1 - Médico Ortopedista, Hospital Samaritano em São Paulo, SP, e Hospital Antonio Giglio em Osasco - São Paulo, SP, Brasil.
2 - Professor Doutor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - Campinas, SP, Brasil.
Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia (SOT) do Hospital Samaritano, de São Paulo (HS-SP) - Grupo de Quadril.
Correspondência: Rua Gustavo Teixeira, 145, Pacaembu, CEP:01236-010. E-mail: rsawaia@superig.com.br
Trabalho recebido para publicação: 01/07/2011, aceito para publicação: 12/07/2011.
Atualmente, o princípio utilizado é o da estabilidade relativa com implantes intra e extramedulares representados pela placa pino deslizante e a pela haste intramedular( 7-11). O sistema parafuso deslizante tem como maior representante o implante denominado de Dinamic Hip Screw (DHS)® considerado padrão ouro(4,5,9) para o tratamento destas fraturas cuja técnica utiliza via de acesso ampla, com níveis de sangramento proporcionais ao tamanho da incisão(12).
MÉTODO
O Sistema MINUS é composto por um pino deslizante acoplado a uma placa com três furos e instrumental desenvolvido especificamente para a introdução deste implante( 13). Segue abaixo a descrição do instrumental e implante.
Instrumental
Um medidor de profundidade do pino deslizante:
Alumínio B221M;
Um guia da placa: alumínio B221M;
Duas brocas ø 3,2 x 250mm: aço inox AISI 420;
Uma camisa externa: aço inox AISI 420;
Uma camisa externa: aço inox AISI 420;
Um parafuso guia placa M6 x 1: aço inox AISI 420;
Um protetor da broca: aço inox AISI 420;
Um guia 135º: aço inox AISI 420;
Uma chave T: aço inox AISI 420;
Uma pinça rotacionadora: aço inox AISI 420;
Uma chave rotacionadora: aço inox AISI 420;
Um macho ø 13mm: aço inox AISI 420;
Um medidor de profundidade do parafuso: aço inox
AISI 420;
Figura 1 - Caixa de instrumental e implantes. Desenho esquemático e foto.
TÉCNICA CIRURGICA
O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal em mesa radiotransparente com um coxim de 5cm de espessura, colocado sob a nádega do mesmo lado da fratura, para diminuir o efeito da anteversão do colo e para facilitar o acesso à diáfise proximal do fêmur, principalmente em pacientes obesos (Figura 2). Pelo intensificador de imagem verificava-se a qualidade da redução, que é o primeiro passo do procedimento cirúrgico. Tanto nas fraturas estáveis quanto nas instáveis busca-se a redução funcional evitando-se a deformidade em varo e em retroversão do colo do fêmur.
Após a redução, a fratura é fixada provisoriamente com dois fios de Kirschner, com 2,0mm de diâmetro, inseridos pela face lateral do grande trocânter passando pela parte superior do colo femoral em direção à cabeça do fêmur (Figura 3).
A incisão é feita 2cm abaixo da base do pequeno trocânter, no ponto de intersecção com a diáfise femoral. Quando este ponto de referência está fraturado ou avulsionado, a incisão inicia 2cm distais ao final da projeção do calcar com 3cm de comprimento (Figura 4).
Após a abertura da pele, tecido celular subcutâneo e fascia lata, o músculo vasto lateral é divulsionado ao longo de suas fibras até o plano ósseo utilizando-se uma
Figura 2 - Posicionamento do paciente na mesa convencional.
Figura 3 - Fratura reduzida fixada provisoriamente com dois fios de Kirschner percutâneos.
Figura 4 - Determinação do ponto de início da via de acesso.
pinça de Kelly. Com um guia de 135º introduz-se o fio- -guia no centro do colo e da cabeça do fêmur guiado pelo intensificador de imagens nas incidências em AP e perfil tomando-se cuidado para evitar a interposição do vasto lateral, entre o guia e a diáfise do fêmur com o intensificador de imagem (Figura 5). Utilizando-se o medidor é determinado o tamanho do pino. A perfuração e o frezamento do colo são realizados com a freza de três níveis, cujo tamanho é aferido baseando-se na medida previamente realizada do fio-guia. Utiliza-se o protetor de partes moles para evitar a laceração do vasto lateral e fascia lata. O pino deslizante escolhido deve ser 5,0mm mais longo do que a medida para ficar saliente na face lateral da cortical lateral do fêmur e assim facilitar o encaixe da placa no parafuso. A placa deve ser deslizada rente ao osso abaixo da musculatura com o tubo voltado para o cirurgião, utilizando-se da pinça de placa. Assim que introduzida é girada 180o em torno do seu eixo para que o tubo seja introduzido no parafuso (Figura 6). Como são pacientes idosos com musculatura flácida, esta parte do procedimento é realizada sem maiores dificuldades. Pelo guia externo são localizados os furos da placa, iniciando-se a perfuração pelo parafuso distal a fim de posicionar a placa no centro da diáfise (Figura 7). Os dois parafusos distais são introduzidos percutaneamente por uma via acessória de 0,5cm e o parafuso proximal pela via principal. Após isso é realizado o fechamento final (Figura 8).
Figura 5 - Posicionamento do fio-guia utilizando o guia de 135o.
Figura 7A - Placa já posicionada sendo estabilizada com parafuso distal utilizando o guia extramedular.
Figura 7B - Placa já posicionada sendo estabilizada com parafuso distal utilizando o guia extramedular
Figura 8 - Aspecto final do fechamento de pele.
COMENTÁRIOS FINAIS
O melhor tratamento para as fraturas transtrocanterianas do fêmur, considerando-se principalmente as fraturas instáveis, ainda é motivo de discussão na literatura. A escolha entre os sistemas extra e intramedular baseia-se não apenas no fator estabilidade, mas também na vantagem biológica(5,13-16), além do custo final do procedimento(16-18). Vários estudos compararam os dois sistemas e não encontraram diferenças significativas em relação ao tempo cirúrgico, perda sanguínea, consolidação e mortalidade pós-operatória(18-20).
Outros tipos de implantes minimamente invasivos também podem ser utilizados, como os fixadores externos, mais recentemente a placa PCCP(1) (percutaneous compression plating), que ainda não foram testados em larga escala.
Sem dúvida, a cirurgia minimamente invasiva é um caminho sem volta, porém, sem perder qualidade na redução e estabilização da fratura. O Sistema MINUS preenche todos estes requisitos, com a vantagem de ser oriundo de um sistema já utilizado, o que reduz significativamente a curva de aprendizado sempre necessária para novas técnicas e implantes.
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