a Hospital do Coração, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil
b Hospital Renascença, Departamento de Cirurgia de Joelho, Osasco, SP, Brasil
c Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil
Introdução
A instabilidade anterior do joelho tratada com a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é um procedimento que apresenta bons resultados clínicos. No entanto, estima-se que o índice de insucesso para essa cirurgia esteja entre 1,8% a 14%.1,2 A persistência da instabilidade anterolateral avaliada pelo teste de pivot-shift no pós-operatório é descrita como um desses fatores.2,3
Após a “redescoberta” anatômica e os estudos biomecânicos do ligamento anterolateral (LAL) demonstrarem que essa estrutura agrega importância para estabilidade anterolateral do joelho, nota-se que a insuficiência desse ligamento pode contribuir para o insucesso funcional das reconstruções isoladas do LCA.4
O objetivo deste trabalho é expor uma técnica reprodutí- vel de reconstrução anatômica do LCA e LAL com os tendões flexores e uso de três parafusos de interferência.
Técnica cirúrgica
Quinze pacientes adultos (19-38 anos), 12 homens e três mulheres, foram submetidos a reconstrução do LCA e LAL pela técnica descrita a seguir com seguimento médio de 10 meses (6-15 meses). Todos os pacientes retornaram sem queixas às atividades de vida diária e ou esportivas recreativas que praticavam antes da lesão
Indicação
Após a raquianestesia, um exame clínico é feito para a mensuração de suficiência do LAL.
A assimetria de anteriorização do planalto lateral com a rotação interna da tíbia em flexão de 30 ? a 60 ? em relação ao joelho contralateral e acentuação da positividade da manobra de pivot-shift podem ser indícios clínicos de insuficiência do ligamento anterolateral.4
Usamos a classificação para a manobra de pivot-shift determinada pela International Knee Documentation Committee6 (IKDC) 2000, que descreve quatro graus: 0 - normal, 1 - deslizamento, 2 - deslizamento com ressalto (clunk), 3 - deslizamento grosseiro.
Os critérios usados para reconstrução do ligamento anterolateral associado à lesão do LCA são:
1. Lesão na substância do LAL em ressonância magnética (RM), a qual denominamos Lesão Segond-Like;
2. Fratura de Segond;7
3. Pivot-shift classificado como grau II/III;
4. Revisão de reconstrução do LCA em que pacientes apresentavam pivot-shift residual durante o pós-operatório e evoluíram com lesão do enxerto; 5. Anteriorização assimétrica do planalto lateral visível com a rotação interna do joelho em flexão entre 30 ? e 60 ?.
6. Sinal do entalhe lateral femoral.8
Preparação do enxerto e técnica cirúrgica
A exérese dos tendões do semitendíneo (ST) e grácil (GR) é feita por meio de incisão anteromedial na tíbia de 4 cm sobre a pata anserina.
Durante o procedimento artroscópico pelos portais anteromedial e anterolateral, o inventário articular e a limpeza do intercôndilo são feitos enquanto os tendões são manipulados na mesa de instrumentação. Todos os enxertos foram preparados com EthibondR n ? 2 (Ethicon, Somerville, NJ).
O tendão do Grácil, usado para reconstruir o LAL, é preparado para formar um enxerto duplo. Cada uma de suas extremidades é suturada com pontos tipo Krakow. Uma das extremidades do grácil é passada em forma de “alça” durante a preparação do enxerto triplo do tendão semitendíneo, que será usado para a reconstrução do LCA, de maneira que o enxerto duplo do GR apresente o mesmo tamanho em suas duas partes e o enxerto triplo de ST apresente uma extremidade com sutura Krakow e a outra extremidade fique ancorada no grácil (fig. 1A-C). Após a preparação e medida dos diâmetros dos enxertos, geralmente 8 mm para o triplo de ST e 5 mm para o duplo GR, os túneis femoral e tibial são preparados. O túnel femoral, comum para o LCA e LAL, é feito pela técnica outside-in. Um guia tibial de LCA é colocado de modo que sua posição articular sobreponha o footprint da inserção anatô- mica do LCA na parede intercondilar. Uma abertura de 65 ? é aplicada para minimizar o turn killer do enxerto.
Após o posicionamento do guia de LCA e a verificação do local em que o fio guia será introduzido, o mesmo é retirado e uma incisão longitudinal de 4 cm na pele e no trato iliotibial é realizada na face lateral do joelho. Identifica-se o epicôndilo lateral por palpação e a 8 mm (aproximadamente uma ponta digital) posterosuperiormente9,10 introduz-se o fio guia na cortical lateral femoral para marcar o local de entrada. O guia do LCA é então recolocado e acoplado ao fio guia seguido da perfuração em trajeto para o footprint articular. Sequencialmente uma broca do diâmetro do enxerto é usada para fazer o túnel, que geralmente apresenta 35 mm de comprimento.
