a Hospital Ortopédico de Passo Fundo (HOPF), Passo Fundo, RS, Brasil
b Hospital São Vicente de Paulo de Passo Fundo (HSVP), Passo Fundo, RS, Brasil
Os bancos de tecidos musculoesqueléticos apresentaram um significativo progresso nos últimos anos, tornaram-se uma ferramenta de extrema importância para a feitura de procedimentos cirúrgicos ortopédicos mais complexos e proporcionam uma oferta abundante e segura de materiais osteo-fascio-condro-ligamentares para enxertos.1,2 A preocupação dos cirurgiões ortopédicos com a transmissão de doenças por meio dos enxertos ósseos está diminuindo por causa dos rigorosos critérios de seleção, da alta sensibilidade dos testes sorológicos e dos exames seriados feitos durante a captação, o armazenamento, o processamento e a esterilização desses enxertos.3-8 O Banco de Tecidos Musculoesqueléticos do Hospital São Vicente de Paulo (HSVP) de Passo Fundo foi fundado em 1982 e adequado à nova legislação em 1995, com o objetivo de armazenar adequadamente tecidos ósseos e tendões e beneficiar, assim, o tratamento de pacientes da área de traumato-ortopedia e odontologia.
O presente trabalho visa a analisar retrospectivamente a prevalência dos principais marcadores microbiológicos em tecidos ósseos no Banco de Tecidos Musculoesqueléticos do Hospital São Vicente de Paulo em Passo Fundo e as possíveis causas de descarte de material.
Materiais e métodos
Entre agosto de 2007 e outubro de 2011, no Hospital SãoVicente de Paulo, foram feitas 202 captações de tecido musculoesquelético para o Banco de Tecidos. Desse total, 159 foram de doadores e 43 de cadáveres.
Os doadores foram submetidos a procedimentos cirúrgicos ortopédicos de artroplastia total do quadril na qual foi retirada a cabeça do fêmur. Foram aplicados um questionário e detalhada história médica pregressa dos doadores, além da coleta de exames laboratoriais no pré-operatório para detecção de doenças infecciosas. Foram solicitados os seguintes testes sorológicos: hepatite B (anti-HBsAg e anti- -HBc total), hepatite C (anti-HCV), sífilis (hemaglutinação do Treponema pallidum, VDRL), citomegalovírus (anti-CMV IgG e IgM), doença de Chagas (anti-T. cruzi), toxoplasmose (anti- -toxoplasma IgG e IgM), HIV (anti-HIV 1 e 2) e HTLV (anti-HTLV 1 e 2). Os doadores tiveram as sorologias novamente testadas após seis meses da data de captação. Os tecidos não são liberados para uso antes da obtenção de resultados finais dos testes acima. Os pacientes que tiveram as sorologias positivas para as doenças infecciosas testadas em qualquer uma das amostras ou que entraram nos critérios de exclusão do protocolo tiveram o tecido doado descartado (tabela 1).
A captação do tecido ósseo de cabeça femoral é feita em ambiente cirúrgico, por equipe médica especializada em procedimento de artroplastia primária de quadril. O tecido retirado é submetido a duas coletas para culturas e exames microbiológicosemtoda extensão do tecido ósseo.Umaamostra é para cultura de fungos e a outra, para cultura de bactérias. Então, após a coleta de material para exames microbiológicos, o tecido é lavado em solução fisiológica com cefazolina 1 g (500mL SF 0,9% para 1 g de cefazolina) e procedida a limpeza de todas as partes moles, inserções musculares e do periósteo para posteriormente ser acondicionado em embalagens estéreis triplas lacradas e enviadas ao Banco de Tecidos. Os tecidos selecionados são armazenados em recipientes estéreis colocados em freezer -80 ?C, com validade de estocagem por até cinco anos após captação, de acordo com as condições ideais de temperatura e as normas estabelecidas pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e da AATB (American Association of Tissue Banks). Todos os resultados de testes sorológicos são documentados e arquivados nos registros dos doadores e verificados cautelosamente por biólogos e enfermeiros responsáveis pelo banco de ossos.
