Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil


INTRODUÇÃO

A artroplastia total de joelho (ATJ) é tratamento seguro e efetivo para restaurac¸ão da func¸ão e alívio da dor nos pacientes portadores de gonartrose (osteoartrose do joelho).Como envelhecimento da populac¸ão há uma tendência de aumento do número de pacientes com essa patologia e maior demanda pela artroplastia total do joelho. Nesse cenário, a busca de novas opc¸ões que possam contribuir para melhoria dos resultados e aprimoramento do procedimento é de grande valia.

O sucesso na artroplastia do joelho é influenciado por fatores relacionados ao paciente, ao tipo de implante e à técnica cirúrgica. No que se refere ao procedimento, o adequado posicionamento dos componentes e o consequente bom alinhamento do membro são importantes fatores prognósticos. O posicionamento incorreto pode afetar a func¸ão do implante, aumentar o desgaste do material e causar soltura da prótese. Estudos demonstram que o alinhamento dos componentes dentro de 3? em relac¸ão ao eixo mecânico normal diminui os riscos de desgaste irregular e soltura precoce.1

O desenvolvimento dos instrumentais com guias intramedulares e extramedulares aumentou a acurácia no alinhamento dos implantes, mas erros de alinhamento não deixaram de acontecer. Erro de alinhamento do componente tibial em mais de 3? com uso de guia extramedular foi descrito em 21,3% dos casos em uma série.2

A navegac¸ão foi desenvolvida como uma ferramenta para aumentar a precisão do correto posicionamento dos implantes na artroplastia total do joelho. É um método reprodutível e preciso para a ressecc¸ão óssea e o balanceamento ligamentar, além de ter acurácia na avaliac¸ão do alinhamento do membro.3 Uma pesquisa feita com membros da European Society of Sports Traumatology Knee Surgery and Arthroscopy e da Swiss Orthopedic Society mostrou que 33,1% dos cirurgiões usavam a navegac¸ão em pelo menos 50% das PTJ e 25% a usavam em mais de 75% delas.4

Neste trabalho discutimos o resultado em curto prazo da prótese total do joelho primária feita com auxílio da navegac¸ão por computador, incluindo avaliac¸ão do eixo mecânico pós-operatório e da func¸ão no pós-operatório em curto prazo.

Métodos

Desenho do estudo e características da amostra

Após aprovac¸ão no Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital São Paulo (Unifesp) foram selecionados 200 pacientes, consecutivamente, para serem submetidos à artroplastia total de joelho. Todos os pacientes apresentavam indicac¸ão de artroplastia conforme os critérios de inclusão e exclusão descritos adiante, o que caracteriza um estudo de série de casos prospectivo. Foramincluídos no estudo pacientes com diagnóstico radiográfico de osteoartrose primária e que não apresentaram melhoria do quadro álgico e funcional após seis meses, no mínimo, de tratamento conservador. Desses foram excluídos os casos de artroplastia de revisão,cominfecc¸ão ativa ou perda da func¸ão do mecanismo extensor.

Técnica cirúrgica

Após incisão longitudinal mediana na pele, foi feita artrotomia parapatelar medial. Exposta a articulac¸ão, implantaram-se os pinos com os sensores reflexivos passivos para leitura do navegador na região anteromedial do fêmur distal e da tíbia proximal. Os pontos de referência solicitados pelo navegador foram então coletados (centro do intercôndilo femoral, centro de rotac¸ão do quadril, rotac¸ões interna e externa da tíbia, arco de movimento entre 0? e 90? do joelho, centro de rotac¸ão do tornozelo, limites posteriores dos côndilos femorais, cortical femoral anterior, centro dos planaltos medial e lateral, centro da tíbia proximal, centro do tornozelo além dos maléolos lateral, medial e inclinac¸ão articular do fêmur) e alimentaram o software com as informac¸ões referentes à anatomia e ao arco de movimento das articulac¸ões do paciente.

Uma vez terminada a coleta de dados, o eixo mecânico do paciente (inicial) é fornecido pelo sistema. Na sequência, iniciam-se os cortes. Primeiramente pela tíbia, sempre ortogonal ao seu eixo mecânico e sem inclinac¸ão posterior. Antecedendo os cortes femorais, é feito o balanceamento ligamentar, em flexão e extensão, por meio de tensionadores laminares sob controle milimétrico do navegador. Esses dados do gap (espac¸ o), em flexão e extensão, são arquivados pelo sistema e registrados como iniciais. Após esse passo, passa-se à tela de planejamento do corte femoral. Nesse momento, com o uso dos dados do alinhamento do membro, balanceamento dos gaps de flexão e extensão, rotac¸ão femoral e inclinac¸ão articular femoral, pode-se definir o tamanho da prótese e seu melhor posicionamento, sempre emrelac¸ão ao eixo mecânico.

