A síndrome do impacto, descrita (17) e estadiada (18) por Neer, já foi alvo de inúmeros trabalhos na literatura recente, tanto no Brasil quanto no exterior. Esses trabalhos comprovam as descrições de Neer e deixam bem estabelecido que o tratamento cirúrgico pela acromioplastia ântero-inferior dá bons resultados, que não se deterioram com o passar do tempo, em aproximadamente 80 a 90% dos pacientes (1,2,5,7,13,21,29,34) .
No seu primeiro trabalho, hoje clássico, Neer indica, além da acromioplastia, a ressecção associada de 2,5cm da clavícula distal nos pacientes que apresentassem melhora da dor após injeção de anestésico dentro da articulação acromioclavicular, ou com degeneração hipertrófica desta articulação à avaliação radiográfica, ou ainda como via de acesso nos pacientes nos quais o tendão do supra-espinhal estivesse muito retraído, facilitando assim sua mobilização para reinserção.
Essa ressecção foi descrita por Munford (16) e Gurd (12) , independentemente, em 1941, para tratamento da subluxação acromioclavicular crônica sintomática. Watkins (33) , em 1925, foi o primeiro autor a propor a cerclagem entre o processo coracóide e a clavícula como técnica cirúrgica para estabilização da articulação acromioclavicular. Relata ainda que a transferência do ligamento coracoacromial do acrômio para a clavícula, refazendo os ligamentos coracoclaviculares, teria sido proposta, no início do século, por Cadenat (4) . Em 1968, Neviaser (19) propõe a transferência do ligamento invertida, ou seja, do processo coracóide para a clavícula, refazendo o ligamento acromioclavicular superior.
Weaver & Dunn, em 1972 (35) , associaram à ressecção da extremidade distal da clavícula a transferência do ligamento coracoacromial do acrômio para a clavícula. Em 1986, Shoji & col. (26) propõem que a transferência de Weaver-Dunn seja feita com um fragmento ósseo do acrômio.
Em 1982, Neviaser & col. (20) descrevem procedimento, chamado de "4 em 1", para tratamento da síndrome do impacto, consistindo na acromioplastia, ressecção do ligamento coracoacromial, ressecção da extremidade distal da clavícula e tenodese da cabeça longa do músculo bíceps braquial, aliadas a eventual reparo do manguito rotador.
Neer (18) , em 1983, revisa suas indicações para a ressecção da extremidade distal da clavícula. Esta somente deveria ser feita nos pacientes que apresentassem, especificamente, dor nesta articulação. Pacientes com artrose hipertrófica, mas sem dor, seriam candidatos apenas a uma ressecção dos osteófitos da borda anterior e inferior da articulação.
A preocupação com a estabilidade pós-operatória de uma ressecção da extremidade distal da clavícula aparece apenas muito recentemente na literatura. Salter & col. (25) , em estudos em cadáveres, concluem que o ligamento trapezóide é o mais importante estabilizador da articulação, especialmente do desvio para superior. Em 1986, Fukuda & col. (10) observam, também em cadáveres, que o ligamento acromioclavicular superior desempenha papel muito importante na estabilização da articulação, notadamente no desvio para posterior; sugerem que a ressecção da clavícula distal poderia gerar instabilidade, por não permitir correta cicatrização dos ligamentos, notadamente o acromioclavicular superior, por perda de sua inserção óssea.
Cook & Tibone, em 1988 (6) , publicam os resultados de 23 atletas operados pela técnica de Munford. Apenas um atleta não estava satisfeito com o resultado obtido. Notaram que em dez dos 23 casos havia aumento do movimento da clavícula no sentido horizontal.
Em 1986, Johnson (14) e, em 1988, Snyder (28) descrevem a ressecção artroscópica da clavícula distal, destacando que o procedimento não comprometeria a estabilidade articular. Gartsman & col., em 1991 (11) , estudam dois grupos de pacientes operados por via aberta ou artroscópica e notam que mesmo nos pacientes operados por via artroscópica podemos encontrar instabilidade residual, associada, segundo eles, à própria ressecção óssea.
