a
Instituto de Traumatologia e Ortopedia Romeu Krause, Recife, PE, Brasil
b
Centro de Tratamento do Joelho, Recife, PE, Brasil
c
Hospital Otávio de Freitas, Recife, PE, Brasil
As fraturas do platô tibial apresentam risco para a função do joelho, pois são fraturas articulares do terço proximal da tíbia, onde ocorre transmissão de carga. São decorrentes de forças compressivas axiais, combinadas ou não com estresse em varo ou valgo da articulação do joelho. 1 As fraturas do platô tibial respondem por cerca de 1,3% de todas as fraturas e são mais comuns em pacientes do sexo masculino. Esse tipo de lesão acomete principalmente pacientes jovens ou de meia--idade submetidos a trauma de alta energia e idosos expostos a trauma de baixa energia. 2O tratamento dessas fraturas visa à obtenção da redução anatômica da superfície articular e de uma osteossíntese estável para permitir uma mobilização precoce, para prevenir complicaç ões como rigidez articular e artrose pós-traumática. 3
Nessas fraturas o planejamento pré-operatório é fundamental. A história clínica, o mecanismo de trauma, a idade e as comorbidades associadas influenciam na decisão do tratamento. No exame físico devem-se avaliar o envoltório de partes moles, a função neurovascular e outras lesões associadas, para que a intervenção seja adequada. 4
A avaliação radiográfica dessas fraturas envolve quatro incidências: anteroposterior, perfil, oblíqua interna e oblíqua externa (fig. 1). A tomografia computadorizada (TAC) é de grande valor para determinar a localização e a magnitude da depressão articular. 1
O manejo dessas fraturas consiste no uso de sistemas de classificação abrangentes, de fácil reprodutibilidade e com valor prognóstico, o que torna mais compreensível a definição da tática e do acesso cirúrgicos.
Nas fraturas do platô tibial, uma classificação rotineiramente usada na prática clínica é a criada por Schatzker (fig. 2). Outra classificação, recentemente introduzida por Luo et al., 5 é baseada no sistema de três colunas que usa a incidência tomográfica axial (fig. 3). O platô tibial é dividido em três áreas, definidas como colunas lateral, medial e posterior, que são separadas por três linhas, denominadas OA, OC e OD. O ponto O é o centro do joelho (ponto médio entre as duas espinhas tibiais); o ponto A representa a tuberosidade anterior da tíbia; o ponto D é a aresta posteromedial da tíbia proximal; e o ponto C é o ponto mais anterior da cabeça da fíbula. O ponto B é o sulco posterior do platô tibial, que divide a coluna posterior em duas partes, a medial e a lateral (fig. 1). Além da incidência axial, a acurácia da classificação foi obtida com o auxílio da incidência em AP e da reconstrução em 3 D.
De acordo com essa classificação, uma depressão articular independente com uma fratura da cortical da coluna é definida como uma fratura da coluna correspondente. Depressão articular pura (Schatzker III) é definida como uma fratura zero-coluna. A maioria das fraturas por cisalhamento lateral simples ou cisalhamento-depressão (Schatzker I e II) pertence às fraturas de uma coluna (coluna lateral). Entretanto, quando há uma fratura anterolateral e uma depressão articular posterolateral separada com uma fratura da cortical posterior, é definida como duas colunas (colunas lateral e posterior). Depressão articular na coluna posterior com uma fratura da cortical posterior é também definida como fratura uma coluna (coluna posterior), não incluída na classificação de Schatzker.
A outra típica fratura duas colunas é a anteromedial com um fragmento posteromedial isolado (fratura das colunas posterior e medial), que tradicionalmente pertence ao tipo IV de Schatzker (fratura condilar medial). A fratura três colunas é definida por pelo menos um fragmento articular independente em cada coluna. A fratura três colunas mais comum é a tradicional bicondilar (Schatzker tipos V e VI), combinada com um fragmento articular posterolateral isolado.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a importância da TAC no manejo das fraturas do platô tibial e comparar as classificaç ões, a abordagem cirúrgica e o tipo de implante usado.
Material e método
Foram selecionados, de forma não probabilística e consecutiva, 44 pacientes portadores de fraturas de platô tibial atendidos de abril a agosto de 2012, todos oriundos do Serviço de Ortopedia e Traumatologia de um hospital de referência em trauma no estado. Tiveram seus exames radiológicos (TAC e radiografias simples) analisados por 10 ortopedistas membros da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia com experiência em cirurgia do joelho, sob mascaramento e independência entre os especialistas.
