As fraturas da clavícula correspondem a cerca de 5 a 10% de todas as fraturas do esqueleto, sendo na infância a fratura mais comum(6,18,23) .
A descrição mais antiga do tratamento da fratura da clavícula data de 3.000 a.C. e relata um método de redução efetuado por um cirurgião egípcio (8) .
A partir da segunda metade do Século XIX, o tratamento conservador, nos moldes atuais, passou a ser utilizado, consistindo em mobilização precoce e contenção da cintura escapular.
O tratamento atual das fraturas do terço médio inclui métodos conservadores ou cirúrgicos. As formas de tratamento conservador podem ser divididas em dois grupos principais - com ou sem tentativa de redução da fratura - cujos resultados funcionais e o grau de encurtamento obtidos são idênticos (1,9,13) . Para o tratamento cirúrgico, já foram descritas várias técnicas incluindo cerclagem (25) , implantes intramedulares (3,4,14,16,19,20,22,23) e osteossíntese com placa e parafusos (7,12,15) .
Este trabalho apresenta especificamente a técnica de osteossíntese intramedular com pino de Knowles, relatando a experiência com este tratamento cirúrgico em 29 fraturas do terço médio da clavícula.
MATERIAL E MÉTODOS
Durante o período compreendido entre fevereiro de 1978 e setembro de 1990, 28 pacientes foram admitidos em nosso serviço e submetidos à osteossíntese intramedular com pino de Knowles para o tratamento de 29 fraturas do terço médio da clavícula.
A faixa etária dos pacientes, na data do tratamento, variou entre 16 e 59 anos, com média de 29 anos. Vinte e dois eram do sexo masculino (79%) e seis, do feminino (21%). O lado mais acometido foi o direito, com 19 casos (66%), enquanto o lado esquerdo foi afetado em dez oportunidades (34%). Um paciente teve fratura bilateral, perfazendo um total de 29 fraturas em 28 pacientes.
As indicações para o tratamento cirúrgico foram(18) :
1. fraturas com desvio incontrolável, por interposição das partes moles, com protrusão dos fragmentos na pele e risco de exposição óssea (15 casos); 2. politraumatizados (dez casos); 3. fraturas expostas (três casos); e 4. lesão neurovascular associada (um caso).
A avaliação pré-operatória constou de radiografia do ombro em incidência ântero-posterior, através da qual eram verificados a localização da fratura e o desvio dos fragmentos.
As fraturas foram classificadas de acordo com Taylor(24) : 18 oblíquas, seis transversas e cinco cominutivas.
Técnica cirúrgica
A intervenção cirúrgica foi realizada com o paciente sob anestesia geral, em decúbito dorsal na posição semi-sentada (45° em relação ao plano horizontal), com um coxim abaixo da região escapular do lado a ser operado.
Através de um acesso infraclavicular linear, de cerca de 5cm de extensão, obteve-se a exposição do foco da fratura, evitando-se a desperiostização excessiva dos fragmentos ósseos.
O canal medular do fragmento medial foi submetido a fresagem com broca de 3,2mm de diâmetro (fig. 1 A), realizandose em seguida a fresagem do canal medular do fragmento lateral, cuja cortical póstero-lateral era transfixada, fazendo protrusão na pele (fig. 1 B). Neste ponto, através de uma incisão de cerca de 1cm de extensão, a broca era retirada (fig. 1 C).
A fratura era, então, reduzida e um fio de Kirschner de 2,0mm de diâmetro, introduzido a partir do orifício da cortical póstero-lateral, até atingir a cortical anterior do fragmento medial. Este fio, após ser retirado, serviu para mensuração do comprimento do pino de Knowles, de 4,5mm de diâmetro, utilizado para fixação definitiva da fratura (fig. 2). A porção rosqueada do pino ultrapassava o foco de fratura, fixando-se ao fragmento medial, permitindo a compressão interfragmentária.
O fechamento da ferida foi efetuado por planos, após a instalação do dreno de aspiração contínua.
