As lesões meniscais traumáticas do joelho constituem aproximadamente dois terços das afecções desta articulação (9,20) . Dadas as dificuldades em obter-se um diagnóstico clínico de certeza nas afecções do joelho (5,9,11,21-23) , exames complementares foram e têm sido desenvolvidos, originando redução de erros diagnósticos, tratamentos inadequados e cirurgias desnecessárias (4,20,34,38,49) .
O valor da tomografia computadorizada em termos diagnósticos das lesões meniscais tem sido motivo de investigações e atenção dos pesquisadores (27,28,38-40,43,44) .
Até alguns anos atrás, a acuidade diagnóstica do estudo tomográfico computadorizado nas lesiões meniscais estava limitada por fatores técnicos, incluindo a configuração física dos aparelhos que possuíam gantry de diâmetro reduzido, dificultando o posicionamento correto dos pacientes para exames do joelho e também pelo grau de resolução inerente às máquinas existentes na época (28,40,44) .
Publicações consideradas clássicas e recentes registram a importância e validade dos exames realizados em tomógrafos computadorizados de terceira geração e de alta resolução, sem administração intra-articular ou endovenosa de contraste, como um indicador seguro dos desarranjos internos do joelho (27,28,39,40,44,48) .
Devemos mencionar que o estudo por ressonância magnética é considerado na atualidade como o mais preciso das modalidades de diagnósticos por imagem para avaliação das patologias do joelho (8,18,29,41) .
Com base nesses fatos, o presente estudo objetivou correlacionar os achados da tomografia computadorizada aos da artroscopia, avaliar também a medida de concordância proporcional (12) em relação às lesões meniscais, independentemente de considerar-se qualquer diagnóstico de certeza, e encontrar fatores explicativos para os achados discordantes entre os dois métodos, através da ressonância magnética.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram selecionados para o estudo todos os pacientes submetidos a tomografia computadorizada e a artroscopia do joelho, em nosso serviço, no período compreendido entre 28 de janeiro de 1992 e 30 de agosto de 1993, totalizando 108 pacientes com diagnóstico clínico presumível de lesões unilaterais do joelho que se enquadraram nos critérios estabelecidos para inclusão neste estudo.
Não foram consideradas para análise afecções associadas, tais como lesões osteocondrais, lesões capsuloligamentares e patologias sinoviais. Não foram incluídos os casos que apresentaram histórias de traumas ou outras intercorrências no joelho acometido no intervalo de tempo entre o exame tomográfico e a execução da artroscopia.
Todas as artroscopias foram executadas por dois cirurgiões experientes com o procedimento. Utilizou-se um artroscópioStryker com 5mm de diâmetro e ângulo de visão de 30 graus. Os acessos ântero-medial e ântero-lateral foram utilizados como rotina. Os procedimentos levaram, em média, 25 ± 11 minutos, com moda igual a 20 minutos. Os achados artroscópicos foram registrados em nota cirúrgica pós-operatória, em protocolo padrão da equipe responsável pelas patologias do joelho e na folha de descrição cirúrgica.
As lesões de menisco foram ordenadas de acordo com a classificação adotada no hospital segundo o seu setor acometido, o qual foi dividido em corno anterior, corpo e corno posterior, em que, com a combinação dos tipos de lesões, conseguir-se-ia a identificação de sete modalidades patológicas. Todas as áreas de descontinuidade na substância do menisco ou em sua borda periférica foram interpretadas como lesões. Os critérios adotados para a identificação de lesão meniscal foram os mesmos para os meniscos medial e lateral. A ressecção cirúrgica das lesões foi realizada nos locais correspondentes aos setores que se apresentavam como patológicos à artroscopia.
Todos os pacientes incluídos na amostra preencheram um questionário padronizado pelo serviço de radiologia descrevendo suas queixas, o tempo de duração dos seus sintomas e o fator desencadeante, precedendo a realização do estudo tomográfico computadorizado.