Os equipamentos usados para confecção dos exames complementares dos casos foram aparelho VMI Siemens compacto plus 500 e processadora Vision Line LX2 para as radiografias simples e tomógrafo multislice 16 canais GE para as tomografias.
As imagens foram obtidas por câmera com resolução de 5.0 megapixels (Smartphone iPhone 4), copiadas em mídia digital (formato.jpg) e exibidas a cada observador isoladamente por apresentação em PowerPoint Office 2007 em um tablet (iPad 2) com imagens em alta resolução (1.024×768).
Todos os especialistas tiveram acesso às mesmas imagens, sem a identificação dos pacientes, as quais foram avaliadas em duas etapas: tempo 1 e tempo 2, com intervalo de sete dias entre as avaliaç ões. No tempo 1, foram exibidas as imagens radiográficas nas incidências em anteroposterior, perfil, oblíqua interna e oblíqua externa do joelho acometido. Os especialistas responderam questionário quanto à classificação Schatzker e à escolha da via de acesso e do implante a ser usado (tabela 1). Em um segundo momento, tempo 2, foram mostradas, além das radiografias, as tomografias e foi repetido o questionário acrescido da classificação das colunas. No tempo 2, as imagens tiveram sua ordem alterada. Todos os dados foram registrados em fichas/questionários previamente distribuídos.
Antes de cada apresentação foi feita uma breve revisão da classificação de Schatzker e introduzido o conceito da classificação de três colunas (figs. 2 e 3).
Também foi entregue a todos os especialistas uma ilustração legendada com os dois tipos de classificação em questão.
Análise estatística
Os dados coletados foram processados em um banco de dados criado com o uso do software SPSS 19.0 for Windows, no qual foram incluídas as variáveis universais e as analisadas. Após essa etapa os dados foram analisados com o uso do coeficiente .
O coeficiente avalia a concordância entre observadores por meio de análise pareada, que compara a proporção de concordância entre os observadores e leva em conta a percentagem de concordância por causa do acaso. Os seus valores variam de -1 (discordância absoluta) a + 1 (concordância perfeita). 5-7
O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do serviço, de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos). O estudo foi informado para cada paciente e solicitado a ele um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), que era assinado pelo próprio paciente ou parente próximo, caso fosse considerado incapaz de fazê-lo.
Resultados
Durante o período do estudo foram incluídos 44 pacientes, 28 (64,0%) do sexo masculino e 16 (36,0%) do feminino. A média das idades foi de 45,6 ± 16,7 anos, com mínimo de 21 e máximo de 77. No entanto, como existe uma grande variação das idades, observamos uma moda na quinta década de vida.
No primeiro momento da avaliação, a confiabilidade interobservador da classificação de Schatzker foi de 0,36, classificada como baixa. Para avaliação da escolha do acesso cirúrgico, a confiabilidade interobservador foi de 0,55, uma reprodutibilidade moderada. Quando avaliada a opção de implantes a serem usados, a confiabilidade interobservador foi de 0,01, classificada como ruim (tabela 2).
No segundo momento da avaliação, a confiabilidade interobservador com relação à classificação de Schatzker foi de 0,35, classificada como baixa. Para avaliação da via de acesso, a confiabilidade interobservador foi de 0,50, uma reprodutibilidade moderada. Quando avaliada a escolha do implante, a confiabilidade interobservador foi de -0,06, classificada como discordância (tabela 3).
Não existe diferença estatisticamente significante em relação às médias das reprodutibilidades interobservador no primeiro e no segundo momentos da avaliação da classificação de Schatzker (p = 0,658) (fig. 4).
A média das concordâncias de interobservador no primeiro momento na escolha do implante foi de 0,05(ruim) e no segundo momento de -0,03 (discordância). Não existe diferença em média na escolha do implante em relação aos momentos de avaliação p = 0,055 (fig. 5).
A tabela 4 e a figura 6 mostram o grau de concordância intraobservador nos dois momentos da avaliação em relação à classificação de Schatzker, à via de acesso e ao implante usado. Na avaliação da classificação das três colunas a reprodutibilidade interobservador foi de 0,47 (p < 0,0001), classificada como moderada (tabela 5 e fig. 7).
A média das concordâncias de Schatzker é de 0,36 (baixa) e a de três colunas foi de 0,48 (moderada). A média das concordâncias de é maior na classificação das três colunas em relação à classificação de Schatzker no segundo momento (p = 0,003) (fig. 8).
Discussão
O uso da TAC de rotina e o método de classificação ideal para as fraturas de platô tibial ainda permanecem controversos na literatura, o que despertou o interesse de nossa pesquisa.
