A coalizão tarsal caracteriza-se pela fusão anormal entre dois ou mais ossos do tarso, tendo sido descrita pela primeira vez por Buffon, em 1789(1-3). Quanto ao tipo de coalizão, podem ser classificadas em sincondrose (cartilaginosa), sindesmose (fibrosa) ou sinostose (óssea)(3-5).
As coalizões podem ocorrer entre quaisquer ossos do tarso. Os tipos com maior significado clínico são aqueles das regiões média e posterior do pé(2-4,6,7). Dentre os vários tipos de coalizões tarsais, sem dúvida, as coalizões talocalcâneas e calcaneonaviculares são as mais freqüentes(5,8). A coalizão talocalcânea pode comprometer as facetas articulares posterior, média e anterior, sendo o envolvimento da faceta média a localização mais comum(3). Devido à fusão óssea, diminui a mobilidade articular do retropé, o que leva à perda da capacidade de acomodação do pé aos terre-nos com superfície irregular. Ocorre, então, sobrecarga das articulações adjacentes com conseqüente inflamação e dor, não sendo rara a degeneração articular. A queixa mais freqüente do paciente é a dor localizada no seio do tarso. Os sinais clínicos mais evidentes são a deformidade em valgo do retropé, a abdução do antepé e o colapso do arco longitudinal, além da limitação na mobilidade articular subtalar e espasticidade dos tendões fibulares(1-18).
O diagnóstico da coalizão tarsal é feito com base na história clínica, no exame físico e nos exames por imagem(1-3,5,6,14). Além das radiografias que fazem o diagnóstico de certeza da coalizão calcaneonavicular, a tomografia axial computadorizada é importante(2,5,6,8,9), pois permite o diagnóstico acurado, principalmente das coalizões talocalcâneas, difíceis de ser visualizadas nas radiografias simples.
Quando o paciente apresenta sintomatologia evidente, está indicado o tratamento cirúrgico. Quanto à coalizão calcaneonavicular, o tratamento cirúrgico, segundo a maioria dos autores, é a ressecção da barra(2,5,6,9,13,14). Entretanto, quando estão presentes deformidade grave ou artrose sintomática nas articulações talocalcânea, calcaneocubóide ou talonavicular, a artrodese(s) da(s) articulação(ões) compro-metida(s) é o tratamento preferido(4-6,11). Quanto ao tratamento da coalizão talocalcânea, a ressecção da barra pode ser realizada em pacientes jovens. A artrodese é indicada para aqueles pacientes com sinais de artrose nas articulações do retropé, quando o tamanho da coalizão supera 1/3 da superfície articular subtalar ou na falha no alívio dos sintomas após tratamento com ressecção da coalizão(19).
O presente estudo tem por objetivo avaliar os resultados obtidos com a ressecção das coalizões talocalcânea e calcaneonavicular em nosso serviço.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Durante o período de janeiro de 1986 a janeiro de 1998 foram atendidos no Grupo de Cirurgia do Pé da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo 50 pacientes com coalizão talocalcânea e 32 com coalizão calcaneonavicular, totalizando 82 pacientes. Foram submetidos à ressecção 15 pacientes com coalizão talocalcânea e 21 com coalizão calcaneonavicular. Após convocação, retornaram para avaliação do resultado cirúrgico 20 pacientes (25 pés). Quatorze pés haviam sido submetidos à ressecção da coalizão talocalcânea e 11 pés à ressecção da coalizão calcaneonavicular. Dez pacientes eram do sexo masculino (cinco com coalizão talocalcânea e cinco com coalizão calcaneonavicular) e dez do sexo feminino (seis com coalizão talocalcânea e quatro com coalizão calcaneonavicular).
Quanto ao lado acometido, 13 ocorreram no pé direito (sete talocalcâneas e seis calcaneonaviculares) e 12 no esquerdo (sete talocalcâneas e cinco calcaneonaviculares). Houve bilateralidade em dois pacientes com coalizão calcaneonavicular e em três pacientes com coalizão talocalcânea. Não observamos a ocorrência de dupla coalizão (talocalcânea e calcaneonavicular) no mesmo pé em nenhum paciente.
A idade dos pacientes na época da cirurgia variou de nove a 15 anos (média de 12 anos) para a coalizão talocalcânea e de dez a 17 anos (média de 13 anos e seis meses) para a barra calcaneonavicular. O tempo transcorrido des-de o início dos sintomas até o momento da cirurgia variou de oito a 72 meses para os pacientes com barra talocalcânea e de seis a 36 meses para os pacientes portadores de barra calcaneonavicular. O tempo de seguimento pós-ope-ratório variou de oito a 78 meses (média de 29 meses) para a coalizão talocalcânea e de 14 meses a 120 meses (média de 49 meses) para a coalizão calcaneonavicular.
