A necrose avascular (NAv) da cabeça femoral, como complicação tardia da artrite piogênica do quadril, na infância e na adolescência, não tem sido objeto freqüente de estudos na literatura médica especializada, em que reduzida bibliografia trata do assunto(6,17). Kemp & Lloyd-Roberts(6) descreveram somente 8 casos de NAv da cabeça femoral em crianças acima de 3 anos de idade, todos eles em conseqüência de osteomielite do terço proximal do fêmur.
O objetivo deste trabalho é o estudo dos principais tipos de NAv da cabeça femoral, suas deformidades e correlação clínica.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram revistos 80 prontuários de pacientes portadores de artrite piogênica do quadril, selecionados para estudo 71 quadris (69 pacientes) e excluídos 11 casos que não se enquadraram no protocolo de pesquisa clínica.
Foram incluídos pacientes que apresentaram os critérios de Wisberg et al.(18) para infecção osteoarticular, ou seja: dor e restrição dos movimentos ativos e passivos, exame positivo para infecção na hemocultura, líquido sinovial e exsudato ósseo, além dos sinais radiográficos sugestivos de infecção do quadril.
Os critérios para o diagnóstico e tratamento precoces fo-ram baseados na punção-aspiração do quadril e sua drenagem através de artrotomia, dentro dos 4 primeiros dias do início da infecção(2,10).
Os sinais radiográficos utilizados para o diagnóstico precoce foram edema do tecido adiposo pericapsular e aumento do espaço articular(7). Considerou-se o material articular séptico, conforme os critérios estabelecidos por Nade(8): coloração gram-positiva com mais de 5.000 leucócitos por milímetro cúbico e quantidade superior a 90% de leucócitos polimorfonucleares. Uma vez estabelecido o diagnóstico, insti-tui-se imediatamente a antibioticoterapia à base de oxacilina, que foi modificada, se necessário, de acordo com o antibiograma. O quadril foi drenado através de via de acesso anterior, com irrigação contínua por 10 dias e, nos casos de osteomielite associada, procedeu-se à trepanação óssea da metáfise proximal do fêmur.
Os critérios propostos para o diagnóstico de NAv da cabeça femoral foram estabelecidos analisando-se a idade dos pacientes e o aspecto radiográfico, dividindo-se os achados em 3 grupos: grupo 1 (até 6 meses) - as alterações isquêmicas caracterizam-se pelo retardamento ou não aparecimento do núcleo epifisário da cabeça femoral. Grupo 2 (7 meses a 5 anos) - o núcleo epifisário da cabeça femoral, visível na radiografia, pode desaparecer de maneira definitiva ou temporária. No desaparecimento temporário a revascularização do núcleo processa-se de maneira fragmentada. A artrografia foi sempre utilizada quando houve dúvida da preservação do modelo cartilagíneo da cabeça femoral, sendo excluídos to-dos os casos com sua destruição. Grupo 3 (6 a 16 anos) - os sinais de isquemia caracterizam-se pelo aumento de densidade da epífise femoral, que pode ser envolvida de maneira parcial ou total, seguida ou não de colapso epifisário.
Para avaliação dos principais tipos de deformidades tar-dias da cabeça femoral, as alterações radiográficas foram estudadas utilizando-se uma versão ampliada dos critérios estabelecidos por Hallel & Salvati(3): tipo A - perda de esfericidade da cabeça femoral; tipo B - cabeça pequena deformada com ou sem varismo do colo femoral; tipo C - ausência da cabeça femoral; tipo D - anquilose.
RESULTADOS
Dos 71 quadris incluídos neste estudo, 37 tiveram diagnóstico precoce, com exame físico mostrando dor e limitação dos movimentos ativos e passivos de flexão, extensão e rotação interna, mas somente 26 submeteram-se à drenagem articular nos primeiros 4 dias. Em 11, grave pneumonia impossibilitou a drenagem articular e o tratamento de eleição foi a punção-aspiração. Nos 34 quadris com diagnóstico tardio, o exame físico apresentou maior restrição dos movimentos ativos e passivos e em 46% destes observou-se a posição de flexo-abdução e rotação externa (Fare). Em 32 dos 34 quadris a drenagem articular foi feita entre o 5º e 30º dia do início da infecção articular e 2 receberam tratamento conservador.
