AVALIAÇÃO DA FIXAÇÃO DA CUNHA DE METAL TRABECULADO EM PACIENTES SUBMETIDOS À REVISÃO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL TRABALHO 42° TEOT

Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (Into), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

A cada ano o número de artroplastias totais de quadril cresce no Brasil e no mundo. Tal fato relaciona-se com o bom resultado clínico obtido com o procedimento, que envolve alívio da dor e uma melhoria substancial na função da articulação.1

Com o aprimoramento das técnicas, dos materiais e das próteses, os resultados obtidos têm sido cada vez mais superiores, tanto em qualidade quanto em longevidade. Porém, alguns pacientes necessitarão ser submetidos à cirurgia de revisão por: soltura asséptica, instabilidade, infecção e osteólise.2 Essa última é responsável pela gênese de defeitos acetabulares que dificultam a obtenção de estabilidade da prótese na cirurgia de revisão. Esse é o principal desafio dessa cirurgia.

A classificação do defeito acetabular é um passo importante no planejamento pré e intraoperatório. Paprosky et al.3 propuseram três grupos principais com base na osteólise do ísquio (coluna posterior) e da gota de lágrima (parede medial) e no grau de migração superior do acetábulo (teto acetabular).

Diversas estratégias têm sido propostas para o tratamento dos defeitos acetabulares: reconstrução com implante para manter o seu centro de rotação acima do anatômico;4 componente tipo "Jumbo Cup" (próteses com tamanho acima de 65mm em ambos os sexos ou acima de 66mm em homens e de 62mm em mulheres);5 prótese oblonga; prótese hemisférica associada a enxerto homólogo estrutural ou impactado; reconstrução com anéis antiprotrusão e prótese associada a cunhas de metal trabeculado (CMT) (fig. 1).4-7

A colocação da prótese acima do centro de rotação original pode causar alterações na biomecânica da marcha.8 Enxertos estruturais homólogos apresentam o potencial de transmissão de doenças, necessitam de infraestrutura de banco de tecidos e apresentam dificuldade de preparação e possibilidade de reabsorção. Componentes oblongos nem sempre se adaptam ao defeito. O uso de telas associadas a enxerto morcelizado é uma opção em pacientes jovens dos quais se deseja melhorar o estoque ósseo, porém apresentam os mesmos empecilhos citados acima nos enxertos estruturais.9

Os implantes porosos tradicionais de titânio estão bem estabelecidos nas revisões acetabulares em estudos de longo prazo, porém observou-se aumento importante da taxa de insucesso após a primeira década in vivo.10 Nesse contexto, a busca por uma fixação biológica e duradoura estimulou o uso dos implantes de metal trabeculado. Tais implantes, feitos do metal tântalo em esqueleto de carbono de porosidade uniforme, estrutura semelhante ao osso em suas propriedades físicas e mecânicas, são caracterizados por alta porosidade, cerca de 75% a 80% de porosidades por volume, em comparação com 30% a 50% dos implantes porosos de titânio. Essa arquitetura proporciona diferenças no perfil biomecânico do material, como oferecer maior área para crescimento do osso nativo, o que contribui, assim, para o aumento da resistência ao cisalhamento na interface prótese-osso (elevado coeficiente de fricção). Tem um coeficiente de elasticidade próximo ao do osso e menor em relação aos implantes tradicionais. A estabilidade aumentada é atribuída à elasticidade relativa e ao elevado coeficiente friccional.11 Estudos de cortes histológicos da interface metal-osso também verificaram que ocorre uma maior taxa de crescimento ósseo invasivo nas porosidades do metal trabeculado em relação aos implantes porosos tradicionais (fig. 2).12 Apresenta, além da vantagem mecânica, a possibilidade de adaptar os diversos tamanhos dos implantes aos defeitos ósseos presentes e não apresenta risco de reabsorção.

