Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), São Paulo, SP, Brasil
Existem diversas formas de apresentação dos defeitos de fechamento do tubo neural, como mielomeningocele, mielocele, meningocele e lipomeningocele. Essas afecç ões têm em comum o defeito na fusão dos elementos posteriores da coluna vertebral, associado à displasia medular.1
A incidência mundial de mielomeningocele é de 1:1000 nascidos vivos, em média.1
A displasia medular, ou mielodisplasia, pode ocorrer em diversos graus e comprometer vários órgãos e sistemas, como musculoesquelético, geniturinário, digestivo e neurológico, e cursar com hidrocefalia em 90% dos casos de mielomeningocele.1,2
A inervação dos membros inferiores é comprometida e gera paralisia motora e sensitiva, desequilíbrio muscular e deformidades. O pé, nessa afecção, é sede frequente de deformidades. 3-6
Em estudo feito na Clínica de Mielomeningocele de nosso hospital, a deformidade mais prevalente foi o equinovaro, que totalizou 31% dos 480 pés avaliados aleatoriamente. 1
O pé equinovaro mielodisplásico é uma das alteraç ões associadas mais frequentes, de difícil tratamento e com altas taxas de complicaç ões. 3-5
O tratamento conservador com gessos seriados pelo método de Ponseti em pés mielodisplásicos tem aumentado sua popularidade entre os ortopedistas pediátricos, porém ainda não existe evidência científica, até o momento, em relação à manutenção em longo prazo da correção obtida e, portanto, é o tratamento cirúrgico ainda usado. 1,7-9 Na literatura há relatos desde procedimentos que envolvem liberaç ões de partes moles com alongamentos tendíneos até cirurgias ósseas mais agressivas, como a talectomia. 3,10-13
O objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados do tratamento cirúrgico do pé equinovaro mielodisplásico na nossa instituição de outubro de 1984 a outubro de 2004 e relacionar as deformidades, a técnica cirúrgica e os resultados obtidos.
Material e método
Foi feito um estudo retrospectivo e foram analisados os prontuários dos pacientes portadores de pés tortos mielodisplásicos. A seguir, foram convocados para avaliação clínica os pacientes submetidos em nosso serviço ao tratamento cirúrgico de pés, de outubro de 1984 a outubro de 2004, de acordo com nosso banco de dados.
Não foi feita classificação no que diz respeito à gravidade das deformidades.
Os critérios de inclusão foram: 1) pacientes portadores de mielodisplasia com pés equinovaros desde o nascimento e sem tratamento cirúrgico prévio; 2) seguimento pós--operatório mínimo de dois anos.
Foram excluídos os pacientes com os quais não conseguimos contato, com dados insuficientes ou que não compareceram à avaliação clínica.
A técnica cirúrgica usada foi a liberação posteromediolateral (LPML) associada ou não a talectomia e em alguns pés também foi feito o encurtamento da coluna lateral. As incisões usadas foram a dupla via (uma posteromedial e outra lateral) e foi usada a via de Cincinatti nos pés que tinham equino = 30 ? (24,6%). Foram efetuadas tenotomias com ressecção de cerca de 2 cm dos tendões calcâneo, flexor longo hálux, flexor comum dedos, tibiais posterior e anterior e abdutor do hálux. Fizeram-se então as capsulotomias posteromediolaterais da tibiotársica e do subtalar, incluindo os ligamentos interósseo, talonavicular, calcaneocuboídeo, naviculocuneiforme e cuneometatársico. Quando a redução da deformidade do retropé, após esses procedimentos, não foi possível ou quando o tálus estava muito deformado, optou--se pela talectomia. Nos casos em que a deformidade em adução persistiu após os procedimentos, foi feito ainda o encurtamento da coluna lateral (36 pés). O local foi ao nível do cuboide em 33 casos e em três ao nível do calcaneocuboídeo. Foi feita a fixação com fios Kirschner após a correção da deformidade, com a colocação de um fio retrógrado no retropé (calcâneo-tálus-tíbia), um fio na coluna medial, para manter abertas as articulaç ões mediais, e outro na coluna lateral, para fechar as articulaç ões dessa coluna. Os fios foram rosqueados, pois ao fazer a liberação e as capsulotomias e reduzir a deformidade há necessidade de manter as articulaç ões da região medial abertas.
No seguimento pós-operatório, os pacientes foram imobilizados por 12 semanas. Os fios foram retirados, ambulatorialmente, em seis semanas. Após esse período, foram prescritas órteses suropodálicas em polipropileno para uso diurno e noturno, por tempo indeterminado.
