a
Departamento de Morfologia, Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil
b
Escola de Medicina, Universidade Tiradentes (Unit), Aracaju, SE, Brasil
c
Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil
O estudo da morfologia do acrômio ganhou importância após trabalho de Neer, que, baseado na análise de cadáveres humanos e em observaç ões clínicas, relatou a síndrome do impacto (SI), associação entre morfologia acromial e uma entidade clínica caracterizada por choques mecânicos repetidos do manguito rotador no compartimento subacromial. 1
Posteriormente, outros autores confirmaram a associação entre a forma acromial e as lesões do manguito rotador (LMR). 2-4
Há uma grande variedade de formas de acrômio na população. Bigliani et al. 5 propuseram um sistema de classificação para o acrômio após estudo com 140 ombros de cadáveres humanos. Eles identificaram três tipos de acrômio: reto (tipo I), curvo (tipo II) e ganchoso (tipo III). Quanto mais curvo for o acrômio, maior é a probabilidade de diminuição do espaço subacromial, com consequente desenvolvimento da SI e das LMR. 5 O sistema de classificação proposto por Bigliani et al. 5 tem sido bastante usado para analisar a prevalência de cada tipo de acrômio na população e sua relação com a idade. 6-8
Apesar de bastante usada, a classificação do acrômio em reto, curvo e ganchoso é um conceito subjetivo, especialmente para distinguir os acrômios tipo II e III, e passível de amplas variabilidades interobservadores. 9,10
Por isso, alguns pesquisadores propuseram o uso de ângulos para compreender a variação da curvatura acromial. 4,11 Entretanto, a classificação tradicional de Bigliani et al. 5 ainda tem sido bastante usada por ser facilmente lembrada e graficamente reproduzível, apesar de sua subjetividade.
Diante de tal situação, criamos neste estudo três ângulos para relacioná-los com os tipos de acrômio e que também fornecem uma ideia objetiva do espaço subacromial. Medimos a distância entre o tubérculo supraglenoidal e o extremo anteroinferior do acrômio (DA), a fim de compreender o quanto a curvatura acromial é capaz de interferir nesse espaço e, assim, provocar pinç amentos nas estruturas aí compreendidas.
Materiais e métodos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe, protocolo n ? CAAE 0041.0.107.000-08. Não se aplicou o termo de consentimento livre e esclarecido por se tratar de estudo com cadáveres. As escápulas foram obtidas de acordo com a Lei 8.501, de 30 de novembro de 1992, que dispõe sobre o uso de cadáver não reclamado para fins de estudos ou pesquisas científicas.
Foram estudadas 90 escápulas de esqueletos secos de humanos adultos, catalogados e identificados em relação ao sexo e à idade, pertencentes aos Laboratórios de Anatomia Humana das Universidades Tiradentes e Federal de Sergipe. Das 90 escápulas estudadas, 54 foram do sexo masculino e 36 do feminino. A média de idade foi de 51,9 anos, variação de 14 a 81.
As escápulas foram agrupadas em relação ao sexo e à idade (= 49 anos e = 50 anos).
As escápulas foram digitalizadas com o scanner HP modelo Deskjet F4180 ® . As imagens foram analisadas com o programa Image J 1.41 (Wayne Rasband, Research Services Branch, National Institute of Mental Health, Bethesda, Maryland, USA), disponível para download no site http://rsbweb.nih.gov, que permite uma medição precisa de distâncias em figuras, a partir de um parâmetro para calibragem. Foi usada uma régua milimetrada como parâmetro para calibração.
A curvatura do acrômio foi mensurada por meio de três ângulos: alfa, beta e teta (fig. 1). Os ângulos foram definidos entre cinco retas: A - entre o extremo anteroinferior do acrômio e o ponto médio do tubérculo supraglenoidal; D - entre o extremo anteroinferior e o ângulo do acrômio; F - entre o ângulo do acrômio e o ponto médio do tubérculo supraglenoidal; G - entre o extremo anteroinferior do acrômio e o processo coracoide; e H - que liga o processo coracoide ao ponto médio do tubérculo supraglenoidal. O ângulo está compreendido entre as retas G e H, o entre as F e D e o entre as A e D. Tais ângulos fornecem uma noção detalhada do espaço subacromial. As variaç ões das medidas deles fornecem uma ideia do comportamento da angulação do acrômio e, consequentemente, do estreitamento ou alargamento do espaço subacromial. Para tanto, medimos também a distância DA (fig. 2), que avalia a distância entre as estruturas ósseas (acrômio e tubérculo supraglenoidal).