Os exames tomográficos computadorizados foram realizados em um equipamento Hilight Advantage (General Eletric), utilizando-se para o estudo dos meniscos cortes de 1,5mm de espessura com 1,0mm de deslocamento, sendo o plano de corte paralelo à superfície articular dos côndilos tibiais (número médio de cortes - 12; tempo médio de exame - 10 minutos). Todos os exames foram interpretados por um único radiologista especializado em radiologia do sistema músculo-esquelético e experiente com o método. Foram interpretadas como lesões áreas lineares de baixos coeficientes de atenuação, com ou sem diástase (figuras 1 e 2). lrregularidade da borda interna dos meniscos, "adelgaçamento" e outras alterações da configuração foram interpretados como sinais indiretos de lesão. Na descrição topográfica das lesões, adotaram-se os termos como anterior, corpo e corno posterior para ambos os meniscos.
Para a análise estatística global das variáveis em estudo, foram utilizados os testes de qui-quadrado (X 2 ).
Para comparar-se os métodos diagnósticos, avaliaram-se a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo e a acuidade (11) da tomografia computadorizada (TC) comparada à artroscopia. Define-se sensibilidade como a capacidade com que o exame identifica corretamente a presença da lesão. Especificidade é a capacidade com que o exame determina corretamente a ausência da lesão. A probabilidade da presença da lesão, dado o resultado de um teste, é chamada de valor preditivo do teste, O valor preditivo positivo é a probabilidade de lesão em um paciente com o resultado de um teste positivo. O valor preditivo negativo é a probabilidade de não ter a lesão quando o resultado do teste é negativo. Os elementos desta comparação consideram a eficiência com que a tomografia computadorizada identifica corretamente os pacientes, com ou sem a patologia em estudo, partindo-se do princípio de que a artroscopia seja indicadora de diagnóstico de certeza.
Ainda, para comparar os achados artroscópicos e tomográficos, independentemente de considerar qualquer diagnóstico de certeza, calcularam-se os coeficientes kappa,medida de concordância utilizada para comparar proporções de variáveis categóricas, com o objetivo de avaliar o grau de acordo entre os métodos diagnósticos. O coeficiente kappa (31) relaciona a diferença entre a proporção de concordância observada (Po) e a proporção de concordância esperada (Pe) com o denominador (1-Pe) com a hipótese de que não haja concordância entre os elementos testados [K = (Po-Pe/1-Pe)]. Landis & Kock (23,24) classificaram os valores de kappa para graus de concordância valores maiores que 0,75 representam excelente concordância, valores entre 0,40 e 0,75, resultado bom e menores que 0,40, concordância pobre.
Os pacientes com resultados discordantes foram chamados para submeterem-se a exame de ressonância magnética. Aqueles que compareceram foram examinados em equipamentoMR Max (General Eletric - 0,5 T), utilizando-se seqüências no plano sagital (T1) e coronal (T1 e T2*).
RESULTADOS
A distribuição das variáveis selecionadas que permitem caracterizar a presente série encontra-se na tabela 1. A maioria dos casos selecionados para o estudo constituiu-se de adultos jovens, do sexo masculino, com média de idade de 29,1 anos e desvio-padrão de 11,69. Quanto ao período decorrido entre o início dos sintomas e o procedimento artroscópico, 38,8% dos casos foram operados dentro dos primeiros 12 meses e 17,6%, entre o 12º e o 24º mês. A média de tempo decorrido após o início dos sintomas foi de 39 meses. A tomografia precedeu a artroscopia em média de 105 dias, situando-se a mediana em 82 dias.