Na avaliação clínica pré-operatória todos os pacientes apresentavam rigidez articular do retro e mediopé em grau variável, além de dor localizada no seio do tarso. Estavam presentes deformidades caracterizadas como o valgo do retropé, abdução do antepé e colapso do arco longitudinal do pé. Na maioria dos casos tais deformidades eram pouco acentuadas.
Os pés foram avaliados previamente à cirurgia com radiografias realizadas nas incidências dorsoplantar, perfil e axial posterior com carga e oblíqua lateral sem carga(3,5,6). Para o diagnóstico da coalizão calcaneonavicular foi de grande importância a incidência oblíqua lateral(3,5). A incidência axial posterior do calcâneo foi importante na avaliação das coalizões talocalcâneas(3,5,15). Foi realizada a tomografia axial computadorizada em 13 pacientes, totalizando cinco pés com coalizão calcaneonavicular e 12 com coalizão talocalcânea. Determinou-se o grau de artrose na articulação subtalar segundo os critérios de Cohen et al.(20), exemplificados no quadro 1.
Técnica cirúrgica
Os pacientes foram submetidos à cirurgia posicionados em decúbito dorsal horizontal com coxim localizado posteriormente na região glútea no lado a ser operado nos casos de coalizão calcaneonavicular e no lado contralateral quando se tratava de coalizão talocalcânea.
Após realizar o esvaziamento venoso do membro a ser operado, foi utilizada a faixa de Esmarch como garrote, posicionando-a na raiz da coxa.
Coalizão talocalcânea - Utilizou-se uma incisão longitudinal curvilínea medial centrada sobre o sustentáculo do tálus(11) com tamanho aproximado de 5cm. Realizou-se a dissecção do tecido subcutâneo, incisão do retináculo flexor e identificação dos tendões dos músculos flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos, tibial posterior e do feixe neurovascular tibial posterior. Após visualizar a barra, foi então realizada a ressecção empregando-se osteótomos, saca-bocados e curetas. A ressecção foi considerada completa quando a cartilagem da faceta articular se tornou visível e a articulação talocalcânea móvel. Colocou-se cera de osso nas superfícies ósseas sangrantes(21). Em três pés (casos 14, 17 e 18) foi interposto, no espaço criado pela ressecção da barra, o hemitendão do flexor longo do hálux. Os pacientes permaneceram imobilizados com gesso suropodálico em média por duas semanas após a cirurgia. Três pacientes não usaram qualquer tipo de imobilização pós-operatória (casos 10, 17, 18). Foi liberada a carga por volta de três semanas. A sutura operatória foi removida após 14 dias em média e o doente foi orientado a realizar mobilização ativa e passiva das articulações do retropé e mediopé, em programa de fisioterapia.
Coalizão calcaneonavicular - Foi utilizada a via de aces-so lateral oblíqua centrada sobre a barra, com cerca de 5cm de extensão. Realizou-se a desinserção dos músculos extensor curto dos dedos e extensor curto do hálux e identifi-caram-se as articulações talocalcânea, talonavicular, calcaneocubóide e a barra calcaneonavicular. A barra foi ressecada com osteótomos, saca-bocados e curetas, sendo, em seguida, colocada cera de osso nas superfícies ósseas sangrantes. Em três pacientes (casos 2, 6 e 9), foi interposto no local da ressecção o ventre muscular do extensor curto dos dedos(1,13). O tempo médio de imobilização pós-opera-tória foi de uma semana. Em média, o início da marcha com carga total ocorreu na terceira semana. A sutura pósoperatória foi removida após duas semanas.
O resultado do tratamento cirúrgico foi determinado pela escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) para tornozelo e retropé(22).
Correlacionamos o resultado obtido segundo o tipo de coalizão, com a satisfação do paciente, a sua idade no momento da cirurgia, o tempo decorrido desde o início dos sintomas até o tratamento cirúrgico, a mobilidade do retropé no período pós-operatório e o grau de artrose presente na articulação subtalar antes da cirurgia.
Para a análise estatística foi empregado o método de Fi-sher(23), reduzindo-se as comparações a tabelas 2 x 2. Ado-tou-se o nível de significância de 0,05 (a = 5%). Os resultados significantes foram assinalados com asterisco.
RESULTADOS
Os dados gerais referentes aos pacientes, ao tipo de coalizão, à pontuação pós-operatória determinada pela escala para tornozelo e retropé da AOFAS, ao grau de satisfação do paciente com o resultado, à mobilidade do retropé e ao grau de artrose pré-operatória na articulação subtalar verificada na tomografia axial computadorizada estão dispostos na tabela 1.