Figura 1 - Cunha de metal trabeculado posicionada em defeito acetabular.9

Figura 2 - Fotomicrografia eletrônica que demonstra a estrutura altamente porosa do tântalo (www.zimmer.com).

Objetivo

Este estudo visa a avaliar a fixação das cunhas de metal trabeculado em pacientes submetidos à revisão asséptica de artroplastia total de quadril.

Material e métodos

A amostra foi constituída por pacientes submetidos à artroplastia de revisão do quadril por falha asséptica de julho de 2008 a fevereiro de 2013. Durante o período, foram feitas 425 artroplastias de revisão de quadril com o uso de metal trabeculado no componente acetabular. Dessas, 23 pacientes usaram CMT.

As CMT são disponíveis em diferentes tamanhos e formas. Podem ser divididas em três grandes grupos: as convencionais semicirculares, os suportes de coluna ou em forma de sete e as em forma de calço.13 Usamos em nosso estudo apenas cunhas convencionais semicirculares (fig. 3A-C).

A média de idade dos pacientes foi de 58 anos (39 a 81), 12 eram do sexo masculino (52,2%) e 11 do feminino (47,8%). O acesso póstero-lateral de Kocher-Langenbeck modificado foi usado em todos os procedimentos.

Usamos dois parâmetros para indicação da CMT, intraoperatoriamente: falta de cobertura do componente acetabular maior do que 40%14 ou quando a fixação estável do componente acetabular não foi alcançada sem a colocação da cunha.

Figura 3 - Tipos de cunha disponíveis.15 (A) Semicirculares, (B) Suportes de coluna ou em forma de sete, (C) Forma de calço.

A avaliação consistiu na análise das radiografias em anteroposterior da bacia e perfil do quadril operado. A osteointegração da cúpula acetabular foi verificada com o uso da classificação de Moore et al.15 Usa cinco parâmetros radiográficos: ausência de linhas de radiolucência; presença de suporte superolateral; stress-shielding medial; trabéculas radiais e suporte inferomedial. A presença de três ou mais sinais apresenta valor preditivo positivo de 96,9%, sensibilidade de 89,9% e especificidade de 76,9% para

osteointegração. Esses parâmetros não podem ser extrapolados para a osteointegração da cunha, conforme descrito por Abolghasemian et al.13

A perda de fixação da CMT foi definida radiograficamente como uma variação do ângulo de abdução do componente maior do que 10? ou qualquer mobilização no sentido vertical ou horizontal maior do que 6mm.13

Comparamos a posição do centro de rotação do quadril pré e pós-operatoriamente e a mensuramos em relação ao quadril contralateral.

A reabilitação pós-operatória consistiu em carga parcial com auxílio de muletas por oito a 12 semanas. As consultas foram feitas em duas semanas, um mês, três meses, seis meses e anualmente. Todos os pacientes fizeram profilaxia medicamentosa de trombose venosa profunda com heparina de baixo peso molecular por trinta dias.

Análise estatística foi feita com o uso do programa Microsoft Office Excel 2010. Dados foram analisados com o uso do teste t de Student e foram considerados significativos os achados em que o valor de p < 0,05. A análise de sobrevida de Kaplan-Meier com 95% de intervalo de confiança foi feita para verificar a sobrevida do implante, com o uso como ponto de corte a necessidade de outra revisão e falha de acordo com os critérios radiográficos.

Resultados

Os defeitos acetabulares foram classificados de acordo com Parposky et al.,3 conforme indicado na tabela 1.

O tamanho médio das cúpulas acetabulares foi de 56mm (48 a 68). O total de CMT usadas foi 23, todas convencionais, com variação de 10 a 30mm de espessura e de 48 a 62mm de diâmetro. Nenhum paciente necessitou de mais de uma cunha. A média de parafusos usados em cada cunha foi de 1,7 (1 a 2). Todos os inserts usados foram de polietileno, nenhum liner constricto foi usado. De acordo com o diâmetro da cabeça, foram usados cinco liners para cabeça 28 e 18 liners para cabeça 32.