O atendimento do Sistema Único de Saúde abrange um grande percentual de nossa população. Exames de alta complexidade, como a TAC e a ressonância magnética, não estão disponíveis de forma rotineira em alguns serviç os. O alto custo associado à dificuldade de acesso valoriza a feitura de estudos que envolvam o uso desses exames.
A reprodutibilidade intra e interobservador é critério fundamental para que uma classificação seja amplamente aceita e permita que séries sejam comparadas. Somado a isso, deve orientar tratamento e determinar prognóstico. 1,8
Nos resultados de nossa pesquisa, a classificação de Schatzker apresentou um baixo índice de reprodutibilidade geral interobservador, tanto no primeiro tempo, quando foram analisadas apenas as radiografias, quanto no segundo, quando foram analisadas as radiografias e as tomografias computadorizadas. Na avaliação da reprodutibilidade intraobservador o resultado encontrado foi uma média de concordância moderada.
Charalambous et al., 9 em estudo que envolveu 50 casos de fraturas de platô tibial, observaram que a classificação de Schatzker apresenta uma variação elevada na sua reprodutibilidade intra e interobservador. Concluíram que esses resultados devem ser considerados para que os cirurgiões usem essa classificação para guiar tratamento e determinar prognóstico.
Walton et al., 10 ao comparar a classificação de Schatzker com a do Grupo AO, concluíram que a AO foi mais reprodutível. Observaram ainda que as duas classificaç ões foram originalmente baseadas em estudos radiográficos, fator que poderia interferir nos resultados de nossa pesquisa, já que usamos também imagens de TAC.
Segundo Brunner et al., 11 a classificação de Schatzker apresentou uma boa reprodutibilidade intra e interobservador quando feita com o auxílio da TAC.
Raffii et al. 12demonstraram que a TAC apresenta superioridade em relação à radiografia convencional no manejo das fraturas de platô tibial e é um método confiável para avaliação e classificação dessas fraturas.
Os trabalhos encontrados na literatura acerca da concordância na reprodutibilidade da classificação de Schatzker ainda apresentam resultados bastante divergentes, mas, como observado em nossa pesquisa, a maioria caracteriza essa classificação como de reprodutibilidade fraca a moderada.9,13-15
Em alguns trabalhos a TAC não alterou a reprodutibilidade da classificação de Schatzker em relação às radiografias convencionais, 14 como demonstraram os nossos resultados. Em outros, esse exame torna-se importante para essa avaliação. 11,12
Martijn et al. 13 avaliaram o impacto da TAC comparada com as radiografias planas, sobre concordância inter e intraobservador no planejamento operatório e na classificação de Schatzker para fraturas de platô tibial. Concluíram que o uso da TAC em adição às radiografias planas não melhorou a reprodutibilidade intra e interobservador da classificação de Schatzker e que sua aplicação rotineira é questionável.
Em contraste com Wicky et al. 16 e Markhardt et al., 17 cujos trabalhos afirmaram que a TAC demonstrou de forma mais acurada as fraturas do platô tibial e permitiu um planejamento pré-operatório mais preciso, no presente trabalho não houve alteração estatisticamente significante com relação ao planejamento operatório após a visualização da tomografia.
Luo et al. 5propuseram o uso da classificação em três colunas para fraturas do platô tibial, que engloba padrões de lesão difíceis de serem classificados com os métodos atualmente usados. Fraturas com fragmento posterior não são previstas na classificação de Schatzker, o que pode dificultar seu diagnóstico e planejamento operatório. Quando analisamos nosso estudo, verificamos que existe uma concordância interobservador moderada na classificação das três colunas e essa classificação pode ser uma opção útil no manejo das fraturas do platô tibial.
Por causa da indisponibilidade em alguns serviç os, do alto custo desse exame e da elevada exposição à radiação, há necessidade de novos estudos para esclarecer o real valor da TAC na classificação e no manejo das fraturas de platô tibial.
Estudos com uma amostra maior e uma abordagem mais ampla precisam ser desenvolvidos para que possamos julgar de maneira mais significativa o uso rotineiro da TAC e os atuais sistemas de classificação para o manejo das fraturas do platô tibial.
Conclusão
O uso da TAC não promoveu um aumento na concordância entre os avaliadores com relação à classificação de Schatzker e também não contribuiu para a mudança no planejamento pré-operatório em comparação às radiografias.
A classificação das três colunas apresentou uma concordância interobservador moderada e pode ser uma opção útil na abordagem das fraturas do platô tibial.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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