Pós-operatório
A imobilização pós-operatória foi efetuada com velpeau de crepom, mantida por 48 horas, quando era retirada juntamente com o dreno de sucção, sendo substituída por tipóia tipo americana. Antibioticoterapia profilática com cefalotina foi utilizada por um período de 48 horas, a partir da indução anestésica, em todos os pacientes.
Exercícios ativos e passivos com o membro operado eram iniciados imediatamente, desde que suportáveis pelo paciente.
RESULTADOS
No período pós-operatório imediato, todos os pacientes iniciaram, dentro das primeiras 72 horas, a mobilização ativa e passiva do membro operado.
Não houve nenhum caso de infecção.
Os resultados do tratamento foram verificados através de revisão dos prontuários e exames clínico e radiológico dos pacientes (fig. 3, A e B), após um período de seguimento médio de 11 anos, variando entre cinco e 17 anos após a cirurgia.
Os critérios de avaliação dos resultados foram baseados no sistema de Christian (5) (tabela 1), modificado para adaptação do tratamento efetuado. Os resultados foram classificados em ótimos, bons, regulares e ruins.
Pelo sistema utilizado, 26 das 29 fraturas (90%) obtiveram, após o tratamento, resultados satisfatórios (16 ótimos e dez bons). As três fraturas cujo resultado não foi considerado satisfatório foram classificadas como regulares, após o tratamento.
A recuperação dos movimentos ocorreu rapidamente, não havendo, na data da última avaliação, nenhum caso de perda da mobilidade superior a 20% em relação ao lado normal (fig. 4, A e B).
Todas as fraturas consolidaram-se. Os critérios clínicos de consolidação foram ausência de dor e mobilidade no foco de fratura, associada a recuperação da mobilidade do ombro. Radiologicamente, as fraturas foram consideradas consolidadas quando eram observadas as trabéculas ósseas cruzando o foco da fratura (7) . Segundo esses critérios, a consolidação das fraturas ocorreu, em média, após três meses da osteossíntese, indo de 2,5 a 4,5 meses.
Todos os pacientes retornaram às suas atividades profissionais. Apenas três dos 28 pacientes necessitaram de mudança de função, para atividades laborativas mais leves. Não houve migração do pino no período de seguimento pós-operatório. Em apenas um caso foi realizada a retirada do material de síntese, seis meses após o tratamento, devido às queixas quanto à irritação da pele sobre o pino, na face póstero-lateral do ombro. DISCUSSÃO Nenhum método de contenção externa promove uma imobilização completa e a manutenção da redução das fraturas do terço médio da clavícula (9,21) . Isto resulta, com freqüência, em deformidades residuais, porém raramente causando algum déficit funcional (1,13) .
No entanto, essas fraturas podem ser extremamente dolorosas e incapacitantes, especialmente durante as três primeiras semanas de tratamento conservador (21) . No nosso estudo, todos os pacientes apresentavam-se sem dor, mobilizando ativa e passivamente o ombro operado, dentro das primeiras 72 horas após o tratamento cirúrgico. Isto permitiu a obtenção de uma mobilidade pós-operatória praticamente igual à do lado normal, em um curto período de tempo. Dessa forma, o retorno ao trabalho ocorreu em todos os casos, sendo 89% com capacitação para reassumir suas atividades laborativas prévias.
A incidência de pseudartroses pós-traumáticas de clavícula, que na literatura varia entre 0 e 45%, após o tratamento cirúrgico (2,4,10,11,17,19,26) , parece depender basicamente do método de fixação empregado. Observamos que a técnica por nós utilizada, por proporcionar compressão interfragmentária, com o mínimo de desperiostização dos fragmentos ósseos, resultou em consolidação da fratura em todos os casos, em média após três meses.
Acreditamos que as fraturas do terço médio da clavícula sejam de tratamento basicamente conservador, porém, na vigência de indicação de tratamento cirúrgico, a osteossíntese intramedular com o pino de Knowles diminui consideravelmente a morbidade relacionada ao seu tratamento, indo ao encontro dos resultados obtidos por outros autores (4,19,26) .
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