Flatow, em 1993 (8) , e Flatow & col., em 1992 (9) , publicam os resultados obtidos com a ressecção artroscópica e salientam dois fatos importantes: o tamanho da ressecção não precisa ultrapassar mais que 5 a 6mm, e não 3 a 5mm, como chegou a ser preconizado (23) ; a ressecção isolada não deve ser praticada em pacientes com instabilidade crônica sintomática, mesmo graus I ou II (24) , pois isso aumentaria o grau de instabilidade da articulação e poderia provocar sintomas por um desvio para posterior da clavícula, cuja ponta póstero-lateral se chocaria contra a base do acrômio. Segundo os autores, a ressecção da extremidade distal da clavícula, nesses casos, deve ser aberta e associada a procedimento de reconstrução capsuloligamentar.
Todas estas dúvidas e polêmica da literatura nos levaram a questionar os resultados da ressecção da clavícula distal no tratamento cirúrgico da síndrome do impacto.
Será que podemos ressecar a extremidade distal da clavícula impunemente? Será este procedimento seguro e isento de complicações?
ANATOMIA E BIOMECÂNICA
Fizemos a dissecção de seis cadáveres frescos, em que a rigidez pós-morte poderia influir o mínimo possível nas avaliações.
A inserção do ligamento trapezóide se faz na linha trapezóide situada na face inferior da clavícula distal e se estende por aproximadamente 2 a 2,5cm, até muito próximo da articulação. O ligamento conóide se insere no tubérculo conóide, a aproximadamente 3cm da extremidade acromial. O ligamento acromioclavicular superior tem sua inserção na clavícula distal, desde a face articular lateral até 1,5 a 2cm para medial.
Quando, seletivamente, seccionamos os ligamentos coracoclaviculares (trapezóide e conóide) e preservamos o acromioclavicular superior, não observamos o aparecimento de instabilidade articular, principalmente no sentido de uma subluxação ou luxação superior da clavícula. No entanto, quando seccionamos o acromioclavicular superior, mesmo preservando os coracoclaviculares, esta instabilidade é muito importante. Obviamente, esta instabilidade se tornava mais acentuada se os coracoclaviculares também fossem seccionados, sendo que o conóide contribuía, mais que o trapezóide, para a estabilização. Verificamos, também, que o ligamento trapezóide possui forma em "V", sendo que as fibras anteriores estabilizam a articulação quando forças são aplicadas no sentido de posterior para anterior e as fibras posteriores no sentido inverso e que ambas as fibras, pelo seu sentido de medial (no coracóide) para lateral (na clavícula), impedem a aproximação do acrômio de encontro à clavícula.
MATERIAL E MÉTODO
No período compreendido entre julho de 1987 e julho de 1991, o Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo operou 44 ombros (40 pacientes) para tratamento da síndrome do impacto, nos quais, além da acromioplastia por via aberta, e eventual sutura de lesões do manguito rotador, foi associada ressecção da extremidade distal da clavícula, por apresentarem dor à palpação desta articulação.
A idade média dos pacientes foi de 52,4 anos (38 a 65 anos). Trinta e três eram do sexo feminino e sete, do masculino. O membro dominante foi operado 37 vezes e o não dominante, sete.
Analisando as radiografias pós-operatórias, encontramos que a somatória do espaço articular propriamente dito com a ressecção foi em média de 1,98cm (1,0 a 2,8cm).
Quanto às condições macroscópicas do manguito rotador (32) , sete ombros não apresentavam lesões identificáveis no ato cirúrgico, 23 tinham lesão incompleta, em quatro as lesões eram pequenas (menor que 2cm), em oito eram médias (entre 2 e 4cm), e em dois as lesões eram grandes (maiores que 4cm).
Submetemos, a seguir, este grupo de 40 pacientes a uma análise estatística comparativa com um grupo de pacientes (111 ombros), em que não havia sido feita ressecção da extremidade distal da clavícula (5) . A diferença entre a gravidade das lesões associadas do manguito rotador nos dois grupos foi estatisticamente significativa (p > 0,05), sendo que o grupo-controle de 111 ombros apresentava lesões do manguito rotador mais graves que o grupo ora em estudo. Sendo assim, provavelmente, deveríamos ter encontrado resultados funcionais melhores o grupo de pacientes com ressecção da extremidade distal da clavícula, porém não foi isso que aconteceu.