A análise dos casos foi feita por critério clinicorradiográfico. Segundo os critérios clínicos, dividimos os resultados em satisfatório ou insatisfatório, como vemos a seguir:
Resultado satisfatório - pés que apresentam os critérios abaixo relacionados:
1. Pés plantígrados;
2. Compatíveis com uso de órtese em posição neutra;
3. Sem lesões de pele ou úlceras de pressão.
Resultado insatisfatório - no mínimo um dos seguintes critérios:
1. Pés não plantígrados;
2. Não compatíveis com uso de órtese em posição neutra;
3. Com lesões cutâneas (úlceras) por pressão;
4. Que necessitaram de procedimento cirúrgico posterior.
Os pacientes foram agrupados segundo ordem numérica, iniciais do nome, lado do corpo acometido, idade na época da cirurgia, técnica cirúrgica usada, resultado obtido e tempo de seguimento pós-operatório (tabela 1).
Avaliamos as complicaç ões imediatas (ocorridas no pós-operatório imediato ou até duas semanas após o procedimento cirúrgico) e tardias (após duas semanas da cirurgia), quanto à frequência e aos tipos.
Com relação à análise radiográfica, obtivemos documentação de 45 pés e desses avaliamos o ângulo talocalcaneano na incidência em anteroposterior (AP) ou o ângulo de Kite no pré-operatório. Também avaliamos o mesmo ângulo no pós-operatório dos pés que não foram submetidos a talectomia, pela impossibilidade de mensuração nessa última situação. Esse ângulo mede a abertura entre o tálus e o calcâneo e tem como valor de normalidade entre 20 ? e 40 ? . É bastante usado na literatura para avaliação do talipes equinovaro, que frequentemente se apresenta diminuído (< 20 ? ) nessa deformidade. 5 Analisamos ainda a posição do calcâneo nos pés submetidos a talectomia e consideramos resultado radiográfico adequado quando o calcâneo ficou posicionado abaixo da tíbia, em posição neutra e levemente posteriorizado em relação a ela, além de não identificar qualquer fragmento residual do tálus entre o calcâneo e a tíbia.
Nossa hipótese inicial é que se as deformidades não foram completamente corrigidas com o procedimento cirúrgico, isto é, se houve deformidade residual após a cirurgia, a chance de obter resultado insatisfatório é maior.
Para estudar se a deformidade residual estava relacionada com os resultados, usamos o teste exato de Fisher. Consideramos como discordância o resultado satisfatório com a presença de deformidade residual ou o resultado insatisfatório sem deformidade residual.
As análises radiográficas e seus valores estatísticos foram feitos com o teste de McNemar.
Em todos os casos, o nível de rejeição para a hipótese de nulidade foi fixado sempre em um valor = 0,05 (5%).
Quando a estatística calculada apresentou significância, usamos um asterisco (*) para caracterizá-la. Caso contrário, isto é, não significante, usamos a sigla NS.
Resultados
Analisamos 90 prontuários e tentamos contato via telefone a fim de convocar para avaliação clínica e radiográfica final. Dos 90 pacientes, conseguimos dados e comparecimento de 43.
Incluímos no estudo 69 pés (43 pacientes). Logo, encontramos deformidade em ambos os pés em 26 pacientes (60,4%). Em relação ao gênero, houve discreta predominância do feminino, com 22 pacientes (51,1%).
A média de idade na época da cirurgia foi de quatro anos e dois meses. A idade mínima foi de um ano e a máxima, de 13. O tempo de seguimento mínimo pós-operatório foi de dois anos e o máximo de 19 anos e três meses. A média foi de sete anos e dois meses.
Dos 69 pés avaliados, encontramos resultados satisfatórios em 51 (73,9%) e insatisfatórios em 18 (26,1%), segundo os critérios clínicos mencionados no método (p < 0,0001).
Em 31 pés (44,9%) foi feita liberação posteromediolateral associada a talectomia e em 38 (55,1%) foi feita a liberação posteromediolateral isolada.
Complicaç ões imediatas (I) e tardias (T) foram observadas em 34 pés (49,2%). Foi mais frequente a deiscência de sutura (16 pés) e tardiamente a hipercorreção, que exibiu a deformidade em valgo (nove pés) (tabela 2).
Recidiva parcial ou total ocorreu em 12 pés (17,4% dos casos). Reoperação foi realizada em 12 pés (17,4%).
Ao analisar os pés que tiveram deformidade residual, isto é, que apresentavam deformidade no pós-operatório imediato (nove), identificamos resultados insatisfatórios em oito (88,9%). Quando analisamos os pés sem deformidade residual (60), identificamos resultados satisfatórios em 50 (83,3%) e apenas 10 insatisfatórios (16,7%) (tabela 3).