Uma vez feitos os cortes femorais, tibial e patelar, testam- -se os respectivos componentes de prova e verifica-se, uma vez mais, junto ao navegador, a qualidade do alinhamento do membro em relac¸ão ao eixo mecânico nos planos coronal e sagital, além da adequac¸ão dos balanceamentos para os implantes programados. Cada um desses dados fica armazenado e registrado. Na sequência, todos os componentes são cimentados e colocados apropriadamente, inclusive o componente patelar (todas as patelas foram substituídas), novamente confirmando e coletando os dados, registrados, nesse momento, como finais, para encerrar, dessa forma, a etapa navegada do procedimento e iniciar o fechamento cirúrgico. Tais dados foram devidamente registrados e posteriormente comparados para a feitura deste estudo.

Todas as cirurgias foram feitas pelo mesmo cirurgião. O implante usado foi a prótese Columbus PS e o navegador usado foi o Orthopilot 4 em todos os casos. Para tal, não se usam guias intramedulares. Os cortes ósseos, bem como todos os demais procedimentos, são assistidos pela navegac¸ão.

Método de extrac¸ão dos dados e variáveis

Para a feitura do presente estudo foram aferidos o eixo mecânico do membro inferior (inicial e final) e os gaps de flexão e extensão (lateral e medial), intraoperatoriamente por navegac¸ão, conforme o exposto acima. Cada um dos dados foi obtido antes e após a feitura dos cortes ósseos e/ou o posicionamento da prótese, considerados os primeiros como "iniciais" e os últimos como "finais".

O alinhamento e o balanceamento obtidos no intraoperatório foram verificados com base no eixo mecânico dos membros inferiores e nos gaps finais de flexão e extensão (em milímetros), respectivamente. Os joelhos considerados bem alinhados foram aqueles que, após a artroplastia, apresentaram até 3? de desvio no plano coronal.1 Em relac¸ão aos gaps finais de flexão e extensão, os joelhos que apresentaram diferenc¸a entre o gap medial e o gap lateral de até 3mmforam considerados balanceados.

Para avaliac¸ão do resultado funcional foi usado o Knee Society Score (KSS).Oquestionário foi aplicado no pré-operatório e no sexto mês pós-operatório em todos os pacientes. A escala de pontuac¸ão foi de 0 a 100, dividida em quatro categorias: excelente acima de 84 pontos, bom de 70 a 84, insuficiente de 60 a 69 e ruim abaixo de 60 pontos.5-7

Métodos estatísticos

Os gaps de flexão e extensão e o eixo mecânico foram descritos nos pacientes após tratamento, com uso de frequências absolutas ou relativas.

O KSS foi descrito com o uso de medidas-resumo (média, desvio-padrão, mínima e máxima) antes e após tratamento e comparado com o uso de teste de Wilcoxom pareado.

Foram descritas também as categorias de KSS pré e pós- -operatório e comparada a mudanc¸a de categoria com o uso do teste de Wilcoxom pareado. Resultados

Dos 200 pacientes incluídos neste estudo, 11,7% (23) eram do sexo masculino, 88,3% (104) joelhos eram direitos e a média de idade foi de 68,7 anos (25 a 88). Quatro pacientes foram excluídos do estudo: um não se enquadrava nos critérios de inclusão e três foram excluídos por equívocos na coleta de dados.

Em 96,4% dos pacientes a relac¸ão entre o gap lateral e medial estava equilibrada tanto em flexão como em extensão. Adequado alinhamento do eixo mecânico (dentro de 3? de varo ou valgo em relac¸ão ao eixo mecânico) foi atingido em 86,7% dos pacientes. Balanceamento ideal dos gaps associado a adequado alinhamento do eixo mecânico foi alcanc¸ado em 83,2% dos pacientes (tabela 1).

Na avaliac¸ão do eixo sagital, foi considerado ideal até 5? de flexo e 10? de hiperextensão. Assim, apenas 3% (seis pacientes) apresentaram flexo. Nesses pacientes a média foi de 7? e o máximo de 9?. Nenhum paciente apresentou hiperextensão acima do limite considerado.

A média do KSS funcional pré-operatório foi de 44,13 (mínimo de 15 e máximo de 70). Após seis meses de cirurgia a média foi de 76,85 (mínimo de 30 e máximo de 100) (tabela 2). No pré-operatório, 97% dos pacientes apresentavam KSS funcional ruim ou insuficiente e no pós-operatório, 77,6% apresentavam KSS bom ou excelente (tabelas 3 e 4). Houve, assim, diferenc¸a estatística entre os períodos (p < 0,001).

Discussão Mau alinhamento do implante que resulta em falha precoce de artroplastias totais do joelho (ATJ) é fato notório e bem documentado na literatura médica.8 Assim, um desvio tão reduzido quanto 3? do implante em relac¸ão ao eixo mecânico

do membro inferior acarretará aumento no risco de falha asséptica,1 resultado da pressão assimétrica gerada nos componentes quando sujeitos à carga. Nesse contexto, a cirurgia assistida por navegac¸ão (CAN) veio adicionar à experiência do cirurgião, ainda fator mais importante e determinante na qualidade do resultado, métodos objetivos de mensurac¸ão desse alinhamento. Por outro lado, apesar do inequívoco benefício criado por essa tecnologia e atestado pelo estudo de mais alto valor na literatura, metanálise conduzida por Hetaimish et al.9 no concernente à retidão radiográfica dos componentes, o impacto clínico inerente à técnica ainda está por ser comprovado.