Em relação ao lado acometido, 56,6% dos casos ocorreram no lado direito e 43,4% no lado esquerdo do joelho, não sendo estatisticamente significante ao nível de 5%. No grupo de 0 a 9 anos, as causas mais freqüentes foram lesões sem causa aparente e traumas em outras atividades. Para os grupos de 10 a 39 anos, foram mais freqüentes os casos relacionados à prática de esportes (X 2 = 5,2; p = 0,02). A lesão relacionada a prática de esportes predominou em relação às demais causas, concentrando 62,9% do total dos casos, destacando-se o futebol como esporte mais freqüente (50,9%). Quanto ao sexo, a lesão meniscal decorrente de trauma no futebol concentrou 94,5% dos casos do sexo masculino e, entre as mulheres, somente 24,0% foram relacionadas a atividades esportivas (X 2 = 19,1; p < 0,001).
Em relação ao joelho acometido, observou-se que, curiosamente, as lesões se distribuem igualmente entre o lado direito e o esquerdo para quem jogava futebol e incidiram mais sobre o joelho direito para os pacientes que referiram outras causas como responsáveis pela lesão (X 2 = 4,0; p < 0,05).
Os resultados da artroscopia e da tomografia computadorizada podem ser vistos na tabela 2. Observa-se que do ângulo da artroscopia a prevalência global para lesão meniscal situa-se em 80,5% (41,7% para menisco medial (MM), 23,1% para menisco lateral (ML) e 15,7% para lesão dupla) e 88%, de acordo com os achados da tomografia computadorizada.
As tabelas 3 e 4 mostram a distribuição topográfica das lesões em menisco medial e lateral, segundo a região acometida, As lesões totais de menisco medial corresponderam ao tipo de lesão comum para os dois métodos, concentrando 47,4% para a tomografia e 50,0% para a artroscopia. Lesões no corno anterior do menisco medial foram menos freqüentes (6,5% e 6,2%, respectivamente), seja isoladamente, seja em conjunto com outras localizações. Quanto ao menisco lateral, nota-se que as lesões do corpo apareceram em maior freqüência, tanto isoladamente, como associadas a outros setores, sendo 50,0% para a tomografia e 46,1% para a artroscopia.
As tabelas 5, 6 e 7 apresentam os dados utilizados para os cálculos de sensibilidade e especificidade para cada uma das variáveis, cálculos esses que se encontram sintetizados na tabela 8.
Pela tabela 9, verifica-se a distribuição dos diagnósticos, permitindo o cálculo do coeficiente kappa,que indica o grau de concordância entre os dois métodos em estudo. A tabela 10 mostra os coeficientes para cada categoria e para o total.
Houve variação entre os valores dekappa de 63,0% a 86,0%, sendo menor para lesão dupla e maior para menisco lateral, mostrando resultados estatisticamente significantes para todas as categorias. Em relação ao total, o nível de concordância de 71,0% pode ser considerado bom, mas não excelente, de acordo com os padrões de Landis & Koch, que estabeleceram o nível de excelência para valores acima de 75,0%.
Do total de 22 pacientes com resultados discordantes chamados para submeterem-se a estudo por ressonância magnética, compareceram nove que apresentaram os seguintes resultados: em dois casos, a lesão observada ao estudo tomográfico computadorizado correspondia à degeneração mucóide grau II (46) (figuras 3 e 4); em um caso em que a tomografia computadorizada mostrou lesão periférica no corno posterior, a ressonância não evidenciou anormalidade. Em seis casos, a ressonância magnética confirmou as rupturas observadas ao estudo tomográfico computadorizado, sendo todas elas localizadas perifericamente no menisco medial. Em relação à localização, encontraram-se três no corno posterior (figura 5), duas no corpo e corno posterior e uma no corpo.
DISCUSSÃO
A dificuldade em se diagnosticar objetivamente as lesões meniscais agudas ou crônicas ainda permanece um problema na prática clínica (13,15,26,36) . Embora freqüentemente detalhada história clínica e exame físico cuidadoso nos levem a um diagnóstico correto, em alguns casos o diagnóstico permanece incerto.