Constatamos recidiva da deformidade em 12 pés. Oito (66,6%) tinham deformidade residual no pós-operatório imediato e quatro (33,3%) não a apresentavam.
Com relação à avaliação radiográfica, obtivemos documentação completa de 45 pés e desses identificamos no pré-operatório ângulo de Kite AP fechado (< 20 ? ) em 41 (91,1%). Nos pés submetidos à LPML que tiveram resultados satisfatórios (22), o ângulo de Kite aumentou em 21 casos (95,4%), enquanto que nos pés com resultados insatisfatórios submetidos à LPML (seis), o ângulo de Kite aumentou em apenas um (16,6%) (tabela 4). Nos pés submetidos à LPML + talectomia que obtiveram resultados satisfatórios (15), 14 (93,3%) tiveram o calcâneo com adequado posicionamento e apenas um não. Enquanto que nos pés submetidos à LPML + talectomia e com resultados insatisfatórios (dois), um apresentou posicionamento adequado do calcâneo e um, posicionamento inadequado (tabela 5).
Discussão
A deformidade em equinovaro dos pés na mielodisplasia é de difícil manejo, com altas taxas de complicaç ões e recidivas, por causa das próprias características da patologia, que apresenta paralisia, desequilíbrio muscular, insensibilidade e rigidez. 3-5,8
O tratamento preferencial dessa deformidade é historicamente cirúrgico. Assim, a técnica usada é importante, pois pode influenciar o resultado final. 7
Apesar de o tratamento conservador ser consagrado na literatura para os pés tortos idiopáticos, isso ainda não é completamente reprodutível e ainda sem estudos em longo prazo para os pés mielodisplásicos.
Atualmente, mais estudos e ensaios clínicos surgem com o uso de tratamento gessado, especialmente com os princípios do método de Ponseti para correção dessas deformidades, porém com taxas ainda elevadas de recidiva nos pés não idiopáticos. 14 E ao analisarmos a nossa casuística, principalmente no que se refere à idade na ocasião do tratamento, a opção pelo tratamento cirúrgico foi a mais viável.
A idade dos pacientes na ocasião da cirurgia foi um fator decisivo, já que encontramos como média quatro anos e dois meses. É uma idade já avanç ada para o tratamento dessa patologia, já que os pés apresentam maior rigidez, alteração no formato dos ossos e incongruência articular (figs. 1 e 2).
As incisões usadas no tratamento cirúrgico do pé equinovaro variam amplamente. Tur c o descreveu uma incisão reta da base do primeiro metatarso até o tendão de Aquiles, sem dissecção subcutânea. 15 Crawford et al. descreveram a incisão idealizada por Giannestras e conhecida como via de Cincinnati em homenagem ao local onde trabalharam. 16 Nesse estudo foi feita a dupla via (uma posteromedial e a outra lateral) na grande maioria dos pacientes e foi usada a via de Cincinnati nos pés que apresentavam componente equino menor do que 30 ? ; dessa forma, não houve dificuldade no fechamento da pele.
Alguns autores salientam a importância da técnica cirúrgica adequada, com o uso de ressecção tendinosa em detrimento do simples alongamento, e essa também foi nossa preferência. 1,4,12 Dessa forma reequilibramos as forças atuantes no pé e evitamos a recidiva.
A liberação posteromediolateral é feita no tratamento do pé equinovaro e são importantes as capsulotomias amplas, além da liberação tendinosa com ressecção, como já mencionado.2,3
Outro ponto citado na literatura é a correção da rotação do tálus. 12Em nosso estudo houve incremento no ângulo de Kite em todos os pés documentados radiograficamente que evoluíram satisfatoriamente e que não sofreram talectomia, o que sugere a importância desse detalhe técnico.
A talectomia é um procedimento feito há muito tempo na prática ortopédica, com relatos desde 1608, com Fabricus. 10 Diversos autores relatam bons resultados com a técnica no tratamento cirúrgico do pé equinovaro mielodisplásico.6,7,10,17,18
Alguns autores salientam a importância do posicionamento adequado do calcâneo nos casos talectomizados. Também acreditamos que o calcâneo mal posicionado pode levar a resultado insatisfatório, apesar de não termos comprovado estatisticamente isso em nosso estudo, provavelmente pela pequena amostragem. 13,19
Não foi usada a talectomia como único procedimento para correção das deformidades, pois corrige a deformidade do retropé, mas não atua sobre as alteraç ões do médiopé e antepé. Logo, não proporciona correção total das deformidades e aumenta a possibilidade de recidiva.
