a Centro de Traumatologia do Esporte, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
b Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil


INTRODUÇÃO

A luxação aguda da patela é uma lesão típica de pacientes jovens e ativos de ambos os sexos. A prevalência na população é de 6-77 por 100.000 habitantes. 1,2A taxa de recorrência global após um primeiro episódio se aproxima de 40%. 3

A função normal da articulação femoropatelar é assegurada por estabilizadores estáticos e dinâmicos. Nos últimos anos, no entanto, há um crescente interesse na literatura ortopédica no estudo das estruturas ligamentares que ajudam na estabilização da patela. 4,5

Dentre essas estruturas, certamente a mais estudada é o ligamento patelofemoral medial (LPFM). Estende-se desde a margem medial e superior da patela até o fêmur, onde se insere entre o tubérculo adutor e o epicôndilo medial e é responsável por 50% a 60% da força de restrição lateral da patela. 6,7

O LPFM é muitas vezes danificado após episódio de luxação patelar e muitas técnicas diferentes de reconstrução cirúrgica foram descritas até hoje na literatura. 3

Nos últimos anos, diversos estudos foram feitos sobre esse tema. 5,8,9 No entanto, ainda não existe na literatura um consenso sobre diversos assuntos. 3

A elevada incidência dessa lesão e a grande importância dos aspectos sociais e econômicos relacionados a ela, associadas à enorme divergência na literatura sobre o assunto, tornam de extrema relevância a avaliação das condutas e das tendências sobre o tema.

O objetivo deste estudo é avaliar as condutas e os procedimentos feitos pelos cirurgiões de joelho do Brasil no tratamento das lesões agudas do LPFM. A partir dos resultados deste estudo poderemos delimitar as tendências nacionais sobre o assunto, bem como orientar futuros estudos de qualidade.

Material e métodos

Estudo do tipo descritivo, com aplicação de questionário a uma amostra de cirurgiões de joelho do Brasil. O questionário foi elaborado e aprovado pelos autores de maneira que estivesse bastante compreensivo e simples. Consistia de 15 questões fechadas que abordavam tópicos como os anos de experiência, o número anual de reconstruç ões do LPFM feitas pelos cirurgiões e diversos aspectos relacionados à indicação e ao tratamento com o uso desses métodos (anexo 1).

O questionário foi aplicado a cirurgiões brasileiros de joelho durante os três dias do 44 ? Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, em 2012. Somente ortopedistas que faziam cirurgias de joelho preencheram o questionário. Foram preenchidos 116. Desses, 10 foram excluídos, por causa de preenchimento incompleto. Para resolver eventuais dúvidas durante o preenchimento, três pesquisadores estiveram presentes durante todo o período de aplicação.

A partir dos dados retirados do questionário foi feita estatística descritiva das variáveis envolvidas, para caracterização da amostra.

Os dados foram analisados no programa SPSS for Windows versão 20.0 e uma significância de 5% foi adotada.

Resultados

Preencheram completamente o questionário e fizeram parte da amostra analisada 106 cirurgiões. A maior parte (56,6%) era proveniente da Região Sudeste. Em relação ao tempo de experiência, obtivemos uma média de 5,97 (± 6,054) anos, com o mínimo de um ano e o máximo de 30. A maioria dos participantes (57%) relatou fazer menos de cinco procedimentos de reconstrução do LPFM/ano. Os tipos de enxerto mais usados foram o tendão do músculo semitendíneo, por 36%, e ambos os tendões flexores (grácil e semitendíneo), por 28%. A opção de fixação do enxerto com 30 ? ou 45 ? de flexão do joelho foi escolhida pela maior parte da amostra (75%). Dos participantes, 50% fazem a fixação com o joelho em 30 ? de flexão. Em relação ao método de fixação do enxerto, a maioria usa parafuso de interferência/biotenodese (70%) para fixação do enxerto no fêmur e âncoras (28%) para fixação na patela. A indicação do tratamento não cirúrgico após primeiro episódio de luxação aguda da patela é a preferida e é feita por 93,4% da amostra. A avaliação pré--operatória, com exames subsidiários antes da reconstrução do LPFM, é feita por 98,1%. O período de uma a quatro semanas entre a luxação aguda da patela e o procedimento cirúrgico foi o considerado ideal pela maioria dos participantes (31,6%). A feitura de radioscopia intraoperatória é adotada rotineiramente por 48%. A maioria (60,8%) tem um protocolo específico de reabilitação pós-operatório. Quanto ao brace para imobilização no período pós-operatório, 70,3% o usam. A maioria dos que usam imobilização após a cirurgia o faz por até uma semana (30,7%). Falha do tratamento conservador (86,9%) e presença de predisponentes à instabilidade patelar (63,3%) foram os fatores considerados mais determinantes na decisão de operar o paciente. Já dor (75,8%) e derrame articular no joelho (33,3%) foram as complicaç ões mais observadas no pós-operatório. Somente 9,1% relataram nunca ter observado complicaç ões no pós-operatório. A tabela 1 mostra que os profissionais que indicam tratamento cirúrgico após o primeiro episódio de luxação da patela têm em média estatisticamente maior tempo de experiência com cirurgias de reconstrução do LPFM (p = 0,012). A tabela 2 mostra que o tempo que os profissionais julgam ser ideal entre lesão/luxação e cirurgia não tem influência estatisticamente significativa nos tipos e nas frequências de complicaç ões já observadas (p > 0,05). A tabela 3 mostra que os profissionais que não usam a radioscopia para determinação do ponto de fixação do ligamento no fêmur não observam estatisticamente mais complicaç ões pós--operatórias comparados com os que usam essa ferramenta intraoperatória (p > 0,05).