A análise radiográfica não mostrou sinais de soltura asséptica em nenhum dos casos. Houve um caso de infecção, porém sem sinais clínicos ou radiográficos de soltura séptica. A cultura intraoperatória da revisão foi negativa e o valor da proteína C reativa ultrassensível (PCR) no pré-operatório era de 0,6 (normal < 5,0). Após três meses, apresentou sinais clínicos e laboratoriais de infecção e o implante foi retirado. No momento da retirada dos implantes a cunha apresentava-se fixa. Atualmente, a paciente persiste sem a prótese de quadril, porém sem sinais de infeção ativa.

A média de cirurgias feitas antes da colocação das cunhas foi de 1,5 (1-4). O tempo transcorrido desde a última cirurgia até a colocação da cunha foi de 15,5 anos (1-31). O valor médio do PCR pré-operatório foi de 3,64 (0,32-5,0).

A taxa de sobrevida encontrada com o uso da análise de sobrevivência de Kaplan-Meier foi de 90,9% em 28 meses. A taxa de fixação dos componentes foi de 100% em seguimento de 29,5 meses em média, pois nenhum dos casos apresentou sinais de soltura, clínicos ou radiográficos. Todas as cúpulas acetabulares apresentavamtrês ou mais sinais de fixação, conforme os critérios de Moore et al.15

Usamos o escore de D'Aubigné e Postel16 para comparação clínica dos resultados. A média do escore pré-operatório foi de 6,65 pontos (4-10) e no pós-operatório houve um incremento para 15,96 pontos (13-18), diferença essa estatisticamente significante com a aplicação do teste t de Student (p < 0,0001).

Capacidade de restaurar o centro de rotação normal do quadril revisado foi mensurada. Cinco quadris foram retirados da análise desse dado, pois o lado contralateral à revisão apresentava artroplastia prévia. Pré-operatoriamente, o centro de rotação encontrava-se alto (> 35mm) em 10 dos 18 quadris (55,5%), com uma distância média de 32mm (5 a 56) acima do centro de rotação do lado contralateral. No pós-operatório, a média diminuiu para 14mm (0 a 31), diferença estatisticamente significante (p = 0,0001), e nenhum dos quadris permaneceu com centro de rotação alto. Houve melhoria da localização do centro de rotação, em média de 17mm (0 a 54).

Discussão

A revisão do componente acetabular representa uma etapa complexa e trabalhosa na revisão de artroplastia do quadril. Vários fatores contribuem para tal dificuldade, como os defeitos ósseos, muitas vezes subestimados no pré-operatório, e a anatomia cirúrgica modificada do quadril.17

Defeitos do tipo I e II apresentam bons resultados em longo prazo quando tratados com enxerto não estrutural.18 Já as lesões do tipo III, caracterizadas por uma perda óssea importante, necessitam de reconstrução que ofereça mais estabilidade ao implante, e pode ser usado enxerto estrutural, anel de reforço, próteses oblongas ou CMT.19

A reconstrução com enxerto estrutural associado a componente acetabular cimentado mostrou resultados clínicos ruins.20 Os anéis antiprotrusão apresentam altos índices de complicações, por causa da complexidade da reconstrução, da estabilidade biomecânica e do material usado.9 Weeden e Schmidt21 referem que em defeitos menores obtêm-se resultados satisfatórios, porém à medida que se tornam mais severos os implantes tradicionais tendem a falhar. Del Gaizo et al.,22 em defeitos IIIA, recomendam usar enxerto estrutural alogênico apenas em pacientes muito jovens, que necessitarão de novas revisões a fim de melhorar o estoque ósseo.