Em um acompanhamento mínimo de cinco anos, Ishida et al.10 encontraram melhores resultados clínicos e radiográficos com o uso da CAN em detrimento da técnica tradicional, resultado compartilhado pelo estudo de Longstaff et al.,11 que pôde assim correlacionar o correto alinhamento com os melhores resultados clínicos e a reabilitac¸ão precoce. Em contraposic¸ão, a literatura também é vasta em desvincular a melhoria do alinhamento do resultado clínico,12,13 o que evidencia a necessidade da elaborac¸ão de estudos de maior qualidade e com acompanhamento mais longo para avaliac¸ão dos resultados clínicos.

Bathis et al.,14 em 80 ATJs, atingiram adequado alinhamento em 78% com o uso da técnica convencional. Martin et al.15 atingiram alinhamento ideal em 76% das 100 próteses feitas com o instrumental convencional. Tingart et al.,16 em 500 ATJs, atingiram adequado alinhamento em 74% com o uso de guias convencionais. Assim, comparada à literatura, a navegac¸ão proporcionou neste trabalho uma maior porcentagem de próteses alinhadas: 86,7%.

À parte o alinhamento, sabe-se que o balanc¸o ligamentar é estrutura e fundac¸ão na construc¸ão de resultados adequados na ATJ. A cinemática ideal impõe balanc¸o simétrico entre os espac¸os obtidos em flexão e extensão. A falha nesse quesito é evidenciada por limitac¸ão do arco de movimento, acelerac¸ão do desgaste do polietileno e alterac¸ão na excursão patelar.17 A navegac¸ão é uminstrumento útil na supressão dos elementos subjetivos durante o balanceamento e é esse o ponto em que os autores acreditam que esteja seu maior benefício. Aqui, esse instrumento, com o uso de medidas objetivas, permite a substituic¸ão da "frouxidão simétrica" pela "simetria milimétrica" e outorga precisão à clássica aproximac¸ão. No estudo aqui apresentado, a confecc¸ão da ATJ obedeceu aos conceitos preestabelecidos na técnica dos gaps. Foi atingido equilíbrio de ambos os gaps em 96,4% dos casos operados.

Outros autores, de forma semelhante, defendem a tese de que por meio desse método se atinge melhor estabilidade e alinhamento coronal.18,19 O fundamental, em contrapartida, é a capacidade peculiar à técnica de interferir no alinhamento e balanceamento, caso a caso, conforme o critério do cirurgião. No presente estudo, apesar do balanceamento ligamentar ideal verificado pelos gaps simétricos, isso não resultou diretamente no eixo mecânico neutro em todos os casos. Em contrapartida, só foi atingido alinhamento neutro quando o balanceamento ligamentar foi simétrico.

Eventualmente, pode ser considerado em um caso específico sacrificar o alinhamento, ou seja, permitir um pequeno desvio em relac¸ão ao eixo mecânico neutro, de maneira consciente. Isso para priorizar o equilíbrio ligamentar, sobretudo em grandes deformidades, nas quais já é discutível o restabelecimento do eixo mecânico neutro. Uma discreta variac¸ãodo eixo mecânico, ocasionalmente, torna-se a maneira única e imperativa, embora indesejada, na obtenc¸ão de gaps simétricos. No entanto, o tensionamento ligamentar equilibrado melhora o alinhamento dinâmico nas ATJs e a navegac¸ão é uma ferramenta que auxilia nesse objetivo.20

Ritter et al.21 demonstraram que pacientes com contratura em flexão maior do que 5? ou hiperextensão maior do que 10? tinham risco aumentado de dor e resultado ruim na func¸ão avaliada pelo KSS. Neste estudo, apenas 3% (seis pacientes) apresentaram contratura em flexão pós-operatória maior do que 5? e nenhum apresentou hiperextensão maior do que 10?. Não encontramos correlac¸ão desses dados com o KSS.

A grande populac¸ão avaliada e a precisão dos dados colhidos não são suficientes para acobertar as limitac¸ões metodológicas do estudo aqui apresentado. Sendo uma série de casos, não usaumgrupo-controle e não randomiza os sujeitos do estudo. A observac¸ão clínica mínima foi de seis meses, considerado pouco tempo na evoluc¸ão de uma artroplastia.

Entretanto, este estudo atinge seu objetivo quando evidencia a contribuic¸ão da navegac¸ão para o treinamento e o acúmulo de conhecimento do tema.

Conclusão

A navegac¸ão proporcionou a obtenc¸ão de implantes alinhados e balanceados com importante melhoria da func¸ão nos pacientes e foram evidenciados sua utilidade no estudo, o entendimento e o aperfeic¸oamento do conhecimento na confecc¸ão das artroplastias.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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