O túnel tibial é preparado com o mesmo guia e da mesma forma, porém com angulação de 55 ? posicionado sobre o footprint tibial do LCA.
Após realizar os túneis para o LCA, um fio de sutura é passado pelo fio guia de quatro furos outside-in pelo túnel femoral e “pescado” com uma pinça grasper pelo túnel tibial, de maneira que transpasse a articulação e permita a passagem do enxerto.
Os fios de sutura na borda livre do enxerto ST (LCA) são laçados no fio transarticular e o enxerto é passado outside-in do fêmur para a tíbia permanecendo em sua posição final (fig. 2A e B). Um parafuso de interferência do mesmo diâmetro do túnel perfurado com comprimento de 30 a 35 mm é usado para a fixação femoral.
Para a reconstrução e fixação na tíbia do LAL, o guia do LCA é posicionado com 65 ? de modo que o fio guia entre a 2 cm distal ao túnel tibial do LCA pela mesma incisão da retirada do enxerto. Sua saída será a meio caminho entre o tubérculo de Gerdy e a cabeça da fíbula 9 a 13 mm distal da superfície do planalto tibial lateral, ponto anatômico do LAL.9
Uma incisão anterolateral na pele e no trato iliotibial de 3 cm é feita (fig. 2 C) e o túnel é perfurado com broca de 6 mm. Uma pinça longa é introduzida pela incisão tibial do LAL profundamente ao trato iliotibial até sua saída na incisão do túnel femoral do LCA, onde o GR é tracionado e passado pelo túnel tibial do LAL (fig. 2D-F).
O joelho é então colocado em 30 ? de flexão para fixação do LCA e entre 45 ? a 60 ? para a fixação do LAL5 com parafusos de interferência 2 mm maiores do que os túneis perfurados, ambos pela mesma incisão anteromedial. Podem-se amarrar as suturas dos enxertos para reforçar a fixação.
A reabilitação pós-operatória segue o protocolo para reconstrução de LCA com flexores.
Discussão
A “redescoberta” do LAL e sua atribuição na estabilidade anterolateral do joelho apresenta-se atualmente como uma das vertentes nas reconstruções ligamentares do joelho.11
O fato do LAL não ser uma estrutura descrita rotineiramente nos laudos de RM e os critérios de reconstrução não estarem totalmente estabelecidos contribuem para que a lesão desta estrutura seja subdiagnosticada e tratada.
Helito et al.12 mostraram que a visualização inteira do LAL em RM de joelho é identificada em 71,7% dos exames. Já Taneja et al.13 identificaram a visualização completa do LAL em 11%. Spencer et al.4 demonstram que a instabilidade anterolateral do joelho é acentuada quando o LCA e o LAL estão rompidos e realça a manobra de pivot-shift.
Sonnery-Cottet et al.11 indicam a reconstrução do LAL nas fraturas de Segond, lesões crônicas do LCA, no pivot-shift grau III, na participação esportiva em alto nível ou que exija rotação sobre o joelho e a presença do sinal do entalhe lateral femoral.8 No entanto, não consideramos a cronicidade e as atividades dos pacientes critérios para reconstrução empírica do LAL se não for constatada durante o exame físico evidência de sua insuficiência.
Em relação às técnicas descritas para a reconstrução do LCA e LAL, Helito et al.14 usam enxerto quádruplo de LCA (triplo de ST e um de GR) e um de grácil para o LAL e a fixação tibial é feita com âncora. Sonnery-Cottet et al.11 usam enxerto triplo de ST para o LCA e duplo de GR para o LAL, com dois furos tibiais para reconstruir o LAL.
Na técnica apresentada o formato de preparo dos enxertos cria um efeito suspensório semelhante ao endobutton somado à sutura para reforçar essa união, que ainda contará com um parafuso de interferência. Isso permite que a extremidade do enxerto ST possa permanecer próximo do ponto articular femoral e não precise ocupar todo o túnel, que estará preenchido pelo grácil, situação facilitadora em caso de enxertos curtos.
Estudos apresentam divergências para o ponto anatômico femoral do LAL. Caterine et al.10 e Kennedy et al.9 demonstraram que sua origem está em média a 3 mm posterior e proximal ao epicôndilo lateral, ponto esse que usamos em nossa técnica. Já Helito et al.15 e Claes et al.16 demonstraram que a origem do LAL se apresenta anterior ao epicôndilo lateral.
