1 - Médico Assistente do Curso de Especialização em Cirurgia de Ombro e Cotovelo (Cecoc) do Hospital Madre Teresa, Médico Ortopedista do Hospital Governador Israel Pinheiro-HGIP-IPSEMG, Belo Horizonte, Minas Gerais.
2 - Médico Residente em Ortopedia e Traumatologia do HGIP-IPSEMG, Belo Horizonte, Minas Gerais.
3 - Médico Assistente do Curso de Especialização em Cirurgia de Ombro e Cotovelo (Cecoc) do Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, Minas Gerais.
4 - Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, Minas Gerais.
Trabalho realizado no Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, Minas Gerais.
Correspondência: Rua Chile, 245/404 - 30310670 - Belo Horizonte, MG - E-mail: mrccf@uol.com.br
O dispositivo foi utilizado no tratamento cirúrgico de 29 fraturas diafisárias de úmero, no período compreendido entre abril de 2005 e junho de 2009. As indicações para o tratamento cirúrgico foram fraturas patológicas (n = 6), fraturas não preenchendo os critérios de desvio e encurtamento aceitáveis após tentativa de redução incruenta (n = 5), fraturas em pacientes obesos e/ou não cooperativos e/ou incapazes de tolerar o tratamento funcional com tutor do tipo Sarmiento (n = 8), fraturas em politraumatizados (n = 7) e retardes de consolidação (n = 3). O dispositivo é constituído de três peças principais confeccionadas em aço inoxidável e pode ser esterilizado em autoclave: um suporte acolchoado para apoiar e fixar a cabeça do paciente, uma pequena mesa radiotransparente para apoiar o braço e o dispositivo de tração propriamente dito (Figuras 1a, 1b e 1c).
Técnica
O paciente é colocado em decúbito dorsal na mesa cirúrgica para a administração da anestesia. O suporte acolchoado adaptado à extremidade proximal da mesa cirúrgica permite que o paciente seja colocado bem lateralmente à mesma para deixar livre toda a cintura escapular, facilitando o posicionamento do intensificador de imagens, que pode ser colocado paralelo, perpendicular ou oblíquo à mesa cirúrgica.
A cabeceira é elevada entre 30° e 40° e a cabeça é fixada ao suporte, mantendo-a alinhada ao tronco para evitar o estiramento das estruturas neurovasculares. Opcionalmente, o paciente pode ser colocado em decúbito dorsal estrito. O braço do paciente é colocado sobre a pequena mesa radiotransparente, que dispõe de regulagem de altura e inclinação, adaptada ao trilho lateral intermediário da mesa cirúrgica (Figura 2).
O dispositivo de tração é constituído por um suporte em forma de L invertido ("deitado"), que é fixado ao trilho lateral distal da mesa e recebe uma peça que desliza sobre seu componente horizontal, podendo ser travada em qualquer ponto do mesmo. Essa peça, por sua vez, é dotada de um orifício pelo qual desliza longitudinalmente uma haste cilíndrica, que também pode ser travada em qualquer ponto. Esta haste conecta-se a um dispositivo em forma de estribo onde a mão do paciente é fixada por enfaixamento estéril. Assim, o membro superior, com o cotovelo estendido, pode ser tracionado longitudinalmente e/ou rodado em torno do próprio eixo e travado na posição desejada (Figura 3).
Os movimentos de adução e abdução do membro superior ocorrem com o deslizamento da peça que prende a haste cilíndrica sobre o componente horizontal do suporte em L invertido. Os movimentos curtos de flexão e extensão do membro superior são obtidos com o deslizamento em sentido superior e inferior (respectivamente teto e assoalho da sala cirúrgica) do suporte em L invertido em relação ao trilho lateral distal da mesa cirúrgica, onde também existe um mecanismo de travamento. A abordagem do espaço subacromial para a introdução do fio-guia é realizada com o membro mantido em tração e adução, junto ao tórax.
A quantidade de tração longitudinal é regulada manualmente pelo cirurgião, de maneira similar àquela realizada nos membros inferiores na mesa de fraturas. Esta manobra coloca o tubérculo maior em posição lateral e distal, e levemente anterior, ao acrômio anterolateral, facilitando a sua visualização direta e radioscópica (Figura 4). Com a ampla abertura do espaço subacromial obtida, o fio-guia, as fresas e o implante podem ser facilmente introduzidos de maneira atraumática e em linha com o canal medular do úmero (Figuras 5a, 5b e 5c)
Caso a tração instrumental e a manipulação dos fragmentos principais proximal e distal não sejam suficientes para a obtenção de alinhamento suficiente para permitir que o fio-guia alcance o canal medular do fragmento distal principal, o membro pode ser retirado do dispositivo e manipulado em todas as amplitudes de movimentos simples e combinados do ombro e do cotovelo e/ou ser hiperangulado ao nível do foco de fratura.
A recolocação do mesmo novamente na tração pode ser feita, peroperatoriamente, sem dificuldade (Figura 6). Desse modo o cirurgião dispõe de controle total do posicionamento do membro superior e pode ajustá-lo facilmente durante todo o procedimento. O braço tracionado fica apoiado sobre a mesa radiotransparente para estabilizá-lo nos sentidos horizontal (lateromedial) e vertical (superoinferior), respectivamente, facilitando a colocação dos parafusos de travamento proximais e distais, seja usando guias rígidos ou pela técnica free hand (Figuras 7a e 7b).