Discussão

Foram encontrados na literatura diversos estudos sobre tratamento da luxação aguda da patela e reconstrução do LPFM, mas nenhum com o objetivo de avaliar as perspectivas e as tendências no tratamento e na reabilitação de pacientes com lesão desse ligamento após luxação traumática. Estudos recentes foram feitos no Brasil, porém com o intuito de avaliar os métodos de tratamento usados na entorse lateral do tornozelo, na lesão do ligamento cruzado anterior e na artrose unicompartimental do joelho. 10-12 Na avaliação da frequência dos ortopedistas participantes por região notamos um predomínio da Sudeste, apesar de o estudo ter sido feito na Região Nordeste (Salvador). Acreditamos que isso possa ter ocorrido em função da existência de um maior número de especialistas em cirurgia do joelho naquela região. Os tipos de enxerto mais usados pela nossa amostra na reconstrução do LPFM foram o tendão do músculo semitendíneo isolado e ambos os tendões flexores (grácil e semitendíneo). Um estudo prévio mostrou que o LPFM tem uma resistência média à tração de 208 N a 26 mm de deslocamento. 13 E os diversos enxertos usados nas inúmeras técnicas cirúrgicas descritas na literatura para reconstrução do ligamento obtiveram bons resultados, sem maior incidência de falha com um enxerto em detrimento de outro. 9 Em relação ao método de fixação do enxerto na reconstrução do LPFM, a maioria usa parafuso de interferência/biotenodese no fêmur e âncoras na patela. Um estudo recente demonstrou que a fixação com parafusos de interferência era tão forte quanto a técnica de uso de túneis transversais na patela para reconstrução do LPFM. 14 Outro estudo demonstrou que a fixação do enxerto com suturas transósseas na patela fornece carga semelhante ao fracasso, mas menor rigidez em comparação com fixação por âncoras, parafusos de interferência ou túneis transversais. 9

A indicação do tratamento não cirúrgico após primeiro episódio de luxação traumática aguda da patela foi a preferida em nosso estudo (93,4%). Ainda não existe um consenso sobre esse assunto na literatura. No entanto, a maioria dos estudos recomenda tratamento conservador após primeiro episódio de luxação patelar traumática quando na ausência de lesões osteocondrais e de fatores de risco significantes para recidiva. Esses estudos não mostraram diferença entre os tratamentos cirúrgico e não cirúrgico após primeiro episódio de luxação aguda da patela. 15,16 Bitar et al., entretanto, demonstraram que a reconstrução do LPFM com tendão patelar produziu melhores resultados baseados na incidência de recorrências e no questionário Kujala quando comparada com o tratamento não cirúrgico com acompanhamento de dois anos. 8 Apesar de apenas 48% dos cirurgiões usarem radioscopia intraoperatória para determinação do ponto de inserção femoral do ligamento, diversos estudos sugerem o uso dessa ferramenta durante a cirurgia, visto que a posição do túnel femoral já se mostrou essencial para evitar a perda da isometria. 17-19 Artigos anteriores mostraram índices de complicaç ões após cirurgia de reconstrução do LPFM que variaram de 16,2% a 26,1% dos casos. 20,21 Esses números mostram que o número de complicaç ões não é insignificante, apesar dos excelentes resultados observados no pós-operatório dos pacientes. Esses resultados podem ser relacionados com o achado de nosso estudo, que mostrou que apenas 9,1% dos participantes nunca viram complicaç ões após esse procedimento. As complicaç ões mais observadas em nosso estudo foram dor e derrame articular. Entretanto, na literatura a perda de arco de movimento e a instabilidade recorrente foram as complicaç ões mais observadas. 21Em nosso estudo não encontramos correlação entre tempo para cirurgia e uso de radioscopia intraoperatória com complicaç ões observadas após a cirurgia. No entanto, estudos prévios mostraram que em torno de metade das complicaç ões é decorrente de erros técnicos, como, por exemplo, mau posicionamento do túnel femoral. 20