A opção adotada na técnica apresentada é fazer o túnel posterossuperior ao epicôndilo lateral para o trajeto diminuir o turn killer intra-articular do enxerto, além de esse ponto se aproximar da isometria descrita por Kurosawa et al.17 para a tenodese lateral do trato iliotibial.
Para o ponto tibial, Sonnery-Cottet et al.11 usam dois túneis, o que não nos parece necessário, já que o a inserção anatômica do LAL apresenta aproximadamente 9 mm na tíbia.9
Conclusão
A reconstrução do LCA e LAL pela técnica descrita para a instabilidade anterolateral do joelho apresentou-se satisfatória para nossos pacientes, além de usar materiais, guias e incisões habituais para qualquer cirurgião, o que facilita a sua reprodução.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
1. Mariscalco MW, Flanigan DC, Mitchell J, Pedroza AD, Jones MH, Andrish JT, et al. The influence of hamstring autograft size on patient-reported outcomes and risk of revision after anterior cruciate ligament reconstruction: a Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (MOON) Cohort Study. Arthroscopy. 2013;29(12):1948–53. 2. Prodromos CC, Joyce BT, Shi K, Keller BL. A meta-analysis of stability after anterior cruciate ligament reconstruction as a function of hamstring versus patellar tendon graft and fixation type. Arthroscopy. 2005;21(10):1202. 3. Mohtadi NG, Chan DS, Dainty KN, Whelan DB. Patellar tendon versus hamstring tendon autograft for anterior cruciate ligament rupture in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(9):CD005960. 4. Spencer L, Burkhart TA, Tran MN, Rezansoff AJ, Deo S, Caterine S, et al. Biomechanical analysis of simulated clinical testing and reconstruction of the anterolateral ligament of the knee. Am J Sports Med. 2015;43(9):2189–97. 5. Parsons EM, Gee AO, Spiekerman C, Cavanagh PR. The biomechanical function of the anterolateral ligament of the knee. Am J Sports Med. 2015;43(3):669–74. 6. Irrgang JJ, Ho H, Harner CD, Fu FH. Use of the International Knee Documentation Committee guidelines to assess outcome following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1998;6(2):107–14. 7. Claes S, Luyckx T, Vereecke E, Bellemans J. The Segond fracture: a bony injury of the anterolateral ligament of the knee. Arthroscopy. 2014;30(11):1475–82. 8. Herbst E, Hoser C, Tecklenburg K, Filipovic M, Dallapozza C, Herbort M, et al. The lateral femoral notch sign following ACL injury: frequency, morphology, and relation to meniscal injury and sports activity. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(8):2250–8. 9. Kennedy MI, Claes S, Fuso FA, Williams BT, Goldsmith MT, Turnbull TL, et al. The anterolateral ligament: an anatomic, radiographic, and biomechanical analysis. Am J Sports Med. 2015;43(7):1606–15. 10. Caterine S, Litchfield R, Johnson M, Chronik B, Getgood A. A cadaveric study of the anterolateral ligament: re-introducingthe lateral capsular ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(11):3186–95. 11. Sonnery-Cottet B, Thaunat M, Freychet B, Pupim BH, Murphy CG, Claes S. Outcome of a combined anterior cruciate ligament and anterolateral ligament reconstruction technique with a minimum 2-year follow-up. Am J Sports Med. 2015;43(7):1598–605. 12. Helito CP, Helito PV, Costa HP, Bordalo-Rodrigues M, Pecora JR, Camanho GL, et al. MRI evaluation of the anterolateral ligament of the knee: assessment in routine 1.5-T scans. Skeletal Radiol. 2014;43(10):1421–7. 13. Taneja AK, Miranda FC, Braga CA, Gill CM, Hartmann LG, Santos DC, et al. MRI features of the anterolateral ligament of the knee. Skeletal Radiol. 2015;44(3):411. 14. Helito CP, Bonadio MB, Gobbi RG, da Mota E, Albuquerque RF, Pécora JR, et al. Combined intra- and extra-articular reconstruction of the anterior cruciate ligament: the reconstruction of the knee anterolateral ligament. Arthrosc Tech. 2015;4(3):e239–44. 15. Helito CP, Demange MK, Bonadio MB, Tirico LE, Gobbi RG, Pecora JR, et al. Radiographic landmarks for locating the femoral origin and tibial insertion of the knee anterolateral ligament. Am J Sports Med. 2014;42(10):2356–62. 16. Claes S, Vereecke E, Maes M, Victor J, Verdonk P, Bellemans J. Anatomy of the anterolateral ligament of the knee. J Anat. 2013 Oct;223(4):321–8. 17. Kurosawa H, Yasuda K, Yamakoshi K, Kamiya A, Kaneda K. An experimental evaluation of isometric placement for extraarticular reconstructions of the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med. 1991;19(4):384–8.