Caso a abertura do foco de fratura seja necessária, a tração pode ser relaxada e a mesa utilizada como mesa cirúrgica (Figura 8). Comentários As fraturas diafisárias do úmero representam de 1% a 3% de todas as fraturas e, em sua grande maioria, podem ser tratadas com sucesso de maneira nãocirúrgica( 1,2). O tratamento cirúrgico pode ser realizado
através de redução aberta e fixação interna com placa ou de redução fechada e fixação intramedular bloqueada e está indicado em situações específicas: fraturas com desvios e/ou encurtamentos inaceitáveis após redução incruenta, em pacientes muito obesos, não cooperativos ou intolerantes ao tratamento funcional (Figuras 9a, 9b, 9c e 9d), na maioria das fraturas patológicas, em pacientes politraumatizados, nas fraturas expostas, segmentares ou bilaterais, no cotovelo flutuante ou naquelas associadas a lesão vascular requerendo reparo cirúrgico(1-3,5).
As fraturas diafisárias cominutivas e/ou muito desviadas dos ossos longos dos membros superiores e inferiores podem representar verdadeiros desafios técnicos para o cirurgião. A tração longitudinal do membro facilita o alinhamento e a redução dos fragmentos da fratura(4). Em reduções abertas e fixações internas com placa e parafusos dos ossos longos dos membros superiores e inferiores, a tração, quando necessária, pode ser obtida através do uso de fixadores externos peroperatórios temporários(4). Em reduções fechadas e fixações internas com hastes intramedulares em fraturas diafisárias de fêmur e tíbia, a tração é tradicionalmente obtida com a mesa de fraturas, amplamente utilizada pelos cirurgiões ortopédicos.
Nas osteossínteses intramedulares de fraturas diafisárias de úmero, a tração é normalmente realizada manualmente por um ou dois auxiliares(5). Por ser sujeita à fadiga muscular, pode ser menos eficiente. Na fixação intramedular por via anterógrada, a introdução do fio-guia, das fresas e, finalmente, da haste, deve ser feita de maneira precisa através da divulsão do músculo supraespinhal na área adjacente à sua inserção no tubérculo maior. É muito importante a visualização adequada do espaço subacromial. Desta maneira, o implante pode ser introduzido na posição correta, minimizando o traumatismo ao músculo e permitindo o seu reparo no fim do procedimento, além de evitar a fratura do tubérculo maior, complicações que podem ser catastróficas para a função do ombro(1,3,5-13). A passagem do fio-guia para a fresagem do canal medular e introdução da haste é facilitada pelo alinhamento da fratura através da tração longitudinal do úmero.
Algumas vezes são necessárias a manipulação e, eventualmente, a hiperangulação do foco de fratura para permitir que o fio-guia alcance o canal medular do fragmento distal principal. O desvio rotacional da fratura, se presente, deve ser corrigido após a passagem do fio-guia e antes da fresagem do canal medular. O dispositivo ora descrito permite excelente exposição do espaço subacromial, o que auxilia na introdução precisa e atraumática da haste intramedular. O membro pode ser mantido em tração e bloqueado em qualquer grau de rotação de maneira estável, e também ser retirado da tração e manipulado quantas vezes forem necessárias.
O posicionamento estável do membro superior nos sentidos vertical e horizontal facilita a colocação dos parafusos de travamento proximais e distais da haste intramedular, que podem ser feitos através de guias rígidos ou pela técnica free hand. A abertura do foco de fratura, se necessária (por exemplo, quando não é possível passar o fio-guia pela técnica fechada, como pode ser o caso em retardes de consolidação, ou para exploração do nervo radial), pode ser feita com o relaxamento da tração, com o braço apoiado sobre a mesa radiotransparente.
A compressão axial manual do foco de fraturas transversas ou oblíquas curtas pode ser obtida pela retirada do membro do dispositivo após a colocação dos parafusos de travamento proximais e antes da colocação dos distais. O dispositivo funciona como uma mesa de fraturas semelhante às utilizadas nos membros inferiores.
Permite a tração intermitente ou contínua do membro e auxilia na redução e fixação de fraturas diafisárias de úmero com haste intramedular anterógrada. O intensificador de imagens pode ser facilmente posicionado paralelo, perpendicular ou oblíquo à mesa de fraturas. Quando não é necessária a tração, o dispositivo funciona como um arm holder, facilitando o trabalho do cirurgião. A aplicação do dispositivo de tração nas fixações intramedulares bloqueadas anterógradas de fraturas diafisárias de úmero, derivada da nossa experiência com o uso do mesmo em cirurgias artroscópicas e abertas de ombro na posição semiassentada (cadeira de praia)(14), foi extremamente útil e facilitou enormemente a redução e a fixação das fraturas. Não tivemos nenhuma complicação relacionada à sua utilização e o empregamos rotineiramente nas osteossínteses intramedulares bloqueadas anterógradas de fraturas diafisárias de úmero.
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