Os acrômios também foram classificados de acordo com o modelo proposto por Bigliani et al. 5 (fig. 3).
Os dados obtidos foram submetidos a análise estatística por meio do teste de Tukey, após o teste F ter se mostrado significativo para a análise de variância, com nível de significância de 5%. A distribuição dos tipos de acrômio em relação ao sexo e à idade foi analisada de maneira descritiva.
Resultados
Foram estudadas 90 escápulas secas de cadáveres humanos, ou 90 acrômios. Desse total, 39 (43,3%) foram do tipo I, 43 (47,7%) do tipo II e oito (9%) do tipo III. A média de idade para cada tipo de acrômio I-III foi de 45,6 anos, 55,2 e 51,1, respectivamente.
Em relação ao sexo, houve variação da porcentagem relativa dos diferentes tipos de acrômio (tabela 1).
A tabela 2 mostra a distribuição de cada tipo de acrômio em relação à idade (= 49 e = 50 anos).
Para analisar a curvatura do acrômio, usamos os ângulos , e por nós propostos. Observamos que os ângulos e apresentaram um padrão decrescente de suas médias quando comparados com os tipos I, II e III de acrômios, respectivamente. Já quando analisamos o ângulo e sua relação com os tipos de acrômio, não observamos um comportamento uniforme de suas médias.
Na análise do comportamento da distância DA, percebemos que o aumento da curvatura do acrômio (tipo I-III) reduziu o espaço compreendido entre o extremo anteroinferior do acrômio e o tubérculo supraglenoidal.
Os ângulos , e e a distância DA foram relacionados com os tipos de acrômio. A análise descritiva está apresentada na tabela 3.
A avaliação das médias de cada um dos ângulos e da distância DA em relação a cada um dos três tipos de acrômio (tabela 4) mostrou que há diferenças estatisticamente significativas nas médias dos ângulos (p = 0,008) e (p = 0,028) e da distância DA (p = 0,037). Já para o ângulo , essa diferença não se mostrou com significância estatística (p = 0,810).
De acordo com o teste de Tukey, há diferença nas médias do ângulo e entre os tipos I e III de acrômio, assim como entre as médias das distâncias DA nos tipos III e nos demais tipos de acrômio (I e II).
Discussão
A síndrome do impacto subacromial está diretamente relacionada com o grau de inclinação do acrômio. Assim sendo, variaç ões na sua curvatura alteram a dimensão do espaço abaixo do arco coracoacromial e podem provocar lesões das estruturas anatômicas contidas nessa região, especialmente os tendões do manguito rotador. 3
Nesse sentido, Bigliani et al. 5apresentaram um esquema para classificação do acrômio de acordo com a curvatura de sua superfície inferior. O tipo ganchoso guarda uma íntima relação com a SI e as LMR. 5 Estudos posteriores confirmaram essa correlação. 4,8,12-16
Outros autores reconheceram a importância dessa classificação e usaram-na para estabelecer a frequência de cada tipo de acrômio em diversas populaç ões. Na descrição original, Bigliani et al. 5encontraram as seguintes proporç ões para cada tipo de acrômio: reto, 17%; curvo, 43%; e ganchoso, 39%.
Dentre os outros autores que usaram essa classificação, as proporç ões de cada tipo de acrômio nos diversos estudos variaram amplamente: 5,4% a 67,7% para o tipo I; 24,2% a 83% para o tipo II; e 0% a 42,4% para o tipo III. Tais dados estão no trabalho de revisão da literatura de Natsis et al. 10 No nosso estudo, a frequência de cada tipo de acrômio com a classificação de Bigliani et al. 5 foi de 43,3% tipo I; 47,7% tipo II; e 9% tipo III. Essa grande variabilidade entre os diversos autores pode refletir a natureza subjetiva do método de classificação, o tipo de amostra (escápulas secas, escápulas de cadáveres ou de indivíduos vivos), a população em estudo e o método usado para análise do acrômio (inspeção direta, radiografia ou ressonância magnética).10
Quando analisamos a frequência dos tipos de acrômio em relação à idade, percebemos que os acrômios tipo II e III somados são mais frequentes nos indivíduos com 50 anos ou mais quando comparados com aqueles com 49 anos ou menos, 62% e 50%, respectivamente. Indivíduos = 49 anos apresentam 50% de acrômios tipo I e = 50 anos, apenas 38%. Vähäkari et al. 7 estudaram radiografias de indivíduos assintomáticos (21 a 71 anos) e não perceberam diferenças estatisticamente significativas nas proporç ões dos tipos de acrômio entre as faixas etárias.