RESULTADOS
Reexaminando cuidadosamente os pacientes submetidos à ressecção da extremidade distal da clavícula, notamos que a maioria deles tinha ombro mais baixo que o ombro contralateral e que a extremidade posterior da clavícula ressecada fazia protrusão na massa do músculo trapézio (figura 1). Esse aspecto do exame físico lembrava uma luxação acromioclavicular grau IV (24) .
Encontramos instabilidade em 86,3% dos ombros, quando examinados especificamente para detectá-la. A manobra deve ser realizada com o examinador situado atrás do ombro a ser examinado. Com uma das mãos (mão esquerda para ombro direito), apoiamos de cima para baixo a clavícula, com a ponta dos dedos, para que a mesma fique o mais fixa possível; com a outra mão, seguramos firmemente o cotovelo e, então, realizamos movimentos para cima e para baixo (figura 2).
Em 56,8% dos doentes, havia queixa de dor residual, de graus de intensidade variados, associada a fadiga, de rápido aparecimento nas atividades com o braço acima da cabeça. Os pacientes apresentavam-se com sinal de Neer positivo, mas que não era negativado com injeção de anestésico na região subacromial. Tratava-se portanto de um falso sinal de Neer. No entanto, quando o anestésico era injetado na proeminência posterior da clavícula que se projetava na massa do trapézio, a dor desaparecia.
A grande maioria dos pacientes evoluiu bem com exercícios para reforço da musculatura do trapézio e paraescapulares; porém, em dois pacientes houve necessidade de cirurgia. A estabilização biológica da articulação foi obtida com a transposição de uma lingüeta do tendão conjunto para a clavícula, associada a cerclagem ao coracóide com fio inabsorvível nº5 (figura 3), com bons resultados até a presente data.
DISCUSSÃO
Notávamos, empiricamente, que, nos pacientes nos quais a ressecção era feita, a evolução não era a mesma que nos pacientes nos quais a ressecção não era realizada. Muitos tinham queixa de fadiga e/ou algum desconforto e, em alguns, dor, muitas vezes importante. Num exame cuidadoso, encontramos, com a manobra descrita, instabilidade decorrente da ressecção. Reavaliando esses doentes, encontramos instabilidade em grande parte deles.
Procuramos na literatura trabalhos que mostrassem os resultados das "inócuas" ressecções e encontramos pouquíssimas informações. Smith & Stewart (27) , em 1979, analisando sua casuística de 122 ombros operados por luxação acromioclavicular, não encontraram diferença de resultados funcionais, houvessem ou não ressecado a extremidade distal da clavícula. No entanto, é importante salientar que os autores associaram reconstrução ligamentar em todos os pacientes. Petersson (22) , em 1983, relata que, em 51 ombros operados, apenas 27 casos tinham bons resultados (53%), 11 tinham resultados satisfatórios (22%) e 13, resultados ruins (25%), porém não havia explicação definitiva para os maus resultados. Lancaster & col. (15) , em 1987, analisaram os resultados da simples ressecção em 95 pacientes com luxação acromioclavicular crônica; concluem que este procedimento dá índice de bons resultados em 75 a 100% dos pacientes. No entanto, não citam seus critérios para análise de resultados.
Os bons resultados obtidos por Cook & Tibone (6) , já citados anteriormente, talvez devam ser analisados sob outra ótica, pois o grupo em estudo é de atletas (diferentemente dos nossos pacientes), com musculatura normalmente bem desenvolvida, o que colabora para os bons resultados. Isso pudemos verificar em nossos pacientes, que melhoraram com exercícios específicos para "suspender" o ombro.
Rockwood (23) considera que os maus resultados se devem a um choque que a clavícula faria contra o acrômio, indicando para estas complicações ressecção ainda maior (3 a 5cm).