As confrontações entre a idade dos pacientes no momento da cirurgia com o resultado clínico-funcional, determinado pela escala AOFAS para tornozelo e retropé, são mostradas nas tabelas 2 e 3.
Nas tabelas 4 e 5 comparamos a pontuação determinada pela escala AOFAS para tornozelo e retropé, com o tempo em meses transcorrido desde o início dos sintomas até a realização da cirurgia.
DISCUSSÃO
Discute-se muito na literatura qual a coalizão tarsal mais freqüente. A experiência tem mostrado que, com o uso da tomografia computadorizada, passou-se a diagnosticar com mais freqüência a coalizão talocalcânea, fato confirmado em nosso estudo, pois, considerando o número total de pacientes atendidos, observamos a ocorrência de coalizão talocalcânea em 50 pacientes (60,9%) e de coalizão calcaneonavicular em 32 pacientes (39,1%). Ainda existe polêmica com relação ao tipo de tratamento ideal nas coalizões tarsais. Para os pacientes com dor leve ou moderada, pouca incapacitação funcional, deformidade leve e alterações degenerativas mínimas nas articulações subtalar, talonavicular e calcaneocubóide, verificadas no estudo radiográfico e tomográfico do retro e mediopé, indicamos a ressecção da coalizão tarsal, independentemente da sua localização. Realizamos a artrodese quando esses requisitos não são preenchidos e observamos a existência de artrose nas articulações do retro e mediopé. No caso particular da coalizão talocalcânea, quando o tamanho da coalizão excede 1/3 da superfície articular subtalar, também indicamos a artrodese(19). A artrodese indicada é somente a da articulação comprometida(5). Realizamos a artrodese tríplice na falha de tratamentos anteriores.
Para a determinação do resultado clínico-funcional dos pés submetidos à ressecção cirúrgica da coalizão tarsal nos pacientes da nossa casuística, utilizamos a escala AOFAS para tornozelo e retropé. Com a finalidade de avaliar possíveis variáveis que pudessem interferir no resultado pósoperatório, correlacionamos o resultado clínico-funcional com a idade do paciente no momento da cirurgia, o tempo decorrido desde o início dos sintomas até o tratamento cirúrgico e o grau de artrose da articulação subtalar no préoperatório.
Na tabela 1 observamos que o número de pacientes insatisfeitos com o resultado do tratamento foi menor nos casos de ressecção da coalizão calcaneonavicular (um caso em 11), quando comparados com o número de pacientes insatisfeitos com o tratamento nos casos de coalizão talocalcânea submetidos a ressecção (cinco casos em 14). Estes valores foram estatisticamente significantes.
Cohen et al.(20) estudaram a presença de artrose no retropé e mediopé em pacientes portadores de coalizão tarsal. Propuseram classificação tomográfica subdividindo a artrose em graus leve, moderado e avançado. Na sua casuística, observaram que os resultados insatisfatórios após a ressecção da coalizão tarsal calcaneonavicular ocorreram justamente nos pacientes com artrose em grau moderado da articulação subtalar ou talonavicular.
Também na tabela 1, confrontamos o resultado clínicofuncional determinado pela escala AOFAS para tornozelo e retropé com o grau de artrose subtalar encontrado na tomografia axial computadorizada realizada pré-operatoriamente em 13 pacientes (17 pés). Observamos que nos casos de coalizão talocalcânea a presença de artrose subtalar, em grau moderado, influenciou negativamente o resultado clínico-funcional. O valor médio da pontuação AOFAS nos pacientes com grau moderado de artrose subtalar pré-operatória foi de 57 pontos (variando de 39 a 67 pontos). Já o valor médio da pontuação AOFAS nos pacientes com artrose subtalar mínima pré-operatória foi de 85 pontos (variando de 78 a 97 pontos). Estes valores foram estatisticamente significativos.
Esta avaliação não foi possível nos casos de coalizão calcaneonavicular, pois o número de pacientes avaliados com tomografia axial computadorizada foi pequeno e não permitiu conclusões. Porém, um único paciente com artrose moderada da articulação subtalar no pré-operatório obteve pontuação 62 na avaliação clínico-funcional pós-operatória, enquanto a média dos pacientes com artrose subtalar mínima foi de 86 pontos (variando de 74 a 100 pontos).
Em relação à satisfação pessoal com o resultado do tratamento, todos os quatro pacientes insatisfeitos, totalizando seis pés, apresentavam artrose subtalar pré-operatória em grau moderado. Somente um paciente (caso 19), que apresentava artrose subtalar no pré-operatório em grau moderado, ficou parcialmente satisfeito com o resultado da cirurgia.