Iniciou-se a correção cirúrgica das deformidades pelo retropé por meio das liberaç ões tendinosas e capsulares (LPML). Quando essas não foram suficientes para a correção completa da deformidade do retropé, foi feita a talectomia. Com relação à deformidade em adução do antepé, foi corrigida por meio da liberação capsular e ligamentar. Quando esses procedimentos não foram suficientes para a correção total, foi usado o encurtamento da coluna lateral. Portanto, a avaliação intraoperatória e o conhecimento da anatomia patológica das deformidades são de extrema importância, pois os procedimentos cirúrgicos são feitos à medida que são necessários. 20
Foram efetuadas 31 liberaç ões posteromediolaterais associadas à talectomia e 38 sem talectomia, com associação em 36 desses pés (52,1%) de encurtamento da coluna lateral. Encontramos taxa de resultados satisfatórios semelhante à da literatura com esses procedimentos.
As figuras 3 e 4 mostram casos ilustrativos das correç ões obtidas após os procedimentos cirúrgicos.
Complicaç ões no tratamento dessa deformidade ocorrem com frequência, como já salientado por outros autores. 1,3,5,8 Durante o seguimento pós-operatório ocorreram complicaç ões em 49,2% dos casos, como pode ser visualizado no Quadro 2.
A deformidade em valgo foi uma das principais complicaç ões em longo prazo e atribuímos isso às amplas liberaç ões feitas, inclusive do ligamento interósseo subtalar. É controverso se a liberação desse ligamento deve ser feita, mesmo que parcialmente. 21,22
Não foi nosso objetivo avaliar nível funcional, deformidades em outros seguimentos do corpo e prognóstico de marcha, apesar de haver na literatura estudo que correlaciona deformidade em flexão do joelho e correção cirúrgica de pés equinovaros em pacientes com mielodisplasia e artrogripose. 7
Na tabela 3 verifica-se, pelo teste exato de Fisher, o valor da estatística calculada p = 0,0004* e que deformidades residuais presentes aparecem poucas vezes nos resultados satisfatórios. Logo, as deformidades residuais estão relacionadas com maior taxa de resultados insatisfatórios. Essa constatação é de extrema importância, pois no fim do procedimento cirúrgico, se ainda restam deformidades a serem corrigidas, não devem ser negligenciadas, sob risco de maus resultados.
Nosso estudo apresenta várias limitaç ões, iniciando pelo desenho ser retrospectivo e série de casos.
Não foi possível usar classificação de gravidade dos pés tratados por dados insuficientes em prontuário, porém pela alta taxa de talectomias feitas pode ser inferida a dificuldade encontrada na correção desses pés.
Outra limitação foi a não correlação com o nível funcional desses pacientes, já que pacientes que apresentam marcha podem estar mais propensos a resultados insatisfatórios, pela maior probabilidade de lesões cutâneas com o peso do corpo sobre pé com deformidade residual, mesmo que essa seja leve.
Não usamos dados como a mobilidade articular e a dor e, portanto, não foi também usado método ou escala já existente na literatura para caracterizar os resultados, pois não conhecemos métodos específicos para essa análise em pés associados a doenças neuromusculares, como a mielomeningocele, com todas as características intrínsecas à patologia, como já mencionado anteriormente. Sabemos que em pés submetidos a liberaç ões extensas e talectomia o arco de movimento diminui bastante e como a maioria dos pacientes com mielomeningocele necessita de órtese suropodálica para marcha, esse critério não foi levado em consideração.
Já salientamos a dificuldade técnica encontrada para a correção das deformidades nos pés desses pacientes com mielodisplasia e o procedimento cirúrgico é extenso. Durante a cirurgia, à medida que são necessários procedimentos como a talectomia e o encurtamento de coluna lateral, devem ser feitos no mesmo tempo cirúrgico, a fim de não deixar deformidades residuais e, assim, diminuir a possibilidade da recidiva.
Conclusão
O tratamento cirúrgico instituído nesses pés mielodisplásicos de pacientes acompanhados em nossa instituição foi efetivo na correção das deformidades, com resultados semelhantes aos encontrados na literatura.
As complicaç ões pós-operatórias são frequentes. A deformidade residual após o procedimento cirúrgico é um fator que contribui para o insucesso no tratamento desses pés e, portanto, devemos evitá-la.
Quando feita liberação posteromediolateral sem talectomia, parece ser importante a abertura do ângulo talocalcaneano.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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