Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
As lesões ligamentares da região posterior do joelho constituem um difícil capítulo para os cirurgiões de joelho e para os ortopedistas em geral. Dentre elas, a lesão do LCP é uma das mais desafiantes, por não ter uma conduta uniformemente definida quanto ao seu tratamento e pelos diferentes aspectos evolutivos que apresenta.1,2 O LCP é o ligamento mais forte do joelho e cruza do côndilo femoral medial para a região posterior da tíbia. Apresenta duas bandas funcionais: a anterolateral e a posteromedial. Além disso, lesões do LCP grau III com instabilidades, dor e lesões associadas têm indicações de tratamento cirúrgico e, portanto, o entendimento de sua anatomia é de extrema importância.3,4 A correta localização dos túneis durante as reconstruções ligamentares é determinante para o sucesso desse procedimento. Alguns estudos demonstraram que o centro da inserção na tíbia do LCP está intra-articularmente anterior à borda posterior da tíbia.5,6 Outros ainda que se encontra na região conhecida como faceta posterior ou ainda distal a essa estrutura.6,7 O objetivo deste estudo é o de determinar os pontos de referência para a saída do fio- guia tibial que possibilitassem estabelecer bases seguras para a técnica da reconstrução, levando-se como referência a cortical posterior da tíbia.
Materiais e métodos
Foram usados para este estudo 16 joelhos de cadáveres frescos, oito direitos e oito esquerdos. A média de idade dos doadores foi de 60±7,3 anos (55-70), todos do sexo masculino, com altura média de 167±4,45 cm. As dissecações foram feitas no serviço de verificação de óbito da cidade de São Paulo e aprovadas pelo comitê de ética da instituição. Foram cadáveres com até sete dias post-mortem, não requeridos por seus parentes, que foram enviados para estudo e sepultamento. Os joelhos foram dissecados por uma via de acesso posterior. Foram excluídos do trabalho os indivíduos que apresentavam sinais de lesão ligamentar ou fratura do planalto tibial. As peças cadavéricas foram preparadas e as dissecações foram orientadas no sentido de simular o ato cirúrgico habitual de uma reconstrução do LCP. O cadáver foi posicionado em decúbito dorsal horizontal e o membro inferior estudado fletido. Através de um escopia e com o auxílio de um guia milimetrado para reconstrução do LCP, foi feita a passagem de três fios guias de Kirschner (2,5mm) a 0,10 e 15mm distalmente em relação à crista posterior da tíbia (figs. 1 e 2). Esses fios foram passados de anterolateral para posteromedial. Logo após, foi feita um dissecção com retirada da peça anatômica e determinação da região do centro da inserção tibial do LCP (fig. 3).
Figura 1 - Passagem do fio-guia de Kirschner (2,5mm)
com o uso de guia milimetrado.
Figura 2 - Posição dos três fios-guias de Kirschner
respectivamente a 0, 10 e 15mm distalmente em
relação à crista posterior da tíbia.
Figura 3 - Imagem da região posterior do joelho após
dissecção que mostra a saída dos fios-guias.
Foi feita a mensuração com paquímetro da distância entre o centro da inserção tibial do LCP e a borda tibial posterior (CB) e entre o centro da inserção tibial do LCP e os fios 1-2 e 3 (CF1-CF2-CF3) (fig. 4).
Resultados
Nos joelhos dissecados, encontramos o centro da inserção tibial do LCP distando 1,09cm±0,06 da borda tibial posterior. As distâncias entre os fios 1,2e3eocentro da inserção tibial do LCP foram respectivamente 1,01±0,08; 0,09±0,05 e 0,5±0,05 (tabela 1).
Discussão
A reconstrução do LCP continua a ser um das maiores dificuldades do cirurgião de joelho e a técnica cirúrgica continua a passar por diversas modificações ao longo dos anos.8 A tradicional reconstrução com o uso do túnel anteromedial resulta em uma curvatura killer turn do enxerto que provoca muitas vezes sua ruptura ou frouxidão.9 Para reduzir esse fenômeno angular, alguns autores usam a técnica in lay de reconstrução ou então os túneis anterolaterais.10-12
Figura 4 - Mensuração com paquímetro entre o centro da
inserção tibial do LCP e os fios-guias.
Os artigos sobre a anatomia do LCP não apresentam consenso sobre o centro da inserção tibial. Alguns descrevem a 1 cm da superfície articular, outros de 1 a 1,5cm ao longo da borda posterior tibial13 e outros de 2 a 3mm da superfície articular.14 Na técnica de reconstrução, a fim de tentar reproduzir a anatomia da inserção tibial do LCP da melhor maneira possível, alguns autores indicam o posicionamento do guia tibial a 7mm da ponta posterior da faceta do LCP.15 Outros autores promovem o uso de um ponto entre a superfície articular e um ponto que dista 4,6mm distalmente por causa da presença de diversas bandas ligamentares nessa área.16 Algumas pesquisas apontam para o uso de um ponto de inserção tibial do LCP imediatamente acima da borda superior do tendão do músculo poplíteo.17 Outro parâmetro do local da saída do fio-guia, encontrado por nós, corresponde à interseção das corticais posterior e da superfície do planalto tibial na avaliação radiografia de perfil do joelho, que mostra um ponto seguro.10 Nosso estudo visa a dois pontos fundamentais na feitura do túnel para a reconstrução tibial: posicionamento anterolateral, a fim de diminuir o killer turn, e posicionamento do guia tibial de modo a que o fio-guia atinja o ponto a 1cm distal da borda tibial posterior, localização em que encontramos o centro da inserção tibial do LCP.
Conclusão
A saída do fio-guia a 10mm distalmente em relação à crista posterior da tíbia representa a melhor posição para tentar reproduzir o centro anatômico do LCP.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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