Conclusão

Este estudo demonstra que existem claras tendências de evolução no tratamento e na reabilitação da luxação aguda da patela com lesão do LPFM. No entanto, mais estudos prospectivos controlados são necessários para avaliar o benefício clínico e científico dessas tendências.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Anexo 1. Questionário Cirurgia/Reabilitação LPFM Joelho

REFERÊNCIAS

1. Sillanpaa P, Mattila VM, Iivonen T, Visuri T, Pihlajamaki H. Incidence and risk factors of acute traumatic primary patellar dislocation. Med Sci Sports Exerc. 2008;40(4):606-11.
2. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Silva P, Davis DK, Elias DA, et al. Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation. Am J Sports Med. 2004;32(5):1114-21.
3. Fisher B, Nyland J, Brand E, Curtin B. Medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation: a systematic review including rehabilitation and return-to-sports efficacy. Arthroscopy. 2010;26(10):1384-94.
4. Tuxoe JI, Teir M, Winge S, Nielsen PL. The medial patellofemoral ligament: a dissection study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2002;10(3):138-40.
5. Bicos J, Fulkerson JP, Amis A. Current concepts review: the medial patellofemoral ligament. Am J Sports Med. 2007;35(3):484-92.
6. LaPrade RF, Engebretsen AH, Ly TV, Johansen S, Wentorf FA, Engebretsen L. The anatomy of the medial part of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(9):2000-10.
7. Desio SM, Burks RT, Bachus KN. Soft tissue restraints to lateral patellar translation in the human knee. Am J Sports Med. 1998;26(1):59-65.
8. Bitar AC, Demange MK, D'Elia CO, Camanho GL. Traumatic patellar dislocation: nonoperative treatment compared with MPFL reconstruction using patellar tendon. Am J Sports Med. 2012;40(1):114-22.
9. Lenschow S, Schliemann B, Gestring J, Herbort M, Schulze M, Kosters C. Medial patellofemoral ligament reconstruction: fixation strength of 5 different techniques for graft fixation at the patella. Arthroscopy. 2013;29(4):766-73.
10. Belangero P, Tamaoki M, Nakama G, Shoiti M, Gomes R, Belloti J. Como o ortopedista brasileiro trata entorse lateral aguda do tornozelo. Rev Bras Ortop. 2010;45(5):468-73.
11. Arliani G, Yazigi J, Angelini F, Ferlin F, Hernandes A, Astur D, et al. Artroplastia unicompartimental do joelho: perspectivas e tendências atuais no Brasil. Rev Bras Ortop. 2010;47(6):724-9.
12. Arliani G, Astur D, Kanas M, Kaleka C, Cohen M. Lesão do ligamento cruzado anterior: tratamento e reabilitação. Perspectivas e tendências atuais. Rev Bras Ortop. 2012;47(2):191-6.
13. Mountney J, Senavongse W, Amis AA, Thomas NP. Tensile strength of the medial patellofemoral ligament before and after repair or reconstruction. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(1):36-40.
14. Hapa O, Aksahin E, Ozden R, Pepe M, Yanat AN, Dogramaci Y, et al. Aperture fixation instead of transverse tunnels at the patella for medial patellofemoral ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(2):322-6.
15. Petri M, Liodakis E, Hofmeister M, Despang FJ, Maier M, Balcarek P, et al. Operative vs conservative treatment of traumatic patellar dislocation: results of a prospective randomized controlled clinical trial. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(2):209-13.
16. Frosch S, Balcarek P, Walde TA, Schuttrumpf JP, Wachowski MM, Ferleman KG, et al. The treatment of patellar dislocation: a systematic review. Z Orthop Unfall. 2011;149(6):630-45.
17. Stephen JM, Lumpaopong P, Deehan DJ, Kader D, Amis AA. The medial patellofemoral ligament: location of femoral attachment and length change patterns resulting from anatomic and nonanatomic attachments. Am J Sports Med. 2012;40(8):1871-9.
18. Barnett AJ, Howells NR, Burston BJ, Ansari A, Clark D, Eldridge JD. Radiographic landmarks for tunnel placement in reconstruction of the medial patellofemoral ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(12):2380-4.
19. Tateishi T, Tsuchiya M, Motosugi N, Asahina S, Ikeda H, Cho S, et al. Graft length change and radiographic assessment of femoral drill hole position for medial patellofemoral ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(3):400-7.
20. Parikh SN, Nathan ST, Wall EJ, Eismann EA. Complications of medial patellofemoral ligament reconstruction in young patients. Am J Sports Med. 2013;41(5):1030-8.
21. Shah JN, Howard JS, Flanigan DC, Brophy RH, Carey JL, Lattermann C. A systematic review of complications and failures associated with medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation. Am J Sports Med. 2012;40(8):1916-23.