A pontuação média determinada pela escala AOFAS foi superior nos pacientes submetidos à ressecção da coalizão calcaneonavicular (média de 83 pontos), em relação à talocalcânea (média de 73 pontos). A satisfação pessoal dos pacientes submetidos à ressecção da coalizão calcaneonavicular foi superior em relação aos pacientes submetidos à ressecção da coalizão talocalcânea, resultado que foi estatisticamente significante segundo o método de Fisher.
Quanto à mobilidade do retropé avaliada no período pósoperatório, observamos que em 64% dos casos de coalizão calcaneonavicular o retropé era móvel (sete casos em 11). Já na coalizão talocalcânea, notamos que em apenas 28% dos casos havia mobilidade do retropé, embora muitos dos pacientes com retropé rígido estivessem satisfeitos com o resultado obtido, pois era indolor.
Com relação aos pacientes que apresentaram restrições quanto ao resultado pós-operatório, seis tinham como principal queixa a deformidade residual (valgo do retropé, abdução do antepé e queda do arco longitudinal medial do pé) e um paciente apresentava parestesia na cicatriz cirúrgica. Todos os pacientes insatisfeitos apresentaram dor localizada no seio do tarso como queixa principal.
Na nossa casuística, devido a falha do tratamento com a ressecção, um caso (10) foi submetido à tríplice artrodese e dois outros (17 e 20) foram submetidos à artrodese da articulação subtalar bilateralmente. Em outro paciente (caso 19) foi realizada a osteotomia de medialização do calcâneo e retirada do esporão talar.
Cohen et al.(20) relataram bons resultados na ressecção da coalizão calcaneonavicular mesmo em pacientes adultos. Na sua casuística ressecaram a coalizão calcaneonavicular sintomática em 12 pacientes com idade variando de 19 a 48 anos (média de 33 anos). Concluíram que a ressecção da coalizão calcaneonavicular em adultos pode evoluir com bons resultados desde que não haja sinais de degeneração articular das articulações subtalar e talonavicular. Scranton Jr.(24) realizou a ressecção da coalizão talocalcânea sintomática em pacientes com idade variando entre 11 e 55 anos. A idade não foi um fator que limitou a indicação cirúrgica. Comfort e Johnson(19) realizaram a ressecção da coalizão talocalcânea em 16 pacientes (20 pés), cuja idade variou de 10 anos e três meses a 18 anos. Obtiveram bons resultados e concluíram que a idade do paciente não influenciou no resultado final do tratamento. No nosso estudo, como observamos nas tabelas 2 e 3, o teste estatístico de Fisher não mostrou diferenças significantes entre a idade do paciente no momento da cirurgia e o resultado clínico-funcional determinado pela escala para as coalizões calcaneonaviculares. Porém, nos pacientes portadores de coalizão talocalcânea, observou-se que, quanto maior a idade, pior foi o resultado clínico-funcional. Nos pacientes com coalizão talocalcânea cuja idade foi inferior a 12 anos, o resultado clínico-funcional após a ressecção da barra foi estatisticamente melhor em relação aos pacientes submetidos à mesma cirurgia cuja idade era igual ou superior a 12 anos.
Nas tabelas 4 e 5, comparamos a pontuação determinada pela escala AOFAS para tornozelo e retropé com o tempo em meses transcorrido desde o início dos sintomas até a realização da cirurgia. Utilizando o método de Fisher, não observamos variação significante, ou seja, em ambos os tipos de coalizão o tempo transcorrido desde o início dos sintomas até a realização da cirurgia não influenciou o resultado clínico-funcional.
Com base nos resultados obtidos neste estudo, recomendamos a realização de estudo tomográfico computadorizado do retropé no pré-operatório em todos os pacientes portadores de coalizão tarsal, tanto calcaneonavicular quanto talocalcânea, que sejam candidatos a tratamento cirúrgico. A ausência ou presença de artrose em grau mínimo deve direcionar o tratamento para a ressecção da coalizão, enquanto os graus moderado ou avançado devem direcionar o tratamento para a artrodese. A idade do paciente no momento da cirurgia deve ser levada em conta, principalmente nas coalizões talocalcâneas.
CONCLUSÕES
O estudo realizado nas coalizões tarsais permite concluir o seguinte:
1) O resultado clínico-funcional e a satisfação pessoal com a cirurgia foram significativamente melhores nos pacientes submetidos à ressecção da coalizão calcaneonavicular em relação à coalizão talocalcânea;
2) A idade no momento da cirurgia não influenciou os resultados nos pacientes submetidos à ressecção da coalizão calcaneonavicular;
3) Quanto maior a idade do paciente no momento da cirurgia, piores foram os resultados obtidos com a ressecção da coalizão talocalcânea;
4) Nos pacientes portadores de coalizões talocalcâneas, a presença de artrose subtalar pré-operatória em grau moderado influenciou negativamente no resultado clínico-fun-cional após a ressecção cirúrgica da barra.
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