O procedimento artroscópico tem sido considerado como diagnóstico de certeza (27,28,38,40,43,44) , embora ele exija grande habilidade técnica do artroscopista e de sua interpretação dos achados (6,9,28) . Dessa forma, exames complementares se impõem para o estabelecimento diagnóstico. A mesma conotação cabe ao radiologista quanto à interpretação dos achados, podendo incorrer em discrepâncias conhecidas por "variação do observador", as quais se constituem em problema capital nos exames envolvendo imagens (11) .
Os dados deste estudo, baseado na relação entre os achados tomográficos computadorizados e artroscópicos nas lesões meniscais do joelho, revelaram que a tomografia computadorizada realizada em aparelho de terceira geração e de alta resolução, sem administração intra-articular ou endovenosa de contraste, constituiu-se em bom método diagnóstico para a identificação dos pacientes portadores de lesões meniscais.
A sensibilidade da tomografia computadorizada, de forma global, foi de 98,9% (96,9% para o MM e 92,3% para o ML) e a especificidade, de 61,9% (68,2% para o MM e 94,2% para o ML), resultados compatíveis com os de outros autores, como Manco & col. (28) , Passariello & col. (40) , Romanini & col. (43) , Sanchis-Afonso & col. (44) , que reportam sensibilidades variando de 97,5% a 96,0% para MM e de 95,2% a 71,0% para ML e especificidades com variação de 97,1% a 50,0% para MM e 100,0% a 98,0% para ML.
A artroscopia confirmou 91,5% dos diagnósticos positivos (81,6% para o MM e 90,0% para o ML) e 92,8% dos negativos (93,7% para o MM e 95,6% para o ML), em relação à tomografia computadorizada. Projetando tais resultados na população em estudo, esperamos 98,9% de probabilidade de acerto em diagnósticos positivos e 1,1% de erro em face de um diagnóstico negativo. Tais números aproximamse dos resultados de autores, como De Haven & Collins (10) e Ireland & col. (17) , para a acurácia da artroscopia.
Comparando-se os resultados dados pelos dois métodos diagnósticos, independentemente de considerar qualquer diagnóstico de certeza, o grau de concordância proporcional global obtido através do cálculo do coeficiente kappa (12) pode ser considerado bom, mas observou-se melhor índice de concordância para o menisco lateral, seguido da ausência de lesão e menisco medial. A lesão dupla teve o menor índice de concordância neste estudo (tabelas 9 e 10).
Em vista do elevado valor preditivo positivo e negativo da tomografia computadorizada, presume-se que se tornam pouco relevantes estudos adicionais para pacientes considerados como não portadores de lesões. Para os pacientes com persistência do quadro clínico, com suspeitas de lesão ou caso seja necessária a diferenciação entre lesões incompletas e completas pequenas, pode-se realizar então a ressonância nuclear magnética.
No menisco medial observamos, por correlação com ressonância magnética, que dois casos falsos-positivos, em que a TC mostrou áreas de baixos coeficientes de atenuação sem diástase e sem aparente extensão às faces tibial ou femoral dos meniscos, correspondiam a áreas de degeneração mucóide grau II. Outros seis casos, também considerados falsospositivos pela correlação artroscópica, em que a TC revelou rupturas periféricas (de corno posterior ou corpo), foram confirmados pela ressonância magnética. É sabido que lesões periféricas do corno posterior do menisco medial podem não ser evidenciadas ao exame artroscópico (16,28,31) .
Os resultados falsos-negativos para a tomografia computadorizada foram em sua maioria associados a rupturas periféricas sem diástase ou com lesões horizontais, observações compatíveis com publicações de Manco & col. (27,28) e Sanchis-Afonso & col. (44) .
Consideramos importante, em nível metodológico, a repetição deste estudo com número maior de casos, considerando os resultados através de análise prospectiva dos casos falsos-positivos, para verificação da evolução e reavaliação dos mesmos.
AGRADECIMENTO
Os autores agradecem à Sra. Maria do Carmo Ramalho R. de Almeida, epidemiologista do CNCQ/APS (Centro Nacionalde Controle de Qualidade da APS), pela valorosa e incansável orientação na elaboração deste trabalho.
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