A CMT vem apresentando resultados encorajadores segundo as últimas publicações. Lingaraj et al.,23 em 23 quadris (defeitos IIIA e IIIIB), observaram 95,6% de fixação dos implantes em 41 meses.Weeden e Schmidt,21 em 43 pacientes (defeitos IIIA e IIIB), por 2,8 anos, verificaram 98% de sucesso. Flecher et al.,24 em 23 quadris acompanhados por 35 meses, não observaram perda de fixação dos componentes acetabulares. Del Gaizo et al.,22 em 37 casos de defeitos IIIA, relataram sobrevida de 97,3% em 60 meses. Borland et al.25 relataram taxa de incorporação da cunha de 100% em 24 casos por cinco anos. Hasart al.,26 em 38 pacientes com defeitos IIIA e IIIB, acompanhados por 25 meses, relataram dois casos que necessitaram de revisão por soltura ou migração. Siegmeth et al.,27 em34 pacientes acompanhados por 24 meses, com defeitos de IIA até IIIB, relataram sobrevida de 94,11%. Sporer e Paprosky28 publicaramsérie de 28 pacientescomdefeitos IIIA ecomseguimento de 37 meses, que apresentaram sobrevida de 96,5%.

O incremento no escore de D'Aubigné e Postel16 também foi relatado por outros autores. Borland et al.,25 em 24 casos acompanhados por cinco anos com o uso de CMT associada a acetábulo cimentado, relataram melhoria nos escores funcionais Womac e SF-36 (p < 0,005). Del Gaizo et al.,22 em 37 pacientes, relataram melhoria do Harris Hip Score de 33,0 para 81,5 pontos. Hasart et al.,26 em 38 pacientes com defeitos IIIA e IIIB por 25 meses, constataram que o escore funcional Merle d'Aubigné aumentou de 6 para 13 pontos e o Harris Hip Score de 29 para 79 pontos.

Mostramos melhoria do centro de rotação vertical de 32mm para 14,6mm. No pré-operatório, 72,2% dos quadris apresentavamcentro com diferença maior do que 20mme no pós-operatório, 33,3%. Estudos biomecânicos8 mostram que um deslocamento superior de até 20mmno centro de rotação do quadril não afeta a marcha ou a musculatura abdutora. Abolghasemian et al.13 relataram melhoria na localização do centro de rotação em 79,4% dos quadris. A média de correção foi de 9,9mm. Em nosso estudo, a média de correção foi de 17mm.Hasart et al.26 relatarammelhoria no centro de rotação do quadril de 35mm (16-55) para 14mm (5-27). Siegmeth et al.27 relatarammelhoria do centro de rotaçãode 50mmpara 28mm. Apenas três pacientes dos 33 persistiram com centro de rotação alto no pós-operatório, comparados a 30 pacientes antes da cirurgia de revisão. Emnossa casuística, nenhum paciente persistiu com High Hip Center.

A taxa de complicações em nosso estudo foi de 4,1% (um caso de infecção). Del Gaizo et al.22 relataram índice de complicação de 21,6%, condizente com outros trabalhos feitos em longo prazo de revisões complexas de artroplastia total de quadril. Van Kleunen et al.17, em 97 cirurgias de revisão, apresentaram taxa de infecção de 8,2%.

A CMT tem as vantagens de ser um sistema modular, tecnicamente mais simples, de rápida execução e que não apresenta potencial de reabsorção e evita a morbidade causada pela retirada de enxerto para reconstrução. As microporosidades do material favorecem a fixação biológica do implante e alimentam a expectativa de uma estabilidade duradoura.29

Dentre as desvantagens observadas podemos citar a potencial geração de debris na interface cunha/cimento/acetábulo, alto custo, incapacidade de restaurar o estoque ósseo para futuras revisões e falta de dados em longo prazo.19

Conclusão

As CMT vêm se mostrando uma opção promissora no manejo dos defeitos acetabulares severos, apresentam sobrevida elevada em curto e médio prazo, porém ainda é necessário um seguimento em longo prazo para que se possa definir o verdadeiro papel dessa tecnologia emrelação às opções tradicionais de reconstrução.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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