O teste estatístico mostra menor número de radiografias anormais nos 26 quadris submetidos à drenagem articular e irrigação contínua nos primeiros 4 dias do que nos 45 quadris com esse tipo de tratamento feito tardiamente, isto é, depois do 4º dia (tabela 1).
Nos 71 quadris com artrite piogênica, 20 (28%) mostraram sinais radiográficos de necrose avascular da cabeça femoral, sendo a menor idade de 28 dias, a maior de 16 anos e a média de 4 anos. O menor seguimento foi de 2 anos, o maior de 15 anos e a média de 5 anos. Dezoito pacientes foram tratados através de drenagem articular e irrigação contínua após o 4º dia do início da infecção, portanto, tardiamente. Os dois outros restantes receberam tratamento precoce. Do total de casos com NAv, dez ocorreram juntamente com osteomielite do terço proximal do fêmur, nove associados a artrite piogênica sinovial primária e um a osteomielite do acetábulo (tabela 2).
Apesar de o número de quadris com necrose avascular não ser estatisticamente significante nos 3 grupos de idade, res-salta-se que, dos 20 quadris estudados, observa-se maior proporção de NAv nos 11 pacientes com faixa etária entre 6 e 16 anos pertencentes ao grupo 3, quando comparados com os 9 quadris resultantes da soma dos grupos 1 e 2 (tabela 4). Esses dois últimos grupos juntos mostram 4 quadris com alterações radiográficas do tipo A, a mais branda das deformidades da cabeça femoral. No grupo 3, essa mesma deformidade é observada em apenas 2 dos 11 quadris, havendo, portanto, tendência nesse grupo para as alterações mais graves da cabeça femoral, exemplificada nos tipos B, C, D (tabela 3). Não foi observada coxa magna nos 20 casos de NAv em nos-sa pesquisa.
DISCUSSÃO
Os movimentos passivos de extensão do quadril fletido, nas infecções piogênicas, impedem a captação de isótopos pela cabeça femoral durante a cintilografia óssea, significando isquemia por aumento da pressão hidrostática intra-articular(14). Assim, deve-se evitar como tratamento inicial das artrites piogênicas do quadril a tração longitudinal em extensão, com ou sem rotação interna, devendo-se dar preferência à aspiração prévia à drenagem articular e deixar o quadril assumir a posição natural de menor pressão intra-articular(11).
A necrose avascular da cabeça femoral na infância e na adolescência, em decorrência da artrite piogênica(1), pode ser causada pela isquemia de seus vasos nutridores, devido ao aumento da prssão hidrostática intra-articular, determinada pelo exsudato purulento(2,5,12,15), ou pela trombose avascular séptica produzida pela osteomielite do extremo proximal do fêmur(5). A maior inelasticidade da cápsula articular do quadril em relação a outras juntas sinovais e a mudança do padrão de suprimento vascular da cabeça femoral durante o crescimento são fatores coadjuvantes importantes na origem da NAv(6,9). Embora a literatura enfatizeque, no primeiro ano de vida, a cabeça femoral sendo constituída principalmente por cartilagem, é mais suscetível às alterações isquêmicas(4,9), em nossa série o inverso ocorreu, predominando, nos 20 casos de NAv, 11 quadris do grupo III, com faixa etária entre 6 e 16 anos (tabela 4). É provável que a condrólise secundária à trombose séptica(9,12,13) e a ação destrutiva do exsudato purulento na cabeça femoral tenham inviabilizado a inclusão de pacientes dos grupos 1 e 2 no atual estudo e sejam, portanto, a causa dessa divergência.
Concluímos que a necrose avascular, na infância e na adolescência, é uma das principais complicações da artrite piogênica do quadril, podendo determinar graves deformidades da cabeça femoral, principalmente na faixa etária entre 6 e 16 anos (grupo 3). É de fundamental importância evitar o aumento prolongado da pressão hidrostática intra-articular, devendo-se estabelecer o diagnóstico e tratamento precoces, até o 4º dia do início da infecção articular, procedendo-se imediatamente à artrotomia e irrigação contínua na artrite piogênica sinovial, complementando-se com trepanação óssea da metáfise proximal femoral nos casos de osteomielite.
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