Recentemente, vários artigos foram publicados a respeito da ressecção da extremidade distal da clavícula por via artroscópica. Tolin & Snyder (30) , em 1993, indicam-na como uma técnica que evitaria a instabilidade residual, que pode ser resultado de ressecções realizadas por via aberta. Flatow & col. (9) citam a possibilidade de instabilidade residual após ressecção artroscópica, chegando a indicar transferência ligamentar para corrigi-la, porém sem especificar como isso seria feito. Nesse mesmo artigo, há uma citação que vai ao encontro do "choque" citado por Rockwood (23) , em que comentam que mesmo em ressecções de 5 a 6mm esse choque não ocorreria, desde que o ligamento acromioclavicular superior fosse respeitado. Em nossa opinião, a integridade do ligamento trapezóide, pela direção de suas fibras, também é importante para evitar esse choque. Bigliani & col. (3) , em 1993, relatam que a ressecção artroscópica não dá bons resultados em instabilidades crônicas da articulação acromioclavicular e que essa instabilidade residual, que não pode ser corrigida pela via artroscópica, seria a causa para os maus resultados.
Em relação à discussão relativa à biomecânica desta articulação, ainda mais confusão existe. Urist (31) considera que uma luxação acromioclavicular pode ocorrer mesmo sem lesão dos ligamentos coracoclaviculares. Fukuda (10) , em estudos feitos em cadáveres, notou que as principais barreiras a uma retroposição da clavícula são a cápsula e os ligamentos acromioclaviculares e que, após luxação completa, o principal contensor é o ligamento conóide. Salter & col. (25) , por outro lado, também baseados em estudos em cadáveres, consideram o ligamento conóide o mais importante estabilizador.
Nossos estudos em cadáveres frescos nos mostraram que realmente o ligamento acromioclavicular superior é o mais importante contensor do deslocamento posterior e superior da clavícula, porém, mais do que isso, este é importantíssimo como "suspensor"do ombro, pois não é a clavícula que se projeta para posterior e sim o ombro, que cai para frente e para baixo.
Baseados nesses achados e estudos, procuramos inicialmente ser ainda mais criteriosos na indicação da ressecção. Nos pacientes que se queixam de dor à palpação no exame pré-operatório, por ser este um sinal bastante subjetivo, fazemos infiltração com anestésico (lidocaína a 2%, 1 ou 2ml) e reavaliamos a necessidade da ressecção, só a praticando nos pacientes que obtenham completo alívio desta dor. Também introduzimos pequena modificação técnica.
Soltamos o ligamento coracoacromial do acrômio, sem ressecá-lo, e realizamos a acromioplastia da maneira habitual. A ressecção da clavícula é feita com broca, preservando o ligamento acromioclavicular superior, procurando danificar o mínimo possível o ligamento trapezóide; portanto, a ressecção não pode ser maior do que 1cm. Fazemos então a transferência do ligamento coracoacromial, que permanece preso ao coracóide, para a clavícula, como o procedimento de Weaver-Dunn (35) . O fio de sutura a ser utilizado deve ser inabsorvível, nº2 ou nº5, para garantir estabilidade durante o processo de cicatrização (figura 4).
Esta pequena modificação garante maior estabilidade, é segura, não aumenta a desinserção do deltóide da clavícula e não incrementa mais do que dez minutos no tempo cirúrgico.
Estamos propondo esta modificação como nota prévia, pois ainda não temos os resultados a longo prazo (apesar de a termos realizado em 25 casos), porém é possível verificar durante o ato cirúrgico a eficácia quanto à estabilidade reconstituída.
O principal objetivo deste trabalho é o de chamar a atenção para esta possível e provável complicação e que a ressecção da extremidade distal da clavícula é procedimento não totalmente isento de riscos, principalmente em não atletas.
Como diz Flatow (8) , "as articulações acromioclavicular, esternoclavicular e escapulotorácica são importantes componentes da cintura escapular. Juntas com as articulações do ombro e subacromial, formam um mecanismo intrincado para posicionar o membro superior no espaço, um mecanismo que estamos apenas começando a compreender".
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