Ao analisar a frequência dos tipos de acrômio em relação ao sexo, percebemos que a proporção de tipo III é mais alta no feminino (16,8% × 3,8%), enquanto Paraskevas et al. 17 encontraram uma maior porcentagem de tipo III em homens (56,2% × 43,7%) e do tipo I em mulheres (56,5% × 43,4%), assim como no nosso trabalho (55,5% × 35,1%).
O sistema de classificação de Bigliani et al. 5 é bastante útil e amplamente usado, porém a classificação puramente visual (a interpretação é guiada apenas pelo significado das palavras plano, curvo e ganchoso) apresenta grande variabilidade interobservador.
Dessa forma, vários autores, de forma independente, têm formulado diferentes modificaç ões do esquema original e proposto uma análise mais acurada da curvatura acromial. 4,11,13
Epstein et al. 13 propuseram, ainda baseados numa classificação visual, que o acrômio seja classificado como tipo II se a curvatura ocorrer no terço médio e como tipo III se ocorrer no terço anterior. De uma maneira mais objetiva do que esses autores, Toivonen et al. 4fizeram uma revisão retrospectiva de radiografias para determinar um método objetivo de classificação do formato acromial. O "ângulo objetivo" (denominado ângulo acromial) foi comparado com os tipos acromiais da classificação de Bigliani et al. 5 e eles concluíram que o tipo I de acrômio tinha ângulo acromial de 0 ? a 12 ? ; o tipo II, 13 ? a 27 ? ; e o tipo III, maior do que 27 ? .
Outros parâmetros têm sido propostos por outros autores para analisar a influência da morfologia do acrômio como fator etiológico das LMR. Dentre eles cita-se a influência da espessura do terço anterior do acrômio como fator etiológico das patologias subacromiais. 18
Outro parâmetro morfométrico é o índice acromial (IA) (obtido pela razão entre as distâncias cavidade glenoidal e borda lateral do acrômio e cavidade glenoidal e borda lateral do úmero). 19-21 Miyazaki et al., 21em estudo na população brasileira, concluíram que as LMR podem estar associadas a um IA maior, ou seja, a uma maior projeção lateral do acrômio. Em estudo posterior, Miyazaki et al. 22compararam o IA em duas populaç ões diferentes (brasileira e japonesa) e concluíram que esse índice é fator preditivo para LMR na população brasileira, mas não na japonesa.
Edelson e Taitz 11propuseram um ângulo de inclinação para o acrômio e afirmaram que se associa com alteraç ões degenerativas e que quanto mais horizontal for o acrômio, maior a degeneração.
Diferentemente desse estudo, o presente trabalho não analisou a associação da curvatura acromial com alteraç ões degenerativas. Para nós, o principal parâmetro é a comparação da inclinação acromial com as alteraç ões no tamanho do espaço subacromial.
Os próprios Edelson e Taitz 11analisaram também a altura do arco coracoacromial e perceberam que está associada também com alteraç ões degenerativas no acrômio. No trabalho desses autores não houve degeneração em arcos com mais de 15 mm acima do tubérculo supraglenoidal, enquanto que 75% da amostra com alteraç ões degenerativas tinham um arco com altura menor do que 12 mm.
Assim como no estudo de Edelson e Taitz, 11 propusemos analisar a altura do arco coracoacromial, porém com os ângulos por nós criados, a fim de compreender o quanto a variação na curvatura acromial é capaz de alterar o espaço compreendido entre o extremo anteroinferior do acrômio e o tubérculo supraglenoidal. A avaliação das médias da distância DA entre os três tipos diferentes de acrômio mostrou-se com significância estatística (p = 0,037). Em relação a cada um dos três tipos de acrômio, mostrou que há diferenças nas médias do ângulo (p = 0,008) e (p = 0,028). Ou seja, dos ângulos propostos no nosso trabalho, o e o guardam relação estrita com o comprimento do espaço subacromial.
Um fator importante é que medidas semelhantes às amostras de osso seco podem ser obtidas por meio de radiografias (perfil de escápula - outlet view). 11,23,24 Similarmente, os ângulos e a altura do arco coracoacromial podem ser calculados.
Conclusão
Os ângulos beta e teta propostos no nosso trabalho podem ser usados para análise morfométrica do acrômio, em especial de sua curvatura, contribuir para os estudos das doenças do ombro e auxiliar na programação cirúrgica e na análise da inclinação acromial por meio de radiografia ou ressonância magnética.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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