O tratamento de patologias de joelho, tornozelo, ombro, cotovelo e punho por via artroscópica pode já ser familiar para muitos. Entretanto, o uso do artroscópio para examinar e tratar certas doenças do quadril é um novo conceito para muitos profissionais da área de saúde.
Embora considerada uma idéia moderna, a artroscopia do quadril foi realizada pela primeira vez em 1931 por Burman (1) em cadáveres. A artroscopia do quadril permaneceu no esquecimento até os anos 80, talvez pelas dificuldades técnicas encontradas. Gross (4) , em 1977, relata alívio dos sintomas em pacientes portadores de necrose asséptica da cabeça do fêmur após irrigação por via artroscópica. Shifrin & Reis (7) , em 1978, publicaram trabalho relatando o uso do artroscópio para empurrar um fragmento de cimento acrílico que se encontrava interposto entre o componente acetabular e o componente femoral, com sucesso, tornando a prótese total do quadril do paciente estável novamente sem a necessidade de uma artrotomia de maior porte. Em 1980, Holgersson & col. (6) examinaram quadris de pacientes jovens com artrite reumatóide juvenil, declarando que obtiveram muito mais informações sobre o aspecto das cartilagens do acetábulo e da cabeça do fêmur pela artroscopia do que por via aberta, preconizando a utilização do artroscópio no quadril precocemente para o estadiamento das afecções inflamatórias. Dessa forma, a artroscopia é método excelente para realizar uma biópsia dirigida, auxiliando no planejamento terapêutico, fornecendo também imagens coloridas e tridimensionais da articulação coxofemoral. A artroscopia do quadril pode minimizar a dor, pela diminuição da hiperpressão intra-articular existente nos processos inflamatórios de origem reumatológica e infecciosa.]
Inúmeras publicações sobre o assunto surgiram após 1980; porém, na maioria, relatam experiências pequenas. Os países com maior experiência são Inglaterra, Japão, Estados Unidos, França e Alemanha.
Em 1993, o autor realizou estágio, em Cambridge, com o professor Richard Villar, a maior autoridade mundial no assunto, contando com mais de 500 pacientes operados.
MATERIAL E MÉTODO
Trinta e três pacientes com idade variando entre cinco e 77 anos foram operados pelo autor. Recomendamos o uso da anestesia geral, devido à desconfortável posição do paciente durante a cirurgia, embora as anestesias raquidiana e peridural também possam ser utilizadas. São necessários equipamentos óptico e cirúrgico especiais para quadril, os quais diferem daquele utilizado na artroscopia de outras articulações, além de distrator especial para quadril, que, através da combinação de forças transversais e longitudinais aplicadas no membro inferior a ser operado, fornece excelente distração do quadril de até 4cm, uma vez que a força resultante segue exatamente o sentido do colo do fêmur.
Técnica cirúrgica
1) Fazemos a tricotomia do quadril a ser operado e lavamos o mesmo com solução aquosa de polivinilpirrolidona com 1% de iodo ativo, em solução a 10%, e lauril éter sulfato de sódio a 25%.
2) Posicionamos o paciente em decúbito lateral em mesa cirúrgica comum, com o membro inferior a ser operado preso ao distrator de quadril a 30 graus de abdução (figura 1).
3) Posicionamos o intensificador de imagens. O cirurgião e toda a equipe presente na sala de cirurgia devem estar apropriadamente paramentados com aventais de chumbo. O cirurgião deverá também proteger sua tiróide com colar chumbado.
4) Colocamos os campos operatórios, deixando um espaço retangular na região onde serão feitos os portais. Sobre esse espaço, é colocado um campo adesivo plástico impermeável.
5) Introduzimos agulha calibre 22 aproximadamente acima da porção médio-superior do grande trocanter.
6) Sob visibilização do intensificador de imagens, a agulha atinge a articulação. Estando a agulha dentro da articulação, coletamos líquido sinovial para análise.
7) Desconectamos a seringa, deixando a agulha imóvel, e visibilizamos pelo intensificador de imagens se ocorre entrada de ar, uma vez que o quadril tem pressão negativa em relação à pressão atmosférica externa.
9) Uma vez que o espaço articular aumentou cerca de 5mm, retiramos a agulha 22 e introduzimos a de calibre 14 pelo mesmo trajeto.
10) Infundimos cerca de 30 a 40ml de solução salina a 0,9%; será esta combinação entre tração e infusão de solução salina que irá expandir o espaço articular cerca de 3 a 4cm.
11) Introduzimos o fio metálico por dentro da agulha e retiramos a agulha.
12) Realizamos incisão na pele e tecido celular subcutâneo de 5mm junto ao fio metálico e colocamos os bastões canula dos em ordem crescente de diâmetro, utilizando o fio metálico como guia, de forma a permitir a dilatação do trajeto por onde será introduzida a bainha protetora do artroscópio.
13) Colocamos a bainha protetora do artroscópio dentro da articulação, retiramos os bastões canulados e o fio metálico.
Finalmente, introduzimos o artroscópio por dentro da bainha protetora até a articulação (figura 2).
Instalamos a cânula de irrigação junto à bainha protetora e a câmera ao artroscópio. Conectamos a sonda de asmesmos passos devem ser realizados para se preparar os portais adicionais. Através destes portais serão introduzidos os instrumentos operatórios propriamente ditos, como o probe, a pinça de biópsia e a lâmina do . É importante lembrar que a cada 30 minutos deve-se fazer leve distração do quadril.
16) Fazemos curativo oclusivo com gase seca, não haven-17) Recomenda-se uso de muletas por três dias no período por 30 dias.
17) Recomenda-se uso de muletas por três dias no período por 30 dias.
DISCUSSÃO
Os pacientes com artrose leve e moderada do quadril são submetidos ao desbridamento da articulação com lâminas de shaverespeciais para quadril e, nesses casos, o uso de muletas é mandatório durante seis semanas, a fim de se aguardar a formação de nova fibrocartilagem sobre as áreas que foram desbridadas. Nesses casos de artrose, a artroscopia de quadril possibilita alívio significativo da dor, podendo-se assim postergar ou até mesmo evitar cirurgia de maior porte, como uma artroplastia ou uma osteotomia (8) .
Dentro da medicina esportiva, a melhor indicação são as lesões do lábio acetabular (também chamado de labrum) e as lesões do ligamento redondo. Em nossa pequena casuística, contamos com quatro lesões do labrume duas do ligamento redondo, com excelentes resultados já no período pós-operatório imediato. O labrumé uma fibrocartilagem triangular muito semelhante ao menisco do joelho, sendo responsável por dor, geralmente na região da virilha, em 80% dos casos ou dor na região glútea ou face lateral da coxa em 20% dos casos, algumas vezes acompanhada por falseios, travamentos e clicks na articulação coxofemoral.
As lesões do labrumacetabular não só ocorrem em jovens como também em pacientes de meia-idade portadores de quadris displásicos, isto é, com o acetábulo "raso" ou com o ângulo de inclinação do colo de fêmur aumentado. A lesão do labrumacetabular é considerada também por Catteral & Hawkins (5) como responsável pela artrose primária ou idiopática do quadril, pois a posição invertida, ou seja, entre a cabeça do fêmur e o acetábulo desta estrutura, causaria uma incongruência articular, levando a um desgaste precoce desta nobre articulação de carga.
CONCLUSÃO
A artroscopia do quadril fornece mais informações que a RNM nas patologias intra-articulares, segundo James Glick (2) e Richard Villar (9) ; portanto, deveria fazer parte do arsenal de todo cirurgião artroscopista e principalmente daquele especializado em cirurgia do quadril. Nossa pequena experiência até o momento tem sido muito gratificante, porém é importante salientar que a artroscopia do quadril é procedimento muito trabalhoso, complexo tecnicamente, que requer muita paciência e treinamento prévio.
2. Glick, J.M.: Hip arthroscopy using the lateral approach. Instructional Course Lectures37: 223-231, 1988.
3. Glick, J.M.: Comunicação pessoal, 62nd Congress of the AAAOS, 16 a 21 de fevereiro de 1995, Orlando, EUA.
4. Gross, R.H.: Arthroscopy in hip disorders in children. Orthop Rev6: 43-49, 1977.
5. Hawkins, R.B.: Arthroscopy of the hip. Clin Orthop(249): 44-47, 1989.
6. Holgersson, S., Brattstrom, H., Mogensen, B. & Lidgren, L.: Arthroscopy of the hip in juvenile chronic arthritis. J Pediatr Orthop1: 273-278, 1981.
7. Shifrin, L.Z. & Reis, N.D.: Arthroscopy of a dislocated hip replacement: a case report. Clin Orthop(209): 213-214, 1980.
8. Villar, R.N.: Arthroscopic debridement of the hip. J Bone Joint Surg [Br]73: 170-171, 1991. Supplement II.
9. V illar, R., Edwards, D. & Lomas, D.: Comparison of MRI and hip arthroscopy in diagnosis of disorders of the hip joint. J Bone Joint Surg [Br]7: 52, 1994. Supplement I.