Os cadáveres foram cuidadosamente selecionados e avaliados de acordo com as normas e diretrizes estabelecidas pela AABT e pela Anvisa. São doadores potenciais de tecidomusculoesquelético pacientes com morte cerebral, com 18 a 70 anos, cujas famílias consentem a doação dos órgãos. O material é retirado em ambiente cirúrgico por equipe especializada formada por quatro ortopedistas, uma bióloga, um enfermeiro e um técnico de enfermagem. Após a coleta, o material é submetido aos mesmos critérios de seleção, exame e armazenamento que o material coletado de doadores.
Os dados foram analisados no programa SPSS 13.0; as variáveis categóricas foram descritas em porcentagem e as variáveis contínuas, em média e desvio-padrão. Usou-se o teste de qui-quadrado para variáveis categóricas e o teste t de Student para variáveis contínuas.
Resultados
Resultados Dos 159 doadores de cabeça femoral, entre agosto de 2007 e outubro de 2011, 103 (64,75%) eram do sexo masculino e 56 (35,25%) do feminino. A idade média dos pacientes foi de 59,35±8,87 anos, de 61,0±8,8 anos no sexo feminino e de 58,4±8,8 anos no masculino. Foram descartados tecidos de 76 (47,8%) doadores, 32 (42%) do sexo feminino e 44 (58%) do masculino. Não houve diferença significativa no número de descartes em relação a sexo (p = 0,135) ou idade (p = 523) nos enxertos oriundos de doadores (fig. 1).
A principal causa de descarte foi a sorologia positiva para o vírus da hepatite B, responsável por 48 (63,15%) descartes. Sorologia positiva para citomegalovírus foi responsável por quatro (5,2%) descartes, seguida de sorologias positivas para o vírus de hepatite C, com dois (2,6%) descartes, toxoplasmose, com dois (2,6%) descartes, HTLV, com um (1,3%) descarte, e sífilis, com um (1,3%) descarte. Contaminação bacteriana foi responsável por dois (2,6%) descartes. O Streptococcus sp. foi encontrado em ambas as culturas. Contaminação por fungos filamentosos foi responsável por três (3,9%) descartes. Os demais descartes foram por outros motivos, de acordo com os critérios de exclusão. Nenhuma sorologia positiva para HIV e anti-T. cruzi foi encontrada no presente estudo (tabela 2).
Entre os 43 cadáveres, 27 (62,8%) eram do sexo masculino e 16 (37,2%) do feminino. A média de idade foi de 37,84±10,32 anos. Foramdescartados os tecidos de seis (13,9%). Não houve diferença significativa no número de descartes em relação a sexo (p = 0,21) ou idade (p = 252) (fig. 2).
Figura 1 - Relação entre o número de captações de doadores e o de descartes feitos entre 2007 e 2011.
Figura 2 - Relação entre o número de captações de
cadáveres e o de descartes feitos entre 2007 e 2011.
A principal causa de descarte entre os cadáveres foi a sorologia positiva para o vírus da hepatite C, responsável por três (50%). Sorologia positiva para toxoplasmose foi responsável por um (16,6%) descarte. Os demais foram excluídos por outros motivos, de acordo com os critérios de exclusão (tabela 3).
Discussão
O enxerto ósseo em cirurgias ortopédicas está se tornando cada vez mais frequente e é usado em cirurgias de ressecção de tumores, coluna e revisão de prótese do quadril e joelho, além de sequela de trauma.9-13 O uso de enxerto homólogo de osso oriundo de Banco de Tecidos tem se mostrado vantajoso em muitos aspectos: não há a necessidade de acesso cirúrgico secundário para retirada do tecido, possibilidade de grande quantidade de material e uma variedade de formas anatômicas.14,15 Outras vantagens são sua biocompatibilidade, baixa imunogenicidade e seu custo operacional não muito elevado. Anualmente, cerca de 150 mil aloenxertos musculoesqueléticos, que incluem ossos, tendões e cartilagens, são usados por cirurgiões ortopedistas nos EUA.2 Diferentemente de outros transplantes, o índice de rejeição óssea é mínimo e o paciente não necessita de medicações imunossupressoras.
A contaminação do material do enxerto ósseo não é um evento incomum e a incidência relatada na literatura médica apontam índices de descarte que variam entre 17% a 50%.9-13 A variação do índice de descartes de tecidos ósseos está relacionada com a incidência de doenças infectocontagiosas por região e também com os cuidados e protocolos estabelecidos na captação e manipulação dos tecidos.12-15 Por causa do rigoroso protocolo cumprido em nosso banco, nosso índice de descarte após captação dos tecidos ósseos foi de 40,5% até o momento. Segundo registros na literatura atual, a incidência de contaminação em material de enxertos ósseos oriundo de cadáveres é maior do que a de doadores.10-13 O índice de descarte de tecidos musculoesqueléticos captados de cadáveres está relacionado com o tempo entre o óbito e a retirada dos tecidos.13
Apesar de o risco de transmissão viral por meio de aloenxertos musculoesqueléticos ser considerado baixo, a maior desvantagem do uso de aloenxertos ósseos é a possibilidade de transmissão de doenças. Tomford7 relatou quatro casos de transmissão de HIV e três de transmissão de hepatite C após doação de enxertos ósseos nos EUA, até 1995. Após as confirmações desses casos, a AATB formulou protocolos rigorosos a serem seguidos pelos bancos de tecidos e especificou normas e cuidados e serem adotados na escolha de doadores, captação, estocagem e no processamento dos tecidos. Desde então, conforme a AATB, e de acordo com as orientações e as normas estabelecidas, a chance de transmissão de HIV em transplantes ósseos nos Estados Unidos é de um em 25 milhões.4 No Brasil ainda não dispomos desses dados estatísticos. Em nosso banco, até o momento não há registro de qualquer transmissão de doenças aos receptores de enxerto ósseo.
Estudos recentes observaram que enxertos ósseos congelados, devidamente armazenados e que sigam os critérios de proteção contra contaminações não apresentaram alterações emsua estrutura e mantiveramsua qualidade por tempo indeterminado de armazenamento.3 No entanto, emnosso serviço determinamos o prazo de cinco anos, a contar da data de coleta, para o uso do enxerto armazenado, conforme as normas recomendadas pela Anvisa e pela AABT.
O enxerto ósseo congelado obtido em condições assépticas funciona como base para neoformação óssea e age mais como osteocondutor do que como osteoindutor. Em nosso Banco de Tecidos não trabalhamos com esterilização por meio de radiação. Os tecidos são congelados a fresco e processados em área limpa e estéril (ar classe 100 por fluxo laminar na área de processamento). Por esse motivo, os protocolos e os cuidados na coleta e na manipulação do material são rigorosamente seguidos. Caso haja qualquer tipo de contaminação, os tecidos são descartados. Dessa madeira, é assegurada a segurança do receptor e são reduzidos a níveis insignificantes os riscos de transmissão de doenças.
NoHospital São Vicente de Paulo, a equipe do Dr. Milton V. Roos fez o primeiro transplante ósseo há 30 anos e há 25 anos transplantou o primeiro segmento de terço proximal de fêmur. O hospital consolidou-se como a instituição que tem o Banco de Tecidos Musculoesqueléticos mais antigo do país em operação contínua. Naquela época ainda não havia regras para os transplantes. Em 1997, por meio da Lei n? 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, os serviços de transplante de órgãos foram criados oficialmente. Em20 de setembro de 2002, a Portaria 1.686 do Ministério da Saúde determinou as normas para o funcionamento dos bancos de tecidos musculoesqueléticos em todo o país. Após adaptar-se às novas exigências, por meio da Portaria n? 556, de 5 de outubro de 2005, do Ministério da Saúde, foi regulamentado e autorizado o Banco de Tecidos Musculoesqueléticos do HSVP. Desde a sua regulamentação até o segundo semestre de 2011, fez 202 captações e cedeu 2.650 tecidos para 1.869 receptores.
Conclusão
O enxerto de material ósseo proveniente de banco de tecidos tem se mostrado seguro e é cada vez mais usado em procedimentos ortopédicos de alta complexidade. Existe o risco de transmissão de doenças infectocontagiosas, mas esse risco potencial de contaminação do receptor pode ser reduzido se houver um adequado e rigoroso monitoramento microbiológico. No presente trabalho, houve um número maior de descarte de tecidos de doadores (47,8%) em comparação com os de cadáveres (13,9%). Esse fato ocorreu, provavelmente, pela idade superior dos doadores em comparação com a dos cadáveres e, consequentemente, ao maior tempo de exposição a doenças infectocontagiosas
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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