presenc¸a ou não de artrose. Tambémforamanalisadas estatisticamente: idadeem func¸ão do tipo de fratura e da presenc¸a ou não de osteonecrose, assim como as variáveis reduc¸ão em func¸ão do tipo de fratura e tipo de fixac¸ão e a variável osteonecrose em func¸ão do tipo de fixac¸ão e reduc¸ão. As análises foram feitas com o auxílio do programa estatístico Minitab® versão 16. Foi adotado um nível de significância de 5% para todos os testes de hipótese feitos e, portanto, foram rejeitadas as hipóteses com nível descritivo (valor - p) inferior a 0,05.
Resultados
Com média de tempo de seguimento pós-operatório de 53 meses (variac¸ão de 12 a 188), verificou-se que a média de pontuac¸ão do escore da UCLA foi de 29 pontos (variac¸ão de 19
a 35 tabela 3); dois pacientes evoluíram com resultados excelentes, 12 bons, três regulares e umruim. Portanto, verificamos que 77,7% evoluíram com bons e excelentes resultados. Todos os pacientes estavam satisfeitos com o tratamento e apenas três (16%) não retornaram às atividades prévias.
As médias de mobilidade pós-operatória foram de 122o de elevac¸ão (90o a 150o), 39o de rotac¸ão lateral (20o a 60o) e T11 de rotac¸ão medial (T5 a Glúteo) (tabela 3).
Com relac¸ão à reduc¸ão da fratura obtida no ato operatório e verificada nas radiografias pós-operatórias, foi anatômica em oito (44%), em varo em seis (33%) e em valgo em quatro (23%). O tubérculo maior permaneceu alto em três casos (casos 4, 11 e 18) e baixo em um (caso 17). Todas as fraturas consolidaram.
As complicac¸ões encontradas foram: dois casos de neuropraxia transitória do nervo axilar (11%, casos 5 e 6); dois de infecc¸ão superficial (11%, casos 17 e 18); um de síndrome do impacto associada à consolidac¸ão viciosa do tubérculo maior (5%, caso 18); dois de artrose do ombro associada a osteonecrose (11%, casos 6 e 11); seis de consolidac¸ão em varo em consequência de reduc¸ão insatisfatória (39%, casos 2, 3, 6, 11, 16 e 17); um de mau posicionamento do implante (5%, caso 6); quatro de osteonecrose da cabec¸a do úmero, dois do tipo II (casos 4 e 15), um do tipo III (caso 11) e um do tipo IV (caso 6), o que totalizou 22% dos pacientes (tabela 3).
A média da pontuac¸ão do escore da UCLA dos dois ombros que evoluíram com artrose foi de 21 (19 a 24), com uma elevac¸ão média de 95?. Nos quatro que evoluíram
Figura 1 - Caso 5: Radiografias de frente do ombro esquerdo que mostram uma fratura em três partes com trac¸o epifisário;
(a) pré-operatória; (b) pós-operatória 29 meses.
Figura 2 - Caso 3: Radiografias de frente do ombro direito que mostram uma fratura em três partes com trac¸o epifisário; (a)
pré-operatória; (b) pós-operatória 17 meses.
com osteonecrose da cabec¸a do úmero, a média de pontuac¸ão foi de 24 (19 a 29) e a média de elevac¸ão foi de 105?. Nos 12 que não evoluíram com artrose e/ou necrose, a média de pontuac¸ão foi de 30 pontos (28 a 35), com uma média de elevac¸ão de 130? . Nos pacientes nos quais se obteve a reduc¸ão anatômica da fratura, a média de pontuac¸ão do escore da UCLA foi de 31 pontos (28 a 35), com uma média de elevac¸ão de 138?, e naqueles nos quais a reduc¸ão anatômica não foi conseguida, a média de pontuac¸ão foi de 27 pontos (18 a 33), com uma média de elevac¸ão de 111?.
Discussão
Na literatura não há consenso quanto ao tratamento das FGEPU.12 Na década de 1970, Neer et al. publicaram sua experiência no tratamento das FGEPU com uso da hemiartroplastia com resultados bons e excelentes em 90% dos pacientes.11 Esses resultados não foram reproduzidos, posteriormente, por outros autores, e observaram-se altas taxas de complicac¸ões e resultados insatisfatórios.24-26
Nas últimas décadas, estudos demonstram que a reduc¸ão aberta e a fixac¸ão interna das FGEPU levaram a resultados satisfatórios na maioria dos pacientes. Idade, tipo de fratura, reduc¸ão obtida, técnica de reduc¸ão, qualidade da fixac¸ão, evoluc¸ão com ou sem osteonecrose da cabec¸a do úmero e evoluc¸ão com ou sem artrose na articulac¸ão do ombro seriam os principais fatores prognósticos no tratamento.12,13,27,28
A idade avanc¸ada dos pacientes submetidos a reduc¸ão aberta e a fixac¸ão interna das FGEPU, osteoporóticos na sua grande maioria, é citada por Gerber et al.12 como fator de pior prognóstico. No entanto, nesse estudo, não houve correlac¸ão estatisticamente significante da idade com piores resultados no escore da UCLA (p = 0,23), assim como publicado por Moonot et al.29
O tipo de fratura, conforme descrito na literatura, tem influência nos piores resultados, principalmente nas maiores taxas de complicac¸ões relacionadas aos casos mais graves.27 Entretanto, na nossa casuística não pudemos correlacionar, estatisticamente, a gravidade da fratura com piores resultados (p = 0,33).
Estudos descrevem a importância da reduc¸ão anatômica da fratura no intraoperatório e os melhores resultados foram obtidos nos casos nos quais essa foi alcanc¸ada e mantida até a consolidac¸ão5,13,27 (fig. 1). Porém, sua obtenc¸ão é dependente de fatores como tipo de fratura e tipo de fixac¸ão.12 No nosso trabalho, a reduc¸ão não anatômica ocorreu em 11 casos. Esse fator influenciou estatisticamente nos piores resultados quando comparados com os casos nos quais a reduc¸ão anatômica foi obtida (p = 0,03).
Nos últimos anos, trabalhos vêm demonstrando que a qualidade da fixac¸ão é de máxima importância no tratamento das FGEPU, principalmente para manter a reduc¸ão obtida no pós-operatório.12,16 Entretanto, em nosso estudo, quando comparados os métodos de fixac¸ão (fios rosqueados associado a amarrilhos ou placa Philos®), não se verificou diferenc¸a estatística significante com relac¸ão aos resultados no escore da UCLA (p = 0,33).
A osteonecrose da cabec¸a do úmero ocorreu em quatro pacientes (22%), valor um pouco abaixo do descrito na literatura.12,17,20 Esses quatro pacientes obtiveram os piores resultados funcionais (p = 0,006). Três casos foram fixados com placa Philos® e um com fios rosqueados associado a amarrilhos. Em três a reduc¸ão anatômica não foi obtida (fig. 2). No entanto, as variáveis tipo de fixac¸ão e reduc¸ão da fratura com relac¸ão à presenc¸a de osteonecrose não tiveramdiferenc¸a estatística significante (p = 0,37 e p = 1,0), dado que está de acordo com Südkamp et al.16
Em nosso trabalho, a idade e o tipo de fratura também não foram correlacionados à osteonecrose (p = 0,67 e p = 0,26), o que está de acordo com os achados de Gerber et al.12
Nosso baixo índice de osteonecrose da cabec¸a umeral pode ser explicado pela experiência do grupo no tratamento das FGEPU e pelo emprego de técnica mais atraumática possível. Outra explicac¸ão seria a dificuldade de classificar corretamente as fraturas segundo a classificac¸ão de Neer et al.,20 o que poderia causar um número incorretamente maior de FGEPU.Ainterpretac¸ão das imagens da fratura da extremidade proximal do úmero e, consequentemente, a classificac¸ão são bastante controversas.12 Segundo Gerber et al.,13 nas fraturas em que foi feita a reduc¸ão anatômica, ocorreu a consolidac¸ão óssea e ela evoluiu para osteonecrose, a cirurgia de hemiartroplastia está indicada. Entretanto, sabe-se que os pacientes que desenvolvemosteonecrose podem manter uma func¸ão razoável.30 Isso foi verificado em nosso trabalho, visto que os quatro pacientes que evoluíram com osteonecrose tinham uma média de elevac¸ão de 105? e média de pontuac¸ão do escore da UCLA de 24 pontos na avaliac¸ão final. Até o momento, nenhum deles necessitou de tratamento artroplástico.
Conclusão
A reduc¸ão aberta e a fixac¸ão interna das FGEPU podem ser indicadas também para pacientes idosos e obtivemos 77,7% de bons e excelentes resultados.
Estatisticamente (p = 0,03), a reduc¸ão anatômica da fratura mostrou-se importante para a obtenc¸